食管癌病人自我报告结局评估工具及应用的研究进展

辛笛诺，薛武鹏，衡园伟，段浩文，毛润超，路晓龙，曹晋瑜

山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院)，山西医科大学第三医院，山西 030032

食管癌是最具侵袭性的消化系统恶性肿瘤之一，2020 年全球癌症流行病学数据库（GLOBOCAN）最新数据显示，全球范围内食管癌新发病人约60 万例，居全部恶性肿瘤的第8 位，死亡率居第6 位[1]。目前，食管癌的主要治疗方式为手术联合放化疗，然而在疾病发展和治疗过程中病人由于疾病本身、手术创伤应激、术后并发症、放化疗副作用等原因，可能出现不同程度的身体症状和社会心理困扰，严重影响病人的生活质量[2-3]。传统医学理念将生化影像结果、生存率、死亡率等客观指标作为疾病临床结局的主要评价标准，但这并无法全面衡量疾病和治疗对病人健康相关生活质量的影响。随着医疗卫生事业的进步和医学模式的发展，临床结局的评价已在客观指标的基础上增加了对病人主观感受和体验的关注探讨。病人自我报告结局（patient-reported outcomes，PROs）是从病人角度直接获取与医疗保健相关的健康状况，包括症状及心理体验、社会功能状态、生活质量、治疗依从性及满意度等[4]。病人本人比观察者提供的信息更加真实、可靠，通过病人自我报告的结局信息可以让医护人员更好地了解和管理病人诊疗过程中存在的问题及需求，从而更精准地指导临床决策，改善医疗护理服务质量[5-6]。临床上主要采用标准化的自评问卷或量表作为获取病人自我报告结局信息的工具[7]。本研究对国内外食管癌病人自我报告结局评估工具及其应用现状进行综述，以期为我国食管癌病人自我报告结局评估工具的相关研究提供参考。

1 食管癌病人自我报告结局评估工具

1.1 国外相关评估工具

1.1.1 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表-食管癌模块（European Organization for Research and Treatment of Cancer，the Quality of Life Questionnaire-Oesophageal Cancer Module，EORTC QLQ-OES 18）

该量表由欧洲癌症研究与治疗组织Blazeby 等[8]于2003 年研制，在核心量表EORTC QLQ-C 30 的基础上增加了食管癌特异性模块，用于评估接受任何单一或组合治疗的食管癌病人的生活质量，包括食管切除术、放疗、化疗、内镜治疗或姑息性治疗。QLQ-OES 18由18 个条目组成，包括吞咽困难、进食、反流和疼痛4个分量表和吞咽唾液、呛咳窒息、口干、味觉问题、咳嗽和言语问题6 个单项条目。评估时间为过去1 周内，采用Likert 4 级评分法，“1、2、3、4”依次代表“完全没有、有一点、较多、非常多”，所有分量表和单项条目的分数都线性转换为0～100 分，功能量表中分数越高代表功能越好，症状量表中分数越高代表症状负担越严重。分量表的Cronbach's α 系数为0.58～0.71，对病人的评估随时间推移健康相关临床变化的敏感性高，对于不同治疗方式病人的区分度高，具有较好的可靠性和判别效度。EORTC QLQ-OES 18 通常与核心量表QLQ-C 30 联合使用，评估时间在15 min 之内。目前有丹麦语、俄语、法语、德语、日语、西班牙语和瑞典语等多种语言版本，在欧美国家得到广泛应用[9]。2010年，Chie 等[10]将其翻译为中文版并应用于100 例食管癌病人中，测得各分量表的Cronbach's α 系数为0.67～0.82，与核心量表QLQ-C 30 呈中低相关性，表明EORTC QLQ-OES 18 是QLQ-C 30 的良好补充。2017 年，Dai 等[11]将其进行汉化并应用于149 例食管癌病人，问卷回收率为89.9%，中文版本各分量表的Cronbach's α 系数为0.69～0.82，表明量表具有较好的内部一致性和可接受性；所有条目与自身量表的相关系数均高于其他量表，表明具有较好的收敛效度和判别效度。中文版EORTC QLQ-OES 18 操作简便，易于理解和接受，可作为评估我国食管癌病人生活质量的有效、可靠工具。

1.1.2 癌症治疗功能评估量表- 食管癌模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer，FACT-E）

