针刺联合太极云手中医特色功能训练对不完全脊髓损伤患者神经功能康复的影响

陈罗西,梁俊豪,张 鑫

(四川省骨科医院,四川 成都 610041)

脊髓损伤多为外力导致脊柱过度伸展、扭转发生骨折或脱位所致,椎体移位或碎骨片突入椎管内,致使脊髓神经损伤,可表现为不同程度的大小便失禁、肺部感染、泌尿系感染,严重威胁患者生命[1-2]。研究表明,我国现有脊髓损伤患者超过200万人,约占全部脊椎病的40%～60%,并且呈现逐年递增的趋势[3]。现代医学主要采用手术减压、营养神经等手段干预,但康复效果有限[4-5]。太极云手作为祖国医学中健身拳术之一,由“练身、练意、练气”三者结合而成,此种训练方法强调身体运动与精神意念的统一,是一种周身运动,既包括肢体活动,也包括运动想象,为神经恢复重塑提供时程[6]。杨慧馨等[7]研究表明,太极拳联合八段锦干预可改善脑卒中患者下肢运动功能。针刺是按照中医理论的指导,将针具刺入特定穴位,并通过捻转、提插等手法对穴位进行刺激,从而达到治疗疾病目的的一种中医治疗方式。既往报道针刺治疗强直性脊柱炎能明显缓解患者临床症状,提升日常活动能力[8-9]。本研究旨在探究太极云手功能训练联合针刺对脊髓损伤患者神经功能的影响,为该病的治疗提供更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《“创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗与康复”专家共识》[10]中脊髓损伤诊断标准;②符合《中医病证诊断疗效标准》[11]中痿证的诊断,主症为筋脉弛缓、软弱无力,次症为肝肾亏虚、脾胃虚弱,舌质红、苔黄,脉细数;③美国脊柱损伤协会神经功能分级(ASIA)[12]为C、D级的截瘫患者,临床表现为肢体麻木、疼痛、拘急痉挛;④伤后3 d～3个月,生命体征平稳,意识清醒,认知正常。

1.2排除标准 ①前庭功能受损者;②由其他疾病如脑卒中、脑肿瘤、脑外伤等疾病引起的平衡功能障碍者;③存在严重的下肢关节疾病、关节损伤、脊髓型颈椎病等疾病从而影响训练者;④能够独立步行10 min以上或慢跑者;⑤正在参加影响本研究结果评价的其他临床研究者;⑥6个月内参加过太极训练者;⑦伴痴呆、失语、精神障碍者。

1.3一般资料 选取四川省骨科医院康复科2017年10月—2020年10月收治的40例不完全脊髓损伤患者,采取随机、单盲的方法将患者分为2组:对照组20例,男13例,女7例;年龄25～66(43.2±5.1)岁;病程1.6～5.1(3.82±0.24)个月。观察组20例,男12例,女8例;年龄23～68(45.1±4.2)岁;病程2～5.5(4.11±0.36)个月。2组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4干预方法

1.4.1对照组 给予内科常规药物及常规康复(物理治疗+常规训练)治疗。①营养神经治疗:鼠神经生长因子(舒泰神(北京)生物制药股份有限公司,国药准字S20060023)18 μg+生理盐水2 mL肌肉注射,每日1次,治疗4周;单唾液四己糖神经节苷脂钠(哈尔滨医大药业有限公司,国药准字H20083784)40 mg+0.9%氯化钠100 mL静脉滴注,每日1次,治疗6周。②肌力康复训练:肌力1级处肌肉采用功能性电刺激、被动运动,肌力2级处采用助力运动、主动运动;每次各项运动持续30 min,每日3次,训练4周。③物理因子治疗:给予神经肌肉电刺激、功能性电刺激、中频电疗、毫米波等干预,每次每项治疗持续15～20 min,每日1次,治疗4周。④体位管理:入院后指导患者良肢位及体位变换,早期进行坐位训练,在保持脊柱稳定前提下,逐渐抬高床头,从30°开始,观察有无不良反应如头晕、眼花、心慌、无力、恶心等,如无不良反应可每天增加15°,直至患者能够在床上坐起,每2 h变换1次体位;协助长期卧床患者进行轴线翻身,每4 h 1次。⑤大小便管理:二便失禁者留置导尿,再逐渐过渡到间歇导尿;指导长期导尿者及家属进行导尿并训练患者定时解大便。

