带隧道和涤纶套透析导管功能不良的介入处理策略

陈 卓，袁瑞凡，金 杰，黄华星，沈良兰，丁文彬

（1. 南通大学第二附属医院介入科；2. 南通大学第二附属医院肾内科，江苏 南通 226001）

尿毒症患者长期维持性血液透析治疗需要稳定的血透通路，自体动静脉内瘘常作为血管通路的首选，但部分患者因各种原因无法建立自体动静脉内瘘，如：血管条件不佳无法建立、使用后闭塞不宜再建及老年心衰患者，此时带隧道和涤纶套透析导管（Tunnel-cuffed catheter，TCC）可作为重要选择［1］。TCC导管长时间使用后会出现导管功能不良无法完成血透情况。根据引起导管功能不良的不同情形，需采取不同的介入方式处理。现将我院自2014 年12 月至2021 年12 月发生TCC 导管功能不良患者的处理情况，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014 年12 月至2021 年12月，就诊于南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院肾内科、介入科因TCC 导管功能不良行介入处理的患者38 例，其中男性17 例，女性21 例；年龄37～88 岁，平均（69.7±16.5）岁；血液透析治疗病史0.5～9年，平均（4.5±3.9）年。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗出现TCC 导管功能不良的患者如经TCC 导管推注、抽吸不畅，经造影检查显示导管头端部位上腔静脉血管无明显狭窄、闭塞，给予经导管溶栓治疗：泵注尿激酶1 万U·h-1（10 万U 尿激酶与50 mL生理盐水配伍），导管双腔泵注可交替进行，以导管动脉端泵注为主，24 h或48 h后造影复查。溶栓治疗48 h 后导管内血流仍无改善者，给予更换导管。

1.2.2 单纯更换导管分同侧换管、对侧换管。

1.2.2.1 同侧换管经TCC 导管造影证实为以下情况，可进行同侧换管。包括：（1）导管头端慢性血栓形成且溶栓无效；（2）导管头端纤维帽无法去除；（3）导管位置不良（导管头端贴血管壁或头端部位血管节段性狭窄），同侧换管可更改皮下隧道，仍利用原颈内静脉入路点，更换新的TCC 导管。对于位置不良换管者需换入更长的导管以改变头端部位（图1、图2）。

图1 右侧颈内静脉同侧换管前后对比造影图

图2 左侧颈内静脉同侧换管前后对比造影图

1.2.2.2 对侧换管因首选置管均为右侧，故对侧置管是将右侧导管拔除，再予左侧置管，若右颈部感染，右颈内静脉、头臂静脉闭塞无条件原路换管时，换至左侧置管。注意左侧置管需选用40 cm长度的导管或更长的导管。

1.2.3 球囊扩张成形后换管经TCC 导管造影明确导管头端部位血管重度狭窄甚至闭塞，且狭窄闭塞处为上腔静脉上段（双侧入路均受影响）时需要行球囊扩张成形后换管。以泥鳅导丝经原TCC导管通过狭窄闭塞段（直接通过导丝困难时，退出TCC导管后引入4F单弯导管配合泥鳅导丝通过狭窄闭塞段），引入球囊扩张导管行血管腔内扩张成形。而后更改皮下隧道，仍经原颈内静脉入路点引入新的TCC 导管（增加长度），头端需越过原狭窄闭塞段（图3）。

图3 上腔静脉球囊扩张成形后换管前后对比造影图

1.2.4 圈套剥离导管头端纤维蛋白鞘TCC 导管头端如有纤维蛋白鞘形成，导致导管抽吸困难但推注顺畅。经导管造影证实导管周围纤维蛋白鞘形成时，可经右股静脉穿刺入路，引入圈套系统，圈套TCC导管头端剥离纤维蛋白鞘并取出（图4）。

图4 圈套剥离导管头端纤维蛋白鞘前后对比造影图

1.2.5 股静脉置管经TCC 导管造影证实上腔静脉完全闭塞，经颈静脉途径已无条件再置入导管，可换经股静脉置管。

2 结果

38 例TCC 导管功能不良患者中，给予溶栓治疗者9 例，溶栓后7 例TCC 导管血流获得改善（其中2例未超过6 个月行二次溶栓治疗），2 例血流未改善的患者给予同部位更换TCC 导管；单纯换管者21例（包括溶栓后血流未改善2 例），换管后6 个月未出现导管功能不良；球囊扩张成形后换管者6例，其中1例在3个月后出现导管动脉端抽吸血流量不足，予动静脉端互换后继续维持血透治疗；使用圈套剥离导管头端纤维蛋白鞘者2例，效果满意，维持使用时间超过6个月；股静脉置管2例，1例换管后未满6个月再出现导管功能不良，改腹膜透析。