该量表由Darling 等[12]于2006 年编制，适用于任何治疗阶段的食管癌病人，由测定癌症病人生活质量的共性模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G）和食管癌特异性模块构成。FACT-G包括生理状况（7 个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）、功能状况（7 个条目）4 个分量表，共27 个条目。食管癌特异性模块由吞咽、进食、口干、呼吸、咳嗽、交流、食欲、睡眠障碍、体重减轻、嗓音质量、疼痛有关的症状等17 个条目组成。采用Likert 5级评分法，0 分代表“完全没有”，4 分代表“非常多”，正面表述的条目正向计分，负面表述的条目反向评分，得分越高，代表生活质量越好。所有分量表和单一项目的Cronbach's α 系数均＞0.70，重测系数均＞0.80，具有较好的信度。一般将共性模块与特异性模块结合使用，既可以评估癌症病人的共性问题，又可以评估食管癌病人的特异性问题。但目前该量表尚未被汉化，因此未见其在国内的应用研究。

1.1.3 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表-胃食管癌症模块（European Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric 25，QLQ-OG 25）

该量表由Lagergren 等[13]于2007 年开发，用于评估接受治愈性或姑息性治疗的食管癌、食管-胃交界处癌或胃癌病人生活质量的特异性量表。该量表结合了QLQ-OES 18 和胃癌模块(QLQ-STO 22)，包括25 个条目，由6 个症状分量表（吞咽困难、饮食限制、反流、吞咽痛、疼痛和不适、焦虑）和10 个与治疗相关的单一条目（与他人一起吃饭、口干、味觉、身体形象、唾液、窒息、咳嗽、说话、体重减轻、脱发）组成。评分方式与EORTC QLQ-OES 18 相同。该量表在4 个国家共7所医院的300 例病人中进行测试，测得分量表Cronbach's α 系数为0.67～0.87，QLQ-OG 25 中的大多数条目与核心量表QLQ-C30 的相关性较低，反映出该模块可以评估特定疾病病人的特异性生活质量问题，是核心量表的良好补充和完善，并且可以区分肿瘤部位和疾病阶段。该量表已在葡萄牙、波兰、墨西哥、西班牙等国家进行了本土化验证及应用，具有较高的可靠性和跨文化适应性[14]。EORTC QLQ-OG 25 通常与核心量表QLQ-C 30 一起使用，评估内容全面，但是条目数众多，耗时长，增加病人填写负担，不利于临床应用。并且该量表暂无中文版，在我国病人中的适用性有待进一步研究。

1.1.4 食管癌生活质量量表(Esophageal Quality of Life Questionnaire，EQOL)

该量表是Clifton 等[15]于2007 年编制，旨在与EORTC QLQ-C 30 一起使用，用于评估潜在可治愈的食管癌病人的生活质量，包括症状、生理功能、日常生活活动、情绪、社会功能5 个领域，主要评估嗳气、进食、反流、社交、运动、体力活动、害怕复发等有关的健康问题，共15 个条目，评估时间为过去2 周内，所有条目采用Likert 7 级评分法，之后将原始分数的线性转换为0～100 分，得分越高代表生活质量越好。各领域Cronbach's α 系数为0.73～0.90，对病人的测定随时间变化敏感，EQOL 与健康调查简表（Short Form-36，SF-36）之间具有中至强的相关性。该量表具有良好的可靠性、响应性和有效性。但该量表的临床应用较少，后期需进行大样本、多中心的临床验证。

1.1.5 安德森症状评估量表-胃肠道特异性模块（The M.D.Anderson Symptom Inventory Gastrointestinal Cancer Module，MDASI-GI）

安德森症状评估量表（The M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）是由美国德克萨斯州大学安德森癌症中心Cleeland 等[16]于2000 年开发，用于评估癌症病人过去24 h 的症状，共19 个条目，第1 部分评估癌症病人常见的13 项核心症状的存在和严重程度，第2 部分评估以上症状对功能的困扰程度，所有条目采用0～10 分计分方式，评分越高，代表病人的症状负担越严重。2010 年Wang 等[17]开发了安德森症状评估量表-胃肠道特异性模块（MDASI-GI），在MDASI 核心量表的基础上增加了便秘、腹泻、吞咽困难、食欲改变、胀气5个胃肠道特异性症状条目，分量表Cronbach's α 系数为0.80～0.87。2019 年，Chen 等[18]选取527 例术后或晚期消化道肿瘤病人对MDASI-GI 进行汉化及验证，总量表的Cronbach's α 系数为0.89，各分量表的Cronbach's α系数为0.71～0.86，表明中文版MDASI-GI 是评估我国消化道肿瘤病人癌症相关症状的有效工具。该量表验证时纳入了食管癌病人，并且条目简单明了、数量适中，填写依从性较好，在我国食管癌病人症状研究领域已初步应用。

