脑卒中患者疾病接受度的潜在剖面分析及影响因素研究

王乙洋,李玉霞,乔潇萱,任亚豪,吴卓耘

(上海中医药大学 护理学院,上海 201203)

脑卒中患者通常遗留长期的功能障碍,对患者的日常生活造成阻碍,同时加重患者的病耻感,使其难以适应疾病状态[1]。疾病接受度是指患者在面对疾病压力时可经过积极调整,减轻疾病相关痛苦,以乐观态度融入生活[2]。脑卒中患者的疾病接受度受到功能状态、心理健康状况和社会支持等的影响[3]。因此,不同特征的脑卒中患者可能存在不同水平的疾病接受度。既往研究以量表总分分析疾病接受度水平,未考虑到个体各条目得分可能存在应答差异。潜在剖面分析则基于概率统计基础,将相似特征的研究对象分入不同亚组,确保研究对象组间最大差异和组内最小差异,并在数量和质量上进一步比较不同亚组人群的特征[4]。本研究对脑卒中患者疾病接受度进行潜在剖面分析,并分析不同剖面患者疾病接受度的影响因素,以揭示脑卒中患者疾病接受度的多样性和异质性,为护理人员提供更细化和个性化的干预提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2022年9月至2023年2月,采用便利抽样法选取上海市两家三级甲等医院的脑卒中患者。纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]的脑卒中诊断标准;(2)年龄≥18岁;(3)患者病情稳定,无沟通障碍;(4)知情同意,自愿参与。排除标准:(1)既往有精神病史;(2)合并严重的心、肾、肝功能障碍或恶性肿瘤疾病。样本量应为观察变量的10～15倍,本研究中变量共21个,考虑问卷10%的不合格率,则样本量至少为231例。本研究通过上海市中医医院伦理审查(2022SHL-KY-67-01)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表:包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、自评经济压力、卒中类型、病程、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)得分、康复满意度、对疾病了解度等。(2)疾病接受度量表:由Felton等[2]编制,赵雯雯[6]汉化,评估患者对疾病的接受和适应程度。共8个条目,采用Likert 5级评分,由“非常同意”到“非常不同意”依次计1～5分,分数越高表示疾病接受度越好,量表的Cronbach’s α系数为0.85[2]。(3)心理弹性问卷:由Campbell-sills等[7]编制,Wang等[8]汉化,用于测量个体面对压力或创伤时的心理弹性水平。共10个条目,采用Likert 5级评分法,“从不这样”到“总是这样”依次计0～4分,得分越高表明心理弹性水平越高,量表的Cronbach’s α系数为0.91[8]。(4)领悟社会支持量表:由Blumenthal等[9]编制,姜乾金等[10]汉化,包含家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度,共12个条目,采用Likert 7级评分,由“极不同意”到“极同意”依次计1～7分,分数越高代表社会支持水平越好,量表的Cronbach’s α系数为0.905[10]。(5)脑卒中患者康复自我效能量表:由Jones等[11]编制,李鸿艳等[12]汉化,用于测量卒中后康复期患者的自我管理和功能表现。共11个条目,由“完全没信心”到“绝对有信心”依次计0～10分,分数越高表示自我效能越高,量表的Cronbach’s α系数为0.969[12]。

1.2.2 调查方法 向患者及家属解释研究目的和内容,采用统一语言指导患者填写,问卷当场回收并核查。调查期间共发放334份问卷,回收有效问卷322份,有效回收率为96.4%。

2 结果

2.1 脑卒中患者的人口学特征 本次研究共调查322例脑卒中患者,平均年龄(68.00±10.69)岁,NIHSS得分(5.37±3.64)分,其中已婚(95.7%)、男性(69.6%)、退休人员(85.1%)、受教育程度初中及以下(50.9%)、家庭月收入5000～10000元(74.2%)、脑梗死(81.1%)、病程>12个月(46.9%)的患者居多。此外,对疾病部分了解(59.6%)、无经济压力(48.1%)、康复满意度一般(33.9%)分别在3个变量中占比最高。

2.2 脑卒中患者疾病接受度的潜在剖面分析结果 本研究拟合了5个潜在剖面模型,详见表1。根据拟合指标绘制陡坡图,见图1。其中,模型1到模型5的AIC、BIC、aBIC数值均成下降状态,Entropy值逐渐增大,模型5的LMR的P=0.6218,但由陡坡图可看出从模型3后的拟合参数下降幅度变缓趋向直线,提示模型3的拟合指标可能是拐点,因此综合考虑3个剖面是最优模型。

图1 潜在剖面分析各模型拟合参数陡坡图

表1 脑卒中患者疾病接受度的潜在剖面分析指标(n=322)

2.3 脑卒中患者疾病接受度的命名 类别1各条目得分最低,命名为“疾病接受度较差组”;类别2各条目得分处于类别1和类别3之间,命名为“疾病接受度中等组”;类别3各条目得分最高,命名为“疾病接受度良好组”。3个潜在剖面如图2。

