耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠有效性及安全性的Meta分析

2023-11-23蒋晓峰李颖超王淑荣

循证护理 2023年22期

郑爽,蒋晓峰,余进,李颖超,王淑荣

1.黑龙江中医药大学,黑龙江150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院

抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为临床特征的一类情感性精神障碍[1]。据世界卫生组织(WHO)统计,全球有超过3.5亿人罹患抑郁症,近10年来病人增速约为18%,全世界每年有5%的成年人患有抑郁症,抑郁症已成为全球常见疾病[2]。据2019全球疾病负担研究(global burden of disease,GBD)显示,由抑郁症所致伤残调整生命年(disability adjusted life year,DALYs)数量占全球全年龄段全性别DALYs的1.84%,占中国全年龄段全性别DALYs的1.97%[3]。我国精神卫生调查(China mental health survey,CMHS)在2012—2015年对我国31个省市调查的数据显示,我国成人抑郁障碍终生患病率为6.8%,女性为8.0%,男性为5.7%[4]。此外,患抑郁症的自杀死亡率是普通人群的10倍以上[5]。抑郁症发病率、伤残率、死亡率较高,并呈持续上升阶段,严重危害人们的身心健康,给社会及家庭带来巨大的疾病负担。失眠是抑郁症的主要症状之一,60%～90%抑郁症病人存在睡眠问题[6]。研究显示,失眠和抑郁症之间存在双向病程关系[7]。因此,治疗抑郁症应兼顾治疗失眠,这对预防和控制失眠所致抑郁症的复发具有积极作用。耳穴疗法作为传统中医疗法,在促进睡眠方面疗效是确切的,在治疗抑郁症的疗效方面也在逐步明确,且该疗法疗效持久、操作简便、经济廉价、不良反应少。既往系统评价表明,耳穴疗法联合其他疗法治疗抑郁症的总体有效率要优于单纯使用其他疗法[8]。但其仅从治疗抑郁症的抑郁状态角度出发,未注意到抑郁症与失眠之间存在双向病程关系。本研究纳入国内外耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠的随机对照试验(RCT),对耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠的有效性与安全性进行定量评价,并对其作用原理分析并汇总,以期为耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠提供更为全面而客观的依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:RCT。2)研究对象:抑郁症伴失眠病人。符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)[9]、《精神与行为障碍分类》(ICD-10)[10]、美国第4版及第5版《精神障碍诊断和统计手册》等对抑郁症的描述[11-12];匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分≥7分[13];符合《中医内科学》[14]及《中医病证诊疗标准与方剂选用》[15]等对郁证的描述。研究对象年龄、性别、病情等均无统计学差异,基线一致性好,具有可比性。3)干预措施:对照组给予常规抗抑郁药物和(或)助眠药物,试验组在对照组的基础上给予耳穴压豆。4)结局指标:汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、PSQI评分、失眠严重指数(ISI)、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、HAMD减分率、睡眠改善有效率。

1.1.2 排除标准

1)耳穴疗法合用其他疗法(除常规抗抑郁治疗);2)同一作者发表同向性文献,择优选用;3)无相同结局指标及无关于睡眠的结局指标;4)纳入病人合并有心、肝、肾、脑及血液系统等严重疾病者。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)。中文检索词为:“抑郁症”“忧郁症”“抑郁障碍”“郁证”“忧郁”“百合病”“灯笼病”“梅核气”“耳穴”“耳针”“耳穴疗法”“耳穴贴压法”“耳穴按压疗法”“耳穴埋针”“耳穴压丸疗法”“失眠”“睡眠障碍”“不得眠”“不寐”“不寐症”“不能眠”“目不眠”“随机对照试验”。英文检索词为:“sleep initiation and maintenance disorders”“disorders of initiating and maintaining sleep”“sleeplessness”“insomnia disorder”“insomnia disorders”“insomnia”“insomnias”“depressive disorder”“depressive disorders”“disorder, depressive”“syndrome, depressive”“syndromes, depressive”“melancholia”“melancholias”“acupuncture,ear”“acupunctures, ear”“ear acupunctures”“auricular acupuncture”“ear acupuncture”“acupuncture, auricular”“acupunctures, auricular”“auricular acupunctures”“randomized controlled trials”。检索时限为建库至2023年4月4日。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献,采用NoteExpress导入所有检索文献并进行查重,删除重复文献,通过阅读题目、摘要进行初筛,然后下载并阅读全文筛选文献。若有异议,研究者间可讨论协商,亦可交由第3者裁定,直至达成共识。提取的资料主要包括题目、作者、发表时间、分组方法、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究者分别采用Cochrane偏倚风险评估工具[16]对纳入研究的偏倚风险进行评估,内容包括7个方面:随机序列生成、分配隐藏、实施偏倚(对病人、试验人员实施盲法)、测量偏倚(对结局评估者实施盲法)、随访偏倚(结果数据完整性)、报告偏倚(选择性报告)、其他偏倚,每个方面采用低风险、不清楚、高风险3个等级进行评价。若有异议,研究者间可讨论协商,亦可交由第3者裁定,直至达成共识。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1对纳入研究的数据进行Meta分析。分析异质性检验结果,若I2≤50%且P≥0.1,表明各研究间异质性可接受,采用固定效应模型进行分析;若I2>50%且P<0.1,表明各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析。进行敏感性分析以寻找异质性来源并检验Meta分析结果的稳定性。在Meta分析结果中,连续变量采用均方差(MD)进行描述,二分类变量采用相对危险度(RR)进行描述;各效应量均以95%置信区间(CI)表示。以P<0.05为差异有统计学意义[17]。

