有限切开联合经皮微创接骨板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的效果分析

王彦

胫骨远端粉碎性骨折包含由低能量旋转暴力或高处坠落导致的垂直压缩暴力引起的关节内骨折,通常需要手术治疗［1］。胫骨骨干因其周围软组织覆盖少,缺乏保护,血供单一,受伤后易出现皮肤肿胀、局部水疱等情况［2］。且传统切开复位内固定手术易损伤局部组织,导致术后容易出现切口感染、骨折延迟愈合及内固定物失效等情况。有限切开技术通过在骨折端局部扩大切口,在直视下对骨折进行复位固定,对骨折端血运影响较小,有利于术后软组织覆盖生长及骨折愈合,属于微创固定技术。本研究回顾性分析2015 年12 月～2020 年12 月本院骨伤科收治的30 例胫骨远端粉碎性骨折患者,比较有限切开联合经皮微创接骨板内固定与前外侧L 型锁定钢板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年12 月～2020 年12 月本院骨伤科收治的30 例胫骨远端粉碎性骨折患者,随机分为对照组和观察组,各15 例。对照组年龄35～65 岁,平均年龄(50.33±9.14)岁。观察组年龄29～65 岁,平均年龄(52.47±11.64)岁。两组年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。排除标准：陈旧性或者病理性骨折患者；合并有严重内科并发症的患者。

1.2 方法 患者入院后给予急诊骨钉牵引、完善相关检查、消肿止痛对症治疗。观察5～7 d,待肿胀消退后给予手术治疗。若有腓骨骨折,术中先给予复位内固定腓骨,以恢复胫腓骨长度。

对照组采用前外侧L 型锁定钢板内固定治疗,在胫骨远端前外侧作切口,长约15 cm,暴露胫前肌腱,牵开胫前肌腱,分离暴露胫骨中下段,复位骨折、恢复关节面后予克氏针临时固定,取合适长度的L 型钢板进行固定,经X 线机证实骨折复位良好,双氧水、生理盐水冲洗切口,留置引流管,逐层缝合,术后予规范抗感染、消肿、止痛对症处理。观察组采用有限切开联合经皮微创接骨板内固定治疗,取内踝弧形切口,近端延伸到骨折断端近侧。尽可能保护骨膜,沿骨膜将皮瓣向两侧分离,部分掀开外侧骨块后暴露关节面。将远端骨折块及破损的关节面复位,若部分骨折块复位困难,可在胫骨前外侧作小辅助切口,利用克氏针撬拨复位骨折块,复位后用克氏针临时固定。切口近端沿胫骨方向作皮下隧道,然后经皮插入内侧解剖锁定钢板予以固定。若有内踝游离骨块,可给予中空钉结合克氏针固定；若关节面尚有游离骨块,可经皮给予螺钉固定,术后常规伤口冲洗后缝合,给予抗感染、消肿、止痛对症处理。两组患者若有骨缺损区,则给予植骨处理。

1.3 观察指标及判定标准 所有患者随访至术后10～20 个月,比较两组患者手术相关指标、术后并发症发生情况及AOFAS 评分和VAS 评分。手术相关指标主要包括手术时间、术中出血量、切口愈合时间、骨折愈合时间。①切口愈合时间：术后每2 天换药观察切口情况,以切口未见渗血渗液的末次换药时间为切口愈合时间。②骨折愈合时间：术后随访时每2 周拍摄X 线片评估骨痂生长和骨折愈合情况,正、侧位X 线片上至少有3 层皮质获得桥接骨痂为骨性愈合,完全负重后骨折断端无痛,局部无叩压痛［3］。③AOFAS评分：术后3 个月与末次随访采用AOFAS 评定患者踝关节功能,分别对疼痛、行走能力、步态、局小腿关节活动度、稳定性、关节对线进行评价,满分为100 分,分值越高说明关节功能恢复越好［4］。④VAS 评分：术后3 个月与末次随访采用VAS 评定患者疼痛程度,分值0～10 分,分值越高说明疼痛程度越重。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 对照组手术时间为(137.67±25.29)min,术中出血量为(125.33±22.05)ml,切口愈合时间为(7.20±2.48)d,骨折愈合时间为(10.93±1.67)周；观察组手术时间为(99.67±18.19)min,术中出血量为(94.67±14.53)ml,切口愈合时间为(5.47±1.60)d,骨折愈合时间为(10.67±1.63)周。两组患者骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组手术时间、切口愈合时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者AOFAS 评分和VAS 评分比较 术后3 个月,对照组AOFAS 评分为(76.93±4.51)分、VAS评分为(2.13±0.74)分,观察组分别为(83.33±5.21)、(1.47±0.92)分；末次随访,对照组AOFAS 评分为(90.80±4.31)分、VAS 评分为(1.00±0.85)分,观察组分别为(93.20±5.05)、(0.87±0.74)分；术后3 个月,观察组AOFAS 评分高于对照组,VAS 评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；末次随访,两组患者AOFAS 评分和VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者AOFAS 评分和VAS 评分比较(,分)

