细针穿刺洗脱液Tg测定阳性相关的甲状腺淋巴结超声特征分析

况李君，陶玲玲，詹维伟，李伟伟，樊金芳，周 伟,

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者的预后大多较好，但仍存在20%～50%的颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis，CLNM)[1]。CLNM 是PTC 的主要转移方式[2-4]，因此早期发现CLNM 对PTC 患者的手术规划和后续治疗具有重要意义[5]。超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine needle aspiration，USFNA)是评估淋巴结病变最主要的方法，尽管其具有较高的诊断特异度和灵敏度，但仍存在一定的局限性，可能出现假阴性结果，由于样本不足所引起的假阴性率达6%～8%[6-7]。近年来研究表明，穿刺洗脱液中甲状腺球蛋白测定(thyroglobulin measurement in-needle aspiration biopsy，FNA-Tg)对PTC 淋巴结转移具有较高的诊断价值[8-9]，可对US-FNA 结果起到补充作用，两者联合可将诊断PTC颈部淋巴结转移的诊断效能从US-FNA 单独诊断的79．5%，可提升至95．5%左右。然而颈部不同区域淋巴结的超声表现可能有所不同，穿刺时优先选择具有何种超声征象的可疑转移淋巴结进行FNA-Tg取样测定，确定是否是PTC 淋巴结转移尚不明确。因此，本文旨在研究与PTC 转移淋巴结FNA-Tg测定阳性间相关的超声征象，以此来帮助临床医生选择合适的淋巴结进行诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年12月疑似有甲状腺乳头状癌淋巴结转移的患者87 例，共有可疑转移淋巴结109 个。纳入标准为符合以下所有条件：①超声检查发现可疑颈部淋巴结；②在我院行FNA和FNA-Tg 检测；③甲状腺结节FNA 证实为PTC 的患者。排除标准：①超声未发现颈部可疑转移淋巴结；②甲状腺结节FNA结果为其他病理类型。

1.2 仪器和方法

超声仪器：选用Esaote MyLab90 彩色多普勒超声诊断仪，LA523线阵探头，探头频率为4～13 MHZ。患者取仰卧位，充分暴露颈部区域，沿气管、颈动脉及胸锁乳突肌周围仔细扫查。对颈部发现的每枚淋巴结详细评估，经常规超声检查存在以下任一超声征象，定义为可疑转移淋巴结。可疑转移淋巴结的超声征象包括局部高回声团、囊性变、淋巴门结构缺失、微钙化、长径／短径(solbiati index，SI)＜2、边缘血供[10-11]。

1.3 US-FNA

由熟练穿刺操作且具有5 年以上工作经验的医师行US-FNA 检查。穿刺前，患者需停用抗凝药3 d，并签署知情同意书。穿刺时患者取仰卧位并充分暴露颈部，用超声全面扫查颈部淋巴结区域，显示目标淋巴结最大切面，在实时超声引导下，直接使用7 号针头刺入目标淋巴结，当吸取足够细胞时，将穿刺液推注在载玻片上涂片、固定，并送细胞学病理检查。

1.4 FNA-Tg测定方法及结果判定

所有穿刺针均用5 mL 注射器，加入1 mL 生理盐水进行冲洗，制备1 mL 细胞洗脱液后送检。采用免疫电化学发光法检测洗脱液中的Tg 含量。本研究选取FNA-Tg 值与血清Tg 的比值作为评判标准[10]，淋巴结FNA-Tg/血清Tg≤1 定义为阴性，淋巴结FNA-Tg/血清Tg＞1定义为阳性。

1.5 统计分析

采用SPSS 18．0 软件进行数据分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验，计量资料以±s表示，采用t检验或Mann-WhitneyU检验进行分析，应用单因素及多因素Logistic 回归分析与FNA-Tg 测定阳性相关的淋巴结超声特征。

2 结果

2.1 患者基线数据

该研究纳入87例可疑淋巴结患者，共109个可疑淋巴结，其中男36例，女51例，男女比例1∶1．41，年龄为19～74 岁，平均年龄为(38．8±11．2)岁。经超声检查发现的109 个可疑转移淋巴结中，FNA-Tg阴性淋巴结30 个（阴性组），FNA-Tg 阳性淋巴结79个（阳性组），2组间的性别、FNA-Tg 及血清Tg水平差异有统计学意义（P＜0．05）。

2.2 PTC 可疑转移淋巴结超声特征与FNA-Tg 测定相关性分析

FNA-Tg 阴性组与阳性组组间的SI 值、淋巴结门结构及微钙化方面差异无统计学意义（P＞0．05），提示FNA-Tg测定与上述淋巴结超声特征间无统计学相关性。而2 组间在团状高回声、囊性变与边缘血供超声特征方面有统计学差异（P＜0．05）（见表2），提示FNA-Tg测定与团状高回声、囊性变与边缘血供超声特征间有相关性，其中与囊性变间的相关性最为显著（P＜0．001）。

表1 可疑颈部淋巴结患者的基线特征Table 1 Baseline characteristics of patients with suspicious cervical lymph nodes

表2 FNA-Tg阴性组与阳性组间的淋巴结超声特征分析Table 2 Analysis of ultrasonographic characteristics of lymph nodes between FNA-Tg negative group and positive group

2.3 PTC 转移淋巴结超声特征与FNA-Tg 测定的多因素分析

对于上述FNA-Tg阴性组与阳性组间有统计学意义的超声特征及P值＜0．30 的变量，采用Logistic回归分析，观察其与FNA-Tg 测定间的相关性。结果显示，可疑淋巴结出现团状高回声及囊性变（见图1、2）与FNA-Tg 测定阳性之间具有相关性（P分别为0．032、0．045），说明淋巴结出现上述特征为FNA-Tg测定阳性的独立危险因素，而SI值、淋巴门结构、微钙化、边缘血供与FNA-Tg测定阳性间无相关性（见表3）。