2 结果

2.1 文献检索结果

计算机检索各数据库共获得相关文献419篇,经NoteExpress软件查重后获得文献234篇,通过阅读题目、摘要初筛获得文献23篇,阅读全文复筛后最终纳入Meta分析的RCT文献12篇[18-29],文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入12篇文献[18-29],均为RCT,其中,7篇为期刊论文,5篇硕士、博士毕业论文,均为中文文献,涉及873例病人。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

根据Cochrane偏倚风险评估工具,9项研究[18-22,25-26,28-29]提及随机方法,评价为低风险;2项研究[23,27]提及随机,评价结果为不清楚;1项研究[24]提及入组顺序随机,评价为高风险。4项研究[20,22,26,28]提及分配隐藏方式,评价为低风险;1项[24]因采用入组顺序随机,评价为高风险;其余研究未描述,评价为不清楚。4项研究[20,23-24,29]提及实施偏倚控制,均为单盲,评价为不清楚,其余研究未描述,评价为高风险。6项研究[18,20,23-24,26,28]提及测量偏倚控制,评价为低风险;其余研究未描述,评价为不清楚。12项研究随访偏倚控制较好,评价为低风险。12项研究均无充分证据证明是否存在报告偏倚,评价为不清楚。12项研究均无充分证据表明是否存在其他偏倚来源,评价为不清楚。见图2。

图2 偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果(见表2)

表2 耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠有效性与安全性的Meta分析结果

2.5 安全性分析

本次纳入的12项研究中,共有6项研究[18,20,22-24,28]进行了安全性评价。文献[20]报道,试验组1例出现便秘,1例出现食欲减退,2例出现乏力;对照组1例出现恶心,1例出现口干,1例出现头晕,2例出现食欲减退,1例出现乏力,2例出现坐卧不安。其余5项研究均报道治疗过程中未见明显不良反应,基于以上研究,说明耳穴疗法在治疗抑郁症伴失眠的过程中有良好的安全性。

2.6 敏感性分析

2.6.1 HAMD-24评分

对HAMD-24评分进行敏感性分析,逐一剔除文献,异质性检验结果未发生明显变化,仍采用随机效应模型进行数据分析。结局未发生反转,提示结局稳定。

2.6.2 PSQI评分

对PSQI评分进行敏感性分析,逐一剔除纳入研究,剔除苏金哥等[25]的研究后异质性检验结果发生变化(I2=34%,P=0.16),采用固定效应模型进行分析。考虑异质性来源可能与PSQI评分具有主观性或药物使用差异有关。结局未发生反转[MD=-3.68,95%CI(-4.14,-3.23),P<0.000 01],提示结局稳定。见图3。

图3 两组PSQI评分比较的森林图

2.6.3 入睡时间

对入睡时间进行敏感性分析,逐一剔除纳入研究,剔除苏金哥等[25]的研究后异质性检验结果发生变化(I2=0%,P=0.63),采用固定效应模型进行分析,考虑异质性来源与入睡时间计算方法或药物使用差异有关。结局未发生反转[MD=-32.59,95%CI(-36.23,-28.92),P<0.000 01],提示结果稳定。

2.6.4 睡眠时长

对睡眠时长进行敏感性分析,逐一剔除纳入研究,剔除苏金哥等[25]的研究后异质性检验结果发生变化(I2=41%,P=0.17),采用固定效应模型进行分析,考虑异质性来源与睡眠时长计算方法或药物使用差异有关。结局未发生反转[MD=1.20,95%CI(1.04,1.37),P<0.000 01],提示结果稳定。

