弹簧圈封堵冠状动脉第一穿膈支治疗肥厚性梗阻型心肌病1例

张宏才,范好然,聂 谦,赵 珏,韩明君,谢 文

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种复杂且常见的常染色体显性遗传疾病[1],且近年来其发病率逐年升高[2]。根据是否有左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性,而(hypertrophic obstructive cardiomyopathy HOCM)危害更大,临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥,常合并心房颤动、心力衰竭、恶性心律失常甚至心源性猝死等并发症[3]。因此,亟需探索新的治疗技术改善临床症状,并减少其并发症从而改善病人预后。

1 病例资料

病人,女,75岁,主因“反复胸闷、呼吸困难15年,加重1周”于2022年5月21入院。病人于15年前无明显诱因下出现胸闷、呼吸困难,活动后明显,偶有胸痛,无肩背部放射痛,无明显咳嗽、咳痰,无晕厥及一过性黑矇等不适,曾至当地医院就诊,考虑诊断为“慢性心力衰竭”,予对症治疗后症状好转,其间曾多次因上述症状加重于外院就诊,3个月前于四川大学华西医院完善心脏彩超示:左室明显肥厚、左房增大;左室流出道梗阻;二尖瓣反流(轻-中度);肺动脉增宽;左室收缩功能测值正常;心包积液(少-中量)。诊断为HOCM,予利尿、控制心室率等对症处理后症状好转。1周前病人无明显诱因上述症状加重,遂至我院住院治疗。查体:体温36.4 ℃,心率 114次/min,血压 121/67 mmHg,呼吸 26次/min,意识清楚,精神稍差,颈静脉稍充盈,胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少许湿啰音。心界稍向左扩大,心率120次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,胸骨左缘第3肋与第4肋间可闻及3/6级喷射性收缩期杂音。双下肢轻度水肿。辅助检查:(外院)心脏磁共振:左心增大,左心室壁向心性肥厚,左室流出道狭窄,左室收缩功能测值正常,舒张功能降低,心包积液(少量);入院心电图:心房颤动,心室率125次/min,偶见期前收缩,I、aVL、V5、V6导联ST段压低≥0.05 mV,I、aVL、V4～V6导联T波低平、双向或倒置。心脏超声:提示HOCM[收缩期可见收缩期前向运动(SAM)现象]、肺动脉增宽、二尖瓣反流(轻度)、心包少-中量积液、左室收缩功能测值正常。

病人完善相关检查排除手术禁忌证,并签署知情同意书。术前经胸超声心动图确定冠状动脉第一穿膈支为靶血管,故行冠状动脉第一穿膈支弹簧圈封堵术。常规消毒铺巾后,用2%利多卡因在右桡动脉搏动处局部浸润麻醉,以Seldering法穿刺成功后,置入血管鞘,拔除鞘芯及导丝,经血管鞘送入超滑导丝及6F EBU 3.5指引导管,沿动脉走行送至主动脉根部,撤出导丝,调整导管位置,使指引导管口挂入左冠状动脉开口成功,测量左心室流出道压力阶差(left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG)>50 mmHg(见图1)、左心室流出道血流速度Vmax约4 m/s,送Sion导丝至第一穿膈支远段,沿Sion导丝送入微导管至第一穿膈支近段,行球囊试封堵,观察并发症,未出现房室传导阻滞,退出导丝,沿微导管安装弹簧成功后,成功送入弹簧圈至第一对角支近段,再次测量LVOTG及左心室流出道血流速度明显下降(见图2),退出微导管,重复造影未见明显异常(见图3～图5)。术后床旁心脏彩超示少量心包积液。术后复查心脏磁共振(见图6、图7):1)结合病史,符合非对称HOCM:左心房增大,左心室室壁不均匀增厚,以间隔壁为明显,左心室壁运动降低,舒张功能减低,左心室各壁心肌散在条片状纤维化。2)二尖瓣前叶略增厚,二尖瓣少量反流。3)肺动脉干增粗。病人心脏超声及心肌酶等指标详见表1～表3。