图1 淋巴结内团状高回声（箭头示）Figure 1 hyperechoic content in lymph nodes（Arrow point）

图2 淋巴结内囊性变区域（箭头示）Figure 2 Lymph nodes with cystic content（Arrow point）

表3 PTC可疑淋巴结超声特征与FNA-Tg测定阳性间相关性的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of positive FNA-Tg determination and ultrasonographic features of suspicious lymph nodes in PTC

3 讨论

3.1 FNA-Tg测定评估PTC颈部淋巴结转移的优势

超声检查通常是评估PTC 淋巴结转移的首选方法，其诊断PTC 淋巴结转移的特异度较高，达95%～97%，但灵敏度低，为52%～84%[12]。因此，建立一种高效、准确的诊断方法来确认PTC淋巴结转移是非常必要的[13-16]。US-FNA 病理学检查是评估肿瘤复发以及淋巴结转移高效、可行的方法，其诊断准确率达75%～80%，但在临床实践中，还是有一定的局限性[6]。US-FNA 检查较依赖于操作者的技术和经验，需要获得足够的细胞学样本，充分准备细胞涂片，才能准确获取细胞学诊断结果。而FNA-Tg 测定对医师的专业技能依赖性小，操作方便，且不会造成额外的创伤，可作为US-FNA 病理学检查的补充手段[17]。Pigal 等[18]认为，FNA-Tg 测定可作为细胞学检查结果阴性或细胞学不确定病例的补充诊断方式。

3.2 FNA-Tg 测定阳性相关的可疑转移淋巴结超声特征

PTC 转移性淋巴结的超声可疑恶性特征包括囊性变、出现类似于甲状腺组织的高回声、微钙化及边缘血流。那么穿刺时优先选择具有何种超声征象的可疑转移淋巴结进行FNA-Tg 取样，更有助于明确是否有PTC淋巴结转移，值得关注。本研究发现，FNA-Tg 检测可以优先选择的是具有囊性变及团状高回声特征的淋巴结，以上2 种超声特征是PTC 淋巴结转移Tg 测定的独立危险因素，与Jiang等[19]的研究结果相近,但本研究显示淋巴结门结构缺失与FNA-Tg阳性间的相关性并不高。

PTC 转移淋巴结囊性变发生率约为70%[20]，超声像图上通常表现为透声良好的囊性无回声区，其形成可能与液化、肿瘤坏死或胶质沉积有关[21]。本研究中，单因素和多因素分析均发现囊性变与FNATg阳性显著相关。对于部分囊性变的淋巴结，FNA诊断有时较为困难，假阴性率为6%～8%[6]。当淋巴结囊性病变范围大时，囊液内细胞成分少，仅见的细胞也多数为吞噬细胞，缺乏有诊断价值的滤泡上皮细胞，导致FNA 无法提取足够的有价值的成分，从而导致FNA检查出现假阴性结果或样本不足[22]。而FNA-Tg不受细胞数量的影响，由于囊液内含有大量的甲状腺上皮细胞分泌的Tg，FNA-Tg 的数值往往会非常高，因此其诊断PTC转移淋巴结的灵敏度优于US-FNA。此外，PTC 转移淋巴结因肿瘤转移可形成低回声和高回声成分的混合结构[19]，出现的特异性高回声在超声像图上表现为局部类似甲状腺组织的回声，其形成可能与Tg 沉积有关[19]，此处局部肿瘤组织具有更多实性内容物，具有更大的肿瘤负荷。因此，选择有高回声内容物的淋巴结内进行FNA-Tg检测更容易获得阳性结果[19]。

淋巴结出现微钙化也是恶性的特殊征象。超声检测到的微钙化是点状无声影的回声，这是PTC转移病灶伴钙质沉积的特征[23]，病理上可能与砂粒体相关。本研究结果显示，微钙化与FNA-Tg 阳性间无相关性。这可能是由于钙化灶通常为非细胞成分的致密钙质沉积，因此，反而钙化多的淋巴结每次抽样并不易获得足够数量的Tg 来进行诊断[23]。淋巴结边缘血供也被认为是恶性淋巴结的一个特征。通过多普勒血流检测到的淋巴结血供状况，可能会受到仪器的灵敏度、位于血管附近、局部的炎症及操作技巧等因素的干扰[23]，因此对血流的判断可能会有误差。本研究发现，边缘血供与FNA-Tg 阳性间无相关性。因此，如果选择仅有边缘血供及微钙化的淋巴结进行FNA-Tg 测定，不一定会获得阳性结果。

但本研究也具有以下局限性。第一，本研究样本量较小，回顾性研究可能存在选择偏倚；第二，本研究仅探讨了FNA-Tg阳性与PTC转移淋巴结超声征象间的关系，没有与最终病理结果进行对照；第三，本研究亦没有对FNA-Tg 测定的准确性与细针穿刺结果进行比较。这些问题还有待今后进一步研究验证。

综上所述，FNA-Tg 测定是诊断甲状腺乳头状癌转移淋巴结的一种简洁实用的方法。淋巴结囊性变与团状高回声是FNA-Tg测定阳性相关的恶性特征，当存在这些特征，可优先做FNA-Tg 检测，来为临床提供更准确的诊断信息。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及伦理批准及知情同意。

作者贡献/Authors’Contributions

况李君整理文献、统计分析以及文章的起草及撰写；樊金芳负责收集数据、设计论文框架；陶玲玲、李伟伟提出构思并修改论文；詹维伟、周伟负责核心技术指导以及论文的修改。