1.1.6 上消化道手术后功能障碍评分系统（Dysfunction After Upper Gastrointestinal Surgery Scoring System，DAUGS 20）

该量表是由Nakamura 等[19]于2011 年开发，用于评估上消化道恶性肿瘤切除术后病人功能障碍情况，旨在测量病人术后生活质量，不包括基线测量。问卷包括20 个条目，由胃食管反流、吞咽功能障碍、因减少的食物消耗所致的活动受限、腹泻症状、倾倒综合征症状、转移功能障碍和低血糖症状7 个分量表组成，采用Likert 6 级评分法，“从来没有”计0 分，“非常严重”计5分，分数越高，代表病人功能障碍越严重。选取662 例胃癌术后病人和221 例食管癌术后病人对其进行信效度检验，测得总量表的Cronbach's α 系数为0.90，各分量表的Cronbach'α 系数为0.61～0.86；总量表的分半信度为0.89，各分量表的分半信度为0.42～0.86，表明量表具有较好的信效度，是评估上消化道癌症手术治疗后病人生活质量的有效工具。然而该量表并未得到其他国家的本土化应用，后续需开展更多的研究进行验证。

1.1.7 食管症状问卷（Esophageal Symptoms Questionnaire，ESQ）

该问卷由Kwiatek 等[20]于2011 年开发，用于筛查和监测食管疾病病人过去1 周内的常见症状，包括吞咽困难、癔球症、胃食管反流3 个分量表，共30 个条目。症状频率采用Likert 5 评分法，0、1、2、3、4 分别代表“无、每周1 d、每周2～3 d、每周4～6 d、每天”，症状严重程度采用Likert 6 级评分法，0、1、2、3、4、5 分分别代表无/可忽略症状、非常轻微、轻微、中等、严重、非常严重，得分越高,代表病人的症状负担越严重。问卷的Cronbach' α 系数为0.92，探索性因子分析提取3 个公因子，累计方差贡献率为58.9%，吞咽困难、癔球症、胃食管反流3 个分量表的条目与其所属领域的相关系数分别为0.60～0.87、0.54～0.82、0.51～0.71，表明问卷具有较好的内部一致性信度、结构效度和收敛效度。ESQ 预测能力好，条目简明易懂，可操作性强，可以通过该问卷反映出病人需要首先解决的共存症状，从而指导病人的症状管理。然而，该问卷只有三分之一条目的重测信度＞0.70，因此研究者在使用前有必要进一步评估其时间稳定性。

1.1.8 食管重建报告卡（CONDUIT report card）

该问卷是由Lee 等[21]于2018 年开发，用于评估食道切除并重建后处于间歇期食管癌病人的健康相关生活质量和身体症状，包含67 个条目。由5 个多项症状评估领域（吞咽困难、胃食管反流、倾倒性胃肠道症状、倾倒性低血糖、疼痛）和2 个健康评估领域（身体健康和心理健康）组成。每个条目根据其语义表述的不同设置不同的评分阈值，将项目平均得分相加并转换为0～100 分，分数越高代表生活质量越好。各分量表的Cronbach's α 系数为0.75～0.87，具有良好的心理测量特性。该量表涵盖了食管重建术后病人的主要症状，对多种症状进行单独可靠的评分，可以帮助医护人员了解此类病人术后的身心体验，并为其提供纵向的术后指导和干预，还可比较不同治疗方案的疗效。然而，由于其开发时间较短，条目数量繁多，尚未得到广泛的临床应用。

1.2 国内相关评估工具

1.2.1 癌症病人生命质量测定量表体系之食管癌量表（the Quality of Life Instrument for Cancer Patients-Esophageal Cancer，QLICP-ES）