1.4.2观察组 在对照组干预基础上给予太极云手中医特色功能训练联合针刺疗法治疗。

1.4.2.1太极云手中医特色功能训练方法 根据患者肌力进行运动训练强度划分,对患者生命体征进行评估后训练。①内动:肌力1～2+级者,患者闭目仰卧位,放松全身肌肉,想象腰部用力后起身,坐于床边,双脚下垂,后双脚落地,站立起势,挥手做太极拳“云手”动作,后回到床边缓慢坐下,仰卧,按照动作顺序想象,尽可能详细,10次/d。②意动:肌力2+～3级者,按照整套太极云手动作顺序,结合上、下肢运动情况,训练上下肢的各个关节,由被动逐渐转换为主动。10个为1组,每日训练2组。③形动:肌力3～3+级者,康复运动逐渐从床上过渡到地上,采用太极拳的起势动作,让患者直立,分开双脚,与肩同宽,先进行站立练习,后在训练师的帮助下做左右的重心转移、腰部的转动、双膝微屈等动作,使重心下移,然后缓慢伸直,恢复重心后上肢平举、下按,训练平衡能力。每次20～30 min,每日训练2次。④形意结合:关键肌肌力3+～4+级者进行太极拳“云手”训练,首先以起势动作开始,指导患者平行迈步,注意步幅与肩同宽或略小,后左右交替练习重心转移,上肢做“云手”动作,速度8～9个云手动作/min,运动强度以心率达到60%～80%最大心率为宜。根据患者实际情况安排训练时间,若患者能够持续进行训练,则控制在1 h左右,若持续完成有困难,可分为不小于15 min的节段完成,运动结束后休息5 min,每周训练5次。

1.4.2.2针刺治疗方法 取穴:百会、顶颞前斜线上1/5,疾病损伤涉及脊柱上下两个节段的环跳、血海、委中、足三里、夹脊穴、丰隆、秩边、承山、太冲。参照《针灸学》[12]手法进行操作:①使用酒精棉球擦拭穴位及周围皮肤。②头部顶颧前斜线上非单个穴位,而是一条线,因而采用接力针刺法,分段刺入,间隔进针,进针到一定深度即可,平补平泻;夹脊穴直刺0.5～1寸,平补平泻,也可刺向椎间孔,使针感向脊柱两侧或相应肢体放射,或相应部位的体腔出现紧束感;秩边直刺1.5～3寸,平补平泻;委中直刺1～1.5寸,针刺不宜过快、过强、过深,以免损伤血管和神经;承山直刺1～2寸,平补平泻;环跳直刺1～2寸,平补平泻;足三里直刺1～2寸,采用补法;血海、丰隆直刺1～1.5寸,平补平泻;太冲直刺0.5～1寸,平补平泻。头针针刺后均留针,留针期间每15 min行针1次,留针45 min。微微捻转后快速出针,出针后按压针孔约5 min,预防出血。

1.5观察指标 于治疗前及治疗3个月后评估以下指标。①脊髓损伤分级:使用ASIA神经功能分级[13]评估,共分为5级,A级:完全损伤;B级:脊髓损伤神经平面以下无任何运动功能,但存在感觉功能;C级:神经平面以下有运动功能保留,一半以上关键肌肌力<3级;D级:神经平面以下有运动功能保留,一半以上关键肌肌力≥3级;E级:感觉和运动功能正常。②肌力:选用下肢运动评分(LEMS)[14]评价,该评分主要对双下肢5个关键肌[与脊髓神经支配平面(L2～S1)相对应的肌肉]进行评估,按0～5级评分,总分为50分,5个肌力总和相加得出总分,分数越高表示肌力越好。③平衡能力与运动耐力:选用Berg平衡量表[15]评价平衡能力,该量表包括14个项目,对其中由坐到站、独立站立、独立坐、由站到坐情况进行评估,每项0～4分,总分0～56分,0～20分提示平衡功能差,21～40分提示有一定平衡能力,41～56分说明平衡能力较好,患者可独立步行。指导患者进行起立-步行计时测试[16]及10 m步行时间测试[17],每项测试反复测量3次,取平均值。④步行功能:以步行功能分级(Holden)[18]评估患者步行功能,0级:无步行功能;Ⅰ级:步行时需大量持续帮助;Ⅱ级:步行时需借助少量外力帮助;Ⅲ级:能行走,但需监护或言语指导;Ⅳ级可在平地上独立行走;Ⅴ级:可在任何地方完成独立行走。

1.6统计学方法 选用SPSS 21.0统计软件进行数据处理,计数资料率的比较采用2检验,等级资料行秩和检验;正态分布计量资料采用表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后脊髓损伤ASIA分级比较 治疗后,2组脊髓损伤ASIA分级均明显改善(P均<0.05),且治疗后观察组ASIA分级改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组不完全脊髓损伤患者治疗前后脊髓损伤ASIA分级比较 例(%)