3 讨论

抑郁症的发病机制十分复杂,经典的神经递质学说仍然占据主要地位,但新的理论不断被提出,诸如基因与环境的相互作用、神经内分泌、免疫炎症、神经可塑性、脑结构变化、脑功能环路等[30]。在治疗抑郁症方面,目前临床主要为抗抑郁药物、三环类抗抑郁药、多巴胺选择性抑制剂、5-羟色胺受体拮抗剂等[31],辅以心理治疗和物理治疗的系统性治疗。现代医学正蓬勃发展,理想状态下抑郁症病人经过系统性治疗后治愈率可达70%～80%。然而事实是,国内仅有20%～30%的抑郁症病人得到诊断和治疗[32],而大部分就诊病人仅选择药物治疗,药物治疗起效慢、不良反应多、停药易反复,上述原因导致我国抑郁症治愈率处于较低水平。另外,即便抑郁症治愈的病人仍有较大概率出现残留症状,失眠是抑郁症的主要残留症状之一,这就导致了抑郁症与失眠的恶性循环。

抑郁症属于中医学的“郁病”“失眠”“善忘”“癫证”“百合病”“梅核气”等范畴[1]。情志因素是抑郁症的致病原因,而“脏气弱”是抑郁症发病的重要内在因素,初起时以实证或虚证多见,发病日久则多虚实夹杂之证。中药治疗为辨证施药,如肾虚肝郁证予滋水清肝饮,肝郁脾虚证则用逍遥散合半夏厚朴汤加减;中医适宜技术主要为针灸、艾灸、推拿、芳香疗法、五音疗法[33]。耳穴疗法属针灸范畴。耳穴疗法操作时无针灸痛感,病人适应度高,较易接受,且耳穴疗法可同时改善病人抑郁状态和失眠状态。随着中西医结合的不断深入,耳穴疗法也得到了创新性发展,我国中医科学院创新研究团队通过神经示踪技术证实了迷走神经耳支存在直接向孤束核的投射纤维,原创性地提出了“耳穴-迷走神经联系”理论,开展了经皮耳甲迷走神经刺激(taVNS)方法,为耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠提供了全新方案[34]。

本研究结果显示,在降低HAMD-24评分、SDS评分、PSQI评分、ISI评分、入睡时间,提高睡眠时长、睡眠效率方面,耳穴疗法较西药有优势。在HAMD减分率、睡眠改善有效率方面,结果需谨慎对待。

耳穴疗法可以改善抑郁症伴失眠病人抑郁状态与睡眠状态。首先,从现代神经解剖学的发现角度解释。耳穴疗法治疗抑郁症伴失眠多选用“内脏代表区”诸穴,即“心”“肝”“肾”“神门”等穴位点[34],其分布与耳部迷走神经分布区-耳甲区重合[35],耳甲区是人体唯一有迷走神经分布的区域,耳甲迷走神经的传入纤维可直接投射至孤束核,继而通过蓝斑、臂旁核、中缝大核等其他脑干结构直接或间接地投射至网状结构、边缘系统等与情绪调控与睡眠密切相关脑区[36],耳穴疗法可通过上述通路刺激耳甲区诸穴以改善抑郁症伴失眠的抑郁状态与睡眠状态。同时,还可通过荣培晶团队所创“耳脑脏腑相关”理论构建解释[37]。膀胱经循行联络耳和脑,正所谓“两耳通脑”,以耳治脑;心主神明,耳穴心区统领五脏神(心神、肝魂、脾意、肺魄和肾志),取心区以调五脏神;脑为元神之府,五脏神与脑神相通,调五脏神以助脑神;神,其用在心,其体在脑,其应在五脏,把心、脑脏腑联系成一个整体。耳穴疗法通过刺激耳甲区的耳穴心,不仅可以直接调节心神,通过“两耳通脑”调理脑与脑神,还可以配合或间接刺激耳甲区的五脏,调理五脏神,从而实现神脑并调和体用兼治之功。耳穴疗法调心神、脑神、五脏神以改善抑郁症伴失眠病人抑郁状态和失眠状态。

本研究存在的局限:1)纳入研究中部分未描述具体随机分配方法、分配隐藏、测量偏倚。2)耳穴疗法实施双盲较为困难,所有纳入研究均未做到双盲。3)纳入研究的对照组药物并未统一。4)大部分文献未提及随访,较难判断耳穴疗法远期疗效。5)客观评价指标(如多导睡眠监测、脑电图检测)较少。6)纳入研究质量参差不齐。