表2 两组患者AOFAS 评分和VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组术后并发症发生率为6.67%(1/15),观察组术后并发症发生率为0(0/15)；两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

胫骨远端粉碎性骨折因其受伤机制,常合并腓骨骨折或踝关节脱位,如不及时治疗,还会影响踝关节稳定性,导致创伤性关节炎,常需手术治疗骨折并恢复关节面平整。胫骨骨干因其周围软组织覆盖少,伤后易出现局部软组织损伤,影响局部血液供应［5］。传统切开复位内固定技术因剥离软组织过多,影响骨折表面软组织覆盖,影响骨折与伤口愈合,同时带来较大的切口感染风险［6］。越来越多的研究表明,经皮微创接骨板和髓内钉固定技术在避免加重软组织损伤和促进术后恢复中具有一定优势,但在某些情况下,髓内钉固定在胫骨远端关节面粉碎性骨折中明显受限,且容易造成应力集中导致远端锁钉断裂［7］；而经皮微创接骨板则在恢复关节面骨折的解剖复位上略显不足,因此术中应尽量减轻对软组织的剥离与损伤,降低切口并发症,同时也要尽可能恢复关节面的平整,对骨缺损予植骨处理［8］。目前比较流行的内固定方式有前外侧L 型锁定钢板内固定及有限切开联合经皮微创接骨板内固定,同时可辅助后侧小解剖钢板、板外螺钉及克氏针等以加强骨折内固定牢固性及关节的稳定性。近来临床上对胫骨远端粉碎性骨折的手术方法进行了深入研究,希望能够在恢复骨折及减轻软组织损伤方面取得动态平衡［9］。

传统的前外侧L 型锁定钢板内固定治疗中胫骨L 型钢板植入能获得较强的稳定性,可对临近关节面的骨块起到有效支撑作用［10］。但由于切口过长,植入钢板时剥离软组织及骨膜较多,且由于L 型钢板无法完全贴合骨面,在胫骨前方靠近关节面处占据较多空间,导致局部张力大,缝合困难,影响切口愈合［11］。同时钢板会卡顿胫前肌腱,影响肌腱运动轨迹。过度牵拉及卡顿会造成术后患肢踝关节背伸活动乏力,影响患者术后踝关节功能恢复,导致慢性疼痛［12-14］。经皮微创接骨板内固定具有创伤小、术后恢复快的优点,近年来被广泛应用于临床。其在植入时仅要求钢板紧贴骨面,而无需过度剥离骨膜,有利于提高骨折愈合率［15-18］。但在临床观察中,胫骨远端粉碎性骨折时经常存在骨折部位筋膜组织内翻嵌顿于骨折断端内,导致骨折不愈合或者延迟愈合［16］。故在骨折复位时通常需将切口延伸至骨折近端,将嵌顿在骨折断端内的软组织清除［17］。同时,由于部分骨折累及远端关节面,需在胫骨前外侧作小辅助切口协助骨折复位,以更好地避免出现短缩、成角畸形及关节面不平整［19-24］。经皮微创接骨板在胫骨远端可放置的螺钉较传统L 型钢板更多,可以起到多层次的内部支撑作用,对胫骨远端松质骨的固定更加有利。

本文研究结果显示：两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组手术时间、切口愈合时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后3 个月,观察组AOFAS评分高于对照组,VAS 评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；末次随访,两组AOFAS 评分和VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,有限切开联合经皮微创接骨板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折具有创伤小、手术时间短、切口恢复快等优点,对术后早期踝关节功能恢复及缓解术后疼痛均具有明显优势。但本研究样本量较小,数据分析可能存在偏倚,需加大样本量进一步研究。