图2 不同潜在剖面在疾病接受度量表条目的得分差异图

2.4 脑卒中患者疾病接受度潜在剖面分析的单因素分析 不同潜在剖面的脑卒中患者分别在NIHSS得分、心理弹性、自我效能、社会支持、婚姻状况、自评经济压力、病程、卒中类型、康复满意度、疾病了解度上的差异具有统计学意义(均P<0.05)。详见表2和表3。

表2 脑卒中患者疾病接受度潜在剖面分析的单因素分析[n(%),N=322]

表3 不同潜在剖面的脑卒中患者NIHSS得分和社会心理因素的比较分)

2.5 脑卒中患者疾病接受度潜在剖面的多元Logistic分析 将不同疾病接受度剖面作为因变量,其中疾病接受度中等组为参照,进行多元Logistic回归,NIHSS得分、病程、康复满意度、社会支持、自我效能、心理弹性是影响脑卒中患者疾病接受度潜在剖面分类的预测因素(均P<0.05),详见表4。

表4 不同疾病接受度潜在剖面的多元Logistic回归

3 讨论

3.1 脑卒中患者疾病接受度存在异质性 本研究通过潜在剖面分析,将疾病接受度分为3个潜在剖面,其中40.7%的脑卒中患者被分到“疾病接受度较差组”(C1)。该组患者各个条目得分是三个剖面中最低的,说明多数脑卒中患者处于低接受度水平,存在心理调适不良,难以应对疾病的负面影响。30.2%的患者分到“疾病接受度中等组”,在条目2得分较低,表明其在一定程度上能应对患病后的角色转变,但仍难以接受疾病带来的限制。而“疾病接受度良好组”约占29.2%,该组患者的各条目得分较高,说明疾病接受度水平整体较好。因此,通过潜在剖面分析识别不同亚组患者的特征,实施分类干预,更有利于提高干预的精准性。护士可通过治疗性沟通评估患者的心理状态和应对方式[14],通过意义疗法帮助患者重新挖掘自身价值[15],激发患者对自我价值和生命意义的积极认知,使患者有效应对疾病的不良后果。

3.2 脑卒中患者疾病接受度潜在剖面的影响因素

3.2.1 NIHSS得分越高、患病时间越短的脑卒中患者疾病接受度水平较差 本研究显示,NIHSS得分越高、病程<12个月的患者出现在疾病接受度较差组的可能性越大。脑卒中起病突然,患者在短期易产生强烈心理应激反应,无法接受自身患病状态,此后遗留的躯体功能活动障碍,给患者带来长期的痛苦和无助,明显的社会参与困难迫使其面对更多内在和外来的负面情绪。因此,医护人员应该引导脑卒中患者正视自身功能状态,积极进行本体感觉神经肌肉促进技术、主动和被动康复训练、步态训练等物理治疗,改善患者功能状态和精神状态[16]。通过同伴互助练习和积极用语练习,改善患者对自我和疾病的认知,激发其乐观心态的形成,增加其积极的情感体验,从而提高对疾病的适应和接受能力[17]。

3.2.2 自我效能、心理弹性、社会支持水平越高的脑卒中患者疾病接受度水平越高 本研究发现:自我效能、心理弹性、社会支持是疾病接受度的保护因素。这可能是由于自我效能较好的患者可提高疾病管理能力和治疗依从性[18],在出院后也可以积极执行预设的康复训练任务[19]。心理弹性较高的患者倾向于积极应对,寻求中风后的社会价值,重建自我价值,回归社会[20]。社会支持水平高的患者可获取更多的家庭关怀和资源支持[21],降低了卒中后的抑郁水平[22],减轻了患者的心理痛苦,患者正确面对疾病拥有正向情感体验。医护人员可评估患者自我效能,提供个性化指导和认知策略训练;引导患者采取积极的应对方式,处理疾病带来的问题;鼓励患者充分利用家庭资源和社会资源,积极参与团体活动、志愿活动;建立远程医疗服务平台[23],为患者提供全面的疾病经验信息支持,提升其自我效能、心理弹性和社会支持,从而提高患者的疾病接受度。

3.3 康复满意度也会影响患者的疾病接受度 本研究发现,康复满意度是脑卒中患者疾病接受度较差的预测因素。究其原因,发病早期的患者康复意愿强烈,一旦长期康复后仍未达到预期效果,会影响其康复满意度;且出院后患者由于缺乏专业康复训练指导,会导致关节脱臼、肌肉痉挛等,打击其康复锻炼信心[24-25]。提示护士应与医生、康复师合作,鼓励患者参与共同制定康复方案,教会患者合理评估自身状态和锻炼效果,设定合理康复目标,以提高患者的康复信心和耐心,从而改善对疾病的接受程度[14]。

4 小结

本研究通过潜在剖面分析识别出脑卒中患者疾病接受度的3个潜在剖面,疾病严重程度、病程、心理弹性、社会支持、自我效能、康复满意度等多个因素可以预测患者疾病接受度的潜在剖面亚组。护理人员应关注不同剖面患者的特征,并根据相应的预测因素对患者实施针对性干预,以提高患者的疾病接受度,改善患者生命质量。由于时间限制,本研究未进一步分析脑卒中患者疾病接受度随时间的动态变化,未来可继续开展纵向研究,探究脑卒中患者疾病接受度的变化轨迹。