表1 病人术后复查心脏磁共振相关指标

表2 病人术前、术后心脏超声等结果比较

表3 病人术前、术后Myo、cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平

图1 测量LVOTG

图3 冠状动脉造影显示第一粗大穿膈支

图5 弹簧圈封堵后穿膈支无血流

图6 术后心脏磁共振示左室壁厚度未见明显改变

图7 左室流出道位示室间隔局部搏幅减弱,梗阻明显减轻

2 讨 论

目前,HOCM的治疗包括药物治疗、植入埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、经皮经腔间隔心肌消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA)、经皮心肌内室间隔射频消融术(percutaneous in-tramyocardial septal radiofrequency ablation,PIMSRA)、经皮穿刺心内膜室间隔射频导管消融术、外科室间隔减容术(surgical septal volume reduction,SRT)、经穿隔支介入治疗以及基因治疗[4-5]。药物治疗主要包括β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,然而药物治疗仅能改善病人症状,并未降低其合并心房颤动及心力衰竭等并发症的发生率。ICD的植入是预防HOCM心源性猝死的有效方法,使左右心室收缩不同步,减轻左心室流出道的梗阻,但疗效有限[6]。PTSMA是HOCM的经典治疗方案,通过向靶间隔支注入无水乙醇,造成部分室间隔心肌缺血、坏死,从而使室间隔变薄减轻流出道梗阻。但PTSMA易出现无水乙醇反流引起大面积心肌梗死、合并Ⅲ度房室传导阻滞、室间隔穿孔及心力衰竭等并发症,因冠状动脉存在个体解剖差异,术前应行超声心肌造影,若对比剂不能够局限于二尖瓣与室间隔接触部位的室间隔基底部,则不能行无水乙醇消融,使该法在临床中应用受限[7]。PIMSRA是在超声引导下将射频针经心尖插入室间隔基底部,在室间隔心肌内无选择性的发出高频电流,临床随访发现PIMSRA术后LVOTG明显降低,未记录到恶性心律失常及高度房室传导阻滞的发生,且不受解剖变异的影响,有创伤小、恢复快的优点,但该术式所需设备独特、有较高的操作难度,远期疗效及长期安全性需进一步探讨[8-9]。经皮穿刺心内膜室间隔射频导管消融术通过导管精准消融室间隔梗阻区域,降低LVOTG,改善心功能并增加运动耐量,缓解梗阻相关性晕厥及先兆晕厥[10],但室间隔厚度限制了导管消融的治疗效果,临床报道术后21%的病人发生完全性房室传导阻滞[11-12]。SRT由于手术创伤较大、风险高、需体外循环支持、费用昂贵等缺点,目前常不考虑此术式。

近年来,穿膈支的介入治疗成为新兴趋势,弹簧圈栓塞冠状动脉穿膈支治疗HOCM能够有效降低手术相关并发症,该术式不会因无水乙醇渗漏引起大面积心肌梗死,造成梗死面积较小,可操控性更好,且弹簧圈没有心脏毒性,可显著降低手术风险[13]。本例病人有15年病史,既往多次就诊,入院后完善相关检查考虑该诊断为HOCM合并心房颤动、心力衰竭,排除禁忌证后行弹簧圈封堵冠状动脉第一穿膈支封堵后随即测得LVOTG及左心室流出道血流速度明显下降,病人胸闷、胸痛及呼吸困难等症状明显改善,复查心脏彩超示左心室流出道血流速度及跨瓣压差显著降低,但左室壁厚度未见改善,考虑其机制可能是:1)穿膈支栓塞后引起局部室间隔心肌坏死;2)损伤左心室间隔面传导束,使室间隔收缩运动不协调从而减轻左心室流出道梗阻;3)介入治疗使局部组织坏死,随着水肿逐渐消失出现瘢痕挛缩。共同发挥降低LVOTG,改善左心室流出道梗阻的作用[14]。该病人病史较长,术后复查NT-proBNP未见明显下降,考虑原因是合并心房颤动,因此解除左心室流出道梗阻后,病人仍需长期口服抗凝药降低血栓栓塞风险,若较早干预解除左心室流出道梗阻,或可避免其心房颤动及心力衰竭的发生,从而使预后更佳。故早期选择梗阻中心区域合适的靶血管进行栓塞是治疗HOCM的安全有效的方法[15]。但弹簧圈栓塞术也有一定的局限性,如栓塞术后短期内有残留血液,导致肥厚心肌改善欠佳,若弹簧圈迁移至前降支易引起心肌梗死或室间隔穿孔等并发症。因此,临床需进一步观察弹簧圈栓塞治疗HOCM的具体优势及局限性。此外,微球栓塞也有一定的治疗效果,微球栓塞无心脏毒性,能够改善血流动力学,但该技术仍需大样本的支持及长期随访验证其疗效。

综上所述,介入栓塞穿膈支作为HOCM的新兴治疗方法,与传统的经皮腔内室间隔心肌消融术(PTSMA)、立体定向放射治疗(SRT)及射频消融术相比,降低了手术相关风险,且显著减少了手术并发症,避免了大面积的心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞及心力衰竭的发生,可明显改善病人症状及心功能。目前认为HOCM是常染色体显性遗传病,已证实CRISRP/Cas9在内的基因编辑技术与等位基因特异性沉默可用于治疗HOCM,随着生物技术的不断进展,基因治疗或许是根治HOCM的希望。