3 讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘目前仍是患者首选的血管通路。但部分患者因原有内瘘失功无法继续使用，或老年、合并糖尿病等原因导致血管条件差无法建立自体动静脉内瘘。此时TCC 导管由于其血流量充足、无需成熟时间、非透析时不影响血流动力学等特点，为这些患者提供了一种较为理想的长期性血管通路［2］。但TCC 导管长时间的使用，可引起慢性血栓、管腔狭窄闭塞、导管周围纤维帽形成、上腔静脉狭窄甚至闭塞等情况［3-5］，从而需要调整、更换导管，甚至需要另寻血透通路。

TCC 导管置入一般首选经右侧颈内静脉，除非患者右侧颈内静脉穿刺置管条件不足。右侧置管因患者右侧颈内静脉、上腔静脉通路呈直线，较为顺畅，血透管置入后一般维持较长的可使用时间。左侧置管因患者左侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉血管通路有弯折，置管后易出现血透管头端位于血管弯折处（左侧头臂静脉入上腔静脉处），易引起血透管不通畅、血透流量不足。为避免此情况，左侧置管时就需选择更长的血透管（右侧置管一般选择36 cm长度的导管，左侧置管需选用40 cm长度的导管或更长）。

常因血透过程中未肝素化、结束时导管内肝素水封管不充分或其他原因，TCC 导管头端易形成血栓而影响管腔通畅。急性血栓形成时溶栓效果佳，溶栓后导管不通畅情况多会明显改善。本组患者中9例行简单溶栓治疗，7例有效，有效率达77.8%。但对于慢性血栓形成、管腔狭窄甚至堵塞患者，如上腔静脉血管条件仍佳者，可选择单纯原位换管，效果满意。

TCC导管长期留置对血管的损伤导致导管周围血管硬化、狭窄甚至闭塞，若导管仍能通过狭窄管腔，可直接原位换入更长的导管。若一侧颈内静脉、头臂静脉闭塞无同侧换管条件，而上腔静脉仍通畅者，可换至对侧置管［6］（常为右侧拔管、左侧新置管）。因尿毒症患者多合并心功能不全，静脉压力大，拔管后原隧道通路常出血明显，此时可于原隧道通路上缝扎止血。

若头臂静脉、上腔静脉重度狭窄致导管通过困难时，可先予球囊导管行腔内扩张成形，便于导管通过［6-7］。因狭窄闭塞段血管虽行球囊扩张成形后有所改善，但仍不能长时间维持血管的通畅度以满足血透需求，故换入的TCC 导管头端侧孔段需越过血管狭窄处，甚至必要时送入右心房内。对于狭窄、闭塞前端血管已无置管空间者，不再适宜上腔静脉内置管，而需另外建立血透通路。

TCC导管长期留置后导管周围纤维蛋白鞘形成从而影响导管的通畅与使用较为常见［8］。临床上常给予溶栓、原位换管或异位换管、球囊扩张破坏纤维鞘等方式处理［9-13］。本组病例中，有2 例患者造影明确导管周围袖套状纤维蛋白鞘形成，给予剥离法去除导管头端纤维蛋白鞘，效果满意，且随访6个月导管维持通畅满足正常血透。国内以此方式处理的仅见少数单位有病例报道［14］。有文献表明剥离去除纤维鞘方式导管二次通畅时间不理想［15-16］，但能维持原有血透通路的正常使用，保留备用通道，对血透患者有积极意义。且不去除纤维蛋白鞘，仅球囊扩张或伴换管易继发血栓形成及中心静脉狭窄［17-18］。行剥离去除导管头端纤维蛋白鞘时，需注意在剥离过程中圈套器将纤维鞘完全锁定，以便回收导管能将其取出，避免鞘膜游离脱落致肺栓塞的发生。

尿毒症患者血透通路的维持异常宝贵，对于出现TCC 功能不良的患者，需进行DSA 下造影评估，分析导管功能不良的具体情形，采用合理的介入方式处理，尽可能在同一通路上维持更长的使用时间，不要轻易放弃原有的通路，才能更好的延长患者的透析生命。