2.22组治疗前后肌力比较 治疗后,2组下肢肌力LEMS评分均明显增高(P均<0.05),且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不完全脊髓损伤患者治疗前后下肢肌力LEMS评分比较分)

2.32组治疗前后平衡能力与运动耐力比较 与治疗前比较,治疗后2组Berg平衡量表总分均明显增高(P均<0.05),起立-步行计时、10 m步行时间均明显缩短(P均<0.05);且观察组Berg平衡量表总分明显高于对照组(P<0.05),起立-步行计时、10 m步行时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组不完全脊髓损伤患者治疗前后平衡能力与运动耐力比较

2.42组治疗前后步行功能比较 治疗后,2组Holden分级均明显改善(P均<0.05),且治疗后观察组Holden分级改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组不完全脊髓损伤患者治疗前后步行功能Holden分级比较 例(%)

3 讨 论

脊髓损伤多由外伤、疾病和先天性因素所致,患者发生脊椎移位、爆裂,进而累及椎管内脊髓,导致神经损伤平面以下的感觉、运动及括约肌功能部分或全部障碍,该疾病多伴随肢体瘫痪、麻木、尿失禁、便秘等并发症,严重影响患者日常生活及身心健康[19]。外科手术、康复功能训练、电磁物理刺激、神经营养因子、类固醇激素类药物等是西医治疗脊髓损伤的常用手段,有一定效果,但短时间内疗效不显著且恢复过程漫长[20-21]。故找寻患者耐受且安全有效的治疗方法十分重要。

中医学认为脊髓损伤病变部位在腰部,瘀血阻络为其重要病机。《三因极一病症方论·五痿叙论》中“痿蹙证属内脏气不足之所为”,《内经》记载“人有所堕坠,恶血留内”。众多医家认为不通则痛,或有跌倒、坠伤等致太阳经脉瘀血阻滞,经络不通,因而脊椎疼痛,肢体痿废不用,活动不利[22]。针刺、中药、艾灸等是中医治疗脊髓损伤的常用手段,其中针刺疗法无不良反应且短期疗效显著,已被越来越多的患者所接受。相关研究证实,针刺夹脊穴可调节脏腑,舒经活络;针刺足三阳经下肢腧穴即足阳明胃经,能健脾化痰、补中益气,促进脊髓损伤患者神经功能恢复;针刺环跳、血海、委中等头部穴位可改善患者大脑皮质电活动,促进肢体运动传导的重新形成;针刺秩边、承山、丰隆、太冲等穴可疏通腰背部经络而止痛[23-25]。

目前研究证实,肢体大脑皮质神经功能可塑性能促进脊髓损伤后功能恢复,长期运动训练可有效增强本体感觉刺激,利于神经环路的再生重建及加强突触间联系,从而改善脊髓损伤患者的神经功能[26]。太极云手作为太极拳“母式”,通过屈膝、下蹲、位置转移及重心转移等动作,能有效改善各类中枢神经疾病患者平衡功能[27]。石芝喜等[28]对A～B级脊髓损伤患者进行轮椅太极训练,有效提高了患者功能性前伸得分,明显改善患者神经功能及坐位平衡能力。覃波等[29]对脊髓型颈椎病患者进行太极“云手”康复训练,通过强调以意念调动躯体,提高患者主动配合度,可促进神经功能恢复。王辉等[30]采用运动想象联合下肢康复机器人治疗不完全性脊髓损伤,结果可明显改善下肢运动功能和行走能力。本课题组前期研究发现,太极“云手”个体化训练能改善脊髓损伤患者运动和感觉功能[31]。推测运动想象可能通过想象运动激发现实运动的神经肌肉活动,从而改善肢体运动功能及日常生活能力,对脊髓损伤患者下肢运动功能障碍的恢复有一定帮助。

本研究制定的康复治疗方案重点突出中医特色,将太极云手中医特色功能训练与针刺疗法联合用于不完全脊髓损伤患者的治疗,结果显示:干预后观察组患者ASIA神经功能分级和步行功能Holden分级改善情况明显优于对照组,下肢运动LEMS评分和Berg平衡量表评分明显高于对照组,起立-步行计时、10 m步行时间明显短于对照组。说明与常规康复治疗相比,太极云手功能训练联合针刺疗法可明显促进不完全脊髓损伤患者神经功能和运动功能恢复,提高患者平衡力和下肢运动功能,是一种有效的干预方法。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。