该量表由戚艳波[22]于2011 年研制，旨在测评我国食管癌病人的生命质量。量表包括60 个条目，由41 个癌症共性模块（the Quality of Life Instruments for Cancer Patients General Module，QLICP-GM V2.0）和19 个食管癌特异模块构成，分为躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和副作用、特异性模块5 个领域。采用Likert 5 级评分法，并用极差化方法将粗分转化为0～100 的标准得分，分数越高，代表生命质量越好。总量表的Cronbach's α 系数为0.91，分半信度为0.86，重测信度为0.99，表明量表信度较好；相关性分析和探索性因子分析显示量表结构效度较好。此外，QLICP-ES特异模块与EORTC QLQ-OES 18 特异模块间的相关系数为0.85，表明其效标关联效度较好。该量表具有我国文化特色，条目针对性强，语言清晰易懂，但条目数众多，病人需要20～30 min 才能填写完成，加重填表负担。该量表在国内应用并不广泛，并且初次验证仅选取1 所医院的130 例病人。因此，建议在使用该量表前还需扩大样本量进一步验证其信效度和可行性。

1.2.2 食管癌病人生存质量量表

该量表为2010 年任国琴等[23]制定的适合我国食管癌病人的生存质量量表，由20 个条目组成，包括主观症状与消化功能、身体机能、社会活动、精神心理4个方面，采用0～10 分的计分方法，分数越高，代表生存质量越好。该量表选取了168 例不同程度的食管癌病人进行信效度评价，测得量表Cronbach's α 系数为0.94，分半信度为0.93，重测信度为0.89，经证实该量表具有满意的信效度和反应度，可以全面评价食管癌病人的日常生活和社会活动，条目内容能正确、真实地反映中国食管癌病人生存质量的内涵，易于执行和分析，适用于预后较好的食管癌病人，已在我国取得初步应用。

1.2.3 食管癌症状评估量表

该量表为胡小冬[24]于2019 年以不悦症状理论为指导，通过文献回顾、半结构化访谈、专家函询的方法构建的。量表主要评估过去1 周内食管癌病人的症状发生情况，共31 个条目，分为进食困难、能量不足、胃肠道反应、反流-咳嗽、心理状况、化疗后神经毒性症状6 个方面，其中，发生频率采用Likert 4 级评分法，极少计1 分，持续出现计4 分；严重程度采用Likert 4 级评定法，轻度计1 分，很严重计4 分；困扰程度采用Likert 5 级评定法，没有困扰计0 分，很严重计4 分，得分越高，表明病人症状水平越高。总量表Cronbach's α 系数为0.878，分量表的Cronbach's α 系数为0.72～0.94。量表内部一致性良好，涵盖内容和维度全面，可以作为评估食管癌病人症状的有效工具，未来可进一步进行大样本的临床验证，以考察其对于国内食管癌病人的适用性。

2 食管癌病人自我报告结局评估工具的应用进展

2.1 指导临床诊疗决策

加拿大学者的一项多机构研究发现，治疗前进行FACT-E 评分可以区分食管癌病人的临床低T 期和高T 期，证实了病人自我报告结局判断临床分期的可重复性和可靠性，可作为医生制定治疗计划的重要辅助手段[25]。此外，病人自我报告结局可以评估不同治疗方式对食管癌病人生活质量的影响，Yang 等[26]采用QLQ-OES 18 比较了Sweet、Ivor-Lewis、Mckeown 3 种食管切除手术方式对病人的长期生活质量影响，结果表明，与Ivor-Lewis 方式相比，Sweet 和Mckeown组的病人往往经历更多的症状负担，接受Mckeown 手术的病人出现更多的进食、吞咽时窒息、咳嗽问题，而接受Sweet 手术的病人主诉更多的反流和疼痛症状。Noordman 等[27]的一项随机交叉实验比较接受新辅助放化疗加手术和单独手术的食管癌长期幸存者的生活质量，结果显示，与单独手术治疗的病人相比，新辅助放化疗对病人长期生活质量没有明显的不良影响，证明新辅助化疗可被视为局部晚期食管癌或食管胃交界癌病人的标准治疗方式。以上研究均是从病人的角度评价各种治疗方案的临床结局，可以使临床医护人员在进行治疗决策时将生化影像等客观指标与病人主观体验相结合，从而确定最优的治疗方案。

2.2 评价预后效果

Kidane 等[28]在Ⅱ期及Ⅲ期食管癌病人根治性治疗前预测其生存率时，发现FACT-E 评分比临床医师指定的体力状态评分（ECOG）具有更好的判别能力，突出了FACT-E 作为病人预后评估工具的潜在效用。一项来自荷兰癌症登记处的研究评估EORTC QLQ-C30和QLQ-OG 25 在潜在可治愈和晚期食管癌病人总生存期的预后价值，结果显示，食欲减退、吞咽困难、饮食限制、吞咽疼痛和身体形象与潜在可治愈病人的总生存期独立相关，疲劳、疼痛、失眠和角色功能与晚期食管癌病人的总生存期独立相关[29]。Sheng 等[30]一项多中心的前瞻性研究评估食管癌病人基线健康相关生活质量对术后并发症和死亡率的影响，结果表明，疲劳、疼痛、失眠和鳞状细胞病变是预后不良的预测因素。以上研究证实了病人自我报告结局对与食管癌预后效果评价的重要价值，使医护人员密切关注影响预后的可控因素并进行个体化、有效的干预措施，从而改善病人的预后。

2.3 术后症状和生活质量监测

Luo 等[31]的一项真实世界研究使用MDASI 调查了食管鳞状细胞癌病人食管切除术后症状恢复情况，发现术后第1 天最严重的症状是疼痛、疲劳、口干、睡眠障碍和痛苦，术后90 d 的疲劳症状比基线时更严重，从手术前到手术后90 d，睡眠障碍和痛苦持续存在，睡眠的平均恢复时间长达20 d。毕岑等[32]使用MDASI-GI和FACT-G 调查显示食管癌术后1～3 d 较严重的症状为吞咽困难和疼痛，症状对工作方面的困扰最大；并采用探索性因子分析确定了疲乏相关症状群、病感症状群、胃肠道症状群及情感症状群4 个症状群，还表明了食管癌术后1～3 d 病人症状群评分与生活质量评分呈负相关。欧洲一项多中心横断面研究使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OG 25 对876 例食管癌术后长期幸存者调查发现，三分之二的病人在术后1 年以上出现与食管切除术相关的症状，10.4%的病人报告体重持续下降，只有13.8%的病人恢复工作和活动；并且胸部疤痕疼痛、情绪低落、能量或活动耐受性降低与较差的生活质量有关[33]。此外，医护人员可以将病人自我报告结局作为结局指标来评价症状管理及护理措施的有效性，如Chang 等[34]使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OES 18 评价护士主导的锻炼和健康教育信息学计划对食管癌术后病人生存质量的影响，结果表明，与对照组比较，干预组病人的失眠、恶心/呕吐、口干、吞咽困难、和味觉丧失等症状得到显著改善。

2.4 出院后随访

快速康复外科的进展使手术病人住院时间缩短，早期出院可能带来益处，但病人居家康复时可能会出现并发症，导致预后不良、生活质量受损和再入院率升高[35]。将病人自我报告结局纳入病人的随访管理是一种有效的辅助手段。英国2 所医院采用远程实时病人报告结局电子监测系统（ePRO）收集上消化道癌术后病人出院后的健康信息，参与者在出院时和出院后特定时间点完成症状报告，结果可以反馈给临床医生，症状严重时可为指定的临床医生发送电子邮件警报并为病人提供针对性、个性化的自我管理建议，使其能够主动及时地进行症状管理，从而改善临床结局[36]。

3 小结

近年来，病人自我报告结局的使用已经成为医疗卫生保健创新的一个突出主题，病人自我报告结局强调病人体验是医疗质量的关键衡量标准。目前，国内外学者对食管癌病人自我报告结局评估工具已开展了较多的探索研究，部分国外成熟的量表已通过跨文化调适并进行本土化应用，但有些研究存在样本量和地区局限、中外文化差异、信效度考评缺乏对比标准等问题，故在我国的适用性还有待商榷；国内也有学者自主研发了符合我国国情和文化背景的病人自我报告结局工具，但仍存在一些不足：1）评估工具的心理测量学特性多采用的是经典测量理论，而近年来国际公认的项目反应理论更为精准、稳定；2）对量表的信效度评价选取的样本数量和地区代表性较差，导致其应用受到限制；3）国内尚缺乏基于智能化电子信息设备的食管癌病人自我报告结局评估系统；4）病人自我报告结局工具评估的内容主要集中于症状和生活质量领域，在社会功能、治疗依从性和满意度等方面研究较少。未来研究者应该积极探索适用于我国文化的病人自我报告结局评估工具，对现存工具继续进行大样本、多中心的完善验证，丰富量表的内涵，并结合项目反应理论探索其心理测量学属性，保证病人自我报告结局评估工具研制过程的质量与规范性。此外，还可结合移动医疗技术，利用手机APP、微信小程序等途径远程收集病人健康相关信息并构建数据库，更好地评估和了解病人自我报告的结局状况，对病人进行个体化地筛查、预警、监测，从而更精准地进行症状管理、疗效评价，尽早实施干预，改善病人的临床结局。