减压穿刺在预防透析患者早期内瘘血肿中的应用

张丽琴 姜美娟 毕明明

维持性血液透析（MHD）患者首选的长期血管通路应为自体动静脉内瘘（AVF），常被称之为MHD患者的“生命线”[1]。AVF在所有血管通路中的占比应＞80%，带隧道带涤纶套导管应＜10%[2]。新建的内瘘因血管内径较细，压力高、脆性大，在穿刺早期极易造成局部血肿，严重者血肿机化，使血管内膜增生，形成狭窄，造成血流量不足、内瘘闭塞等严重并发症。我院对血透患者早期内瘘采用减压穿刺法预防血肿的发生，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院血透室2020年1月至2021年5月MHD早期内瘘使用患者52例，均神志清楚，病情稳定，可正常沟通，患者自愿加入，无肢体感觉障碍，内瘘成熟且术后≥8周，静脉条件允许常规穿刺，在我院完成前10次血液透析。本方案经我院医学伦理委员会批准。按内瘘首次使用先后顺序分为对照组与观察组，各26例。

1.2 穿刺方法

两组均为上肢自体动静脉内瘘，采用低分子肝素抗凝。穿刺均由3名5年以上高年资护士负责，每位患者均为每周3次规律透析。血液透析机为日本东丽，内瘘穿刺针均为日本川澄（KAWASUNI）17G穿刺针。

1.2.1 对照组

常规先用生理盐水冲洗穿刺针，且夹闭穿刺针夹。根据一问、二视、三触、四听评估血管通路的状况，摸清血管走向，确定穿刺部位，因新内瘘早期扩张不明显，血管显露不清，需在穿刺点远端轻轻扎止血带充盈血管，碘伏消毒穿刺点及周围皮肤两遍以上，待干后，操作者左手固定穿刺点下方皮肤，右手持穿刺针针柄，针尖斜面向上穿刺至皮下，进针时针头与皮肤成15～30°角，针头进入血管后放平穿刺针，继续平行轻轻推入血管，松开止血带，用手捏穿刺针皮管见回血，确定穿刺针在位，胶布固定。先穿刺静脉，再穿刺动脉。

1.2.2 观察组

先用一次性10 mL注射器连接穿刺针尾端，穿刺针为空针不需要预充生理盐水，并将注射器活塞回抽至针管刻度的4～5 mL处，同时穿刺针夹为开放状态。评估及穿刺方法同对照组，但穿刺时不扎止血带，若患者血管显露不清，可请第二人用手在穿刺点上方压迫，但不宜过紧。针尖进入血管后血液会自动流向注射器（此时穿刺局部压力降低），放平穿刺针，平行轻轻推入血管，胶布固定。先穿刺静脉，再穿刺动脉。

1.3 观察指标

两组因穿刺而发生血肿例次，比较两组血肿的发生率，记录血肿的大小。皮下血肿：血液渗出于血管外积聚在皮下组织，局部有隆起或有波动感。血肿大小估算：正常，穿刺点周围无血性渗出物，局部无隆起或有波动；小血肿，局部隆起直径＜5 cm；大血肿，穿刺点周围血量较多或隆起的直径≥5 cm。血肿发生率 = 血肿发生例次÷总例次×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料（年龄）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料（性别、原发病、血肿发生率）以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男15例，女11例；年龄平均（64.8±15.4）岁；原发病：慢性肾小球肾炎12例（46.2%），糖尿病肾病10例（38.5%），高血压肾病2例（7.7%），多囊肾肾病、ANCA相关性肾炎各1例（各3.8%）。观察组男20例，女6例；年龄平均（60.4±13.7）岁；原发病：慢性肾小球肾炎13例（50.0%），糖尿病肾病8例（30.8%），多囊肾肾病2例（7.7%），高血压肾病、痛风性肾病、梗阻性肾病各1例（各3.8%）。两组性别、原发病、年龄比较，差异无统计学意义（χ2= 2.19、0.46，t= 1.09；P＞0.05）。

2.2 两组血肿发生率比较

每例患者统计前10次穿刺例次，每组各260例次。观察组发生血肿5例（1.9%），均为小血肿。对照组发生17例（6.5%）：小血肿15例，大血肿2例。两组血肿发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 6.84，P＜0.01）。

3 讨论

对于MHD患者而言，血管通路对其生活质量及生存率具有非常重要的意义，动静脉内瘘的功能良好能提高透析充分性、提高患者的生存质量。血肿是内瘘使用寿命的独立危险因素，其闭塞率是无血肿组的5.688倍[3]。血肿形成后，不但会影响下一次的穿刺，且肢体肿胀，引起患者疼痛，增加患者的心理负担，产生焦虑、恐惧的情绪。血肿的存在会影响内瘘的扩张，延长成熟的时间。同时，血肿可激活血小板生长因子，使血管内膜增厚，造成血栓、狭窄，甚至闭塞，增加患者的痛苦及经济负担，增加患者住院率。刘勤等[4]发现，内瘘发生血肿后，出现血流量不足、内瘘狭窄、内瘘闭塞、血管硬化、动脉瘤的概率在23.5%～29.4%。

内瘘发生血肿的原因有很多，穿刺因素被认为是最主要原因，前5～10次的穿刺期为早期内瘘的启用期[5]。此时，内瘘未完全动脉化，血管壁不仅薄而且脆，充盈度不明显。使用传统穿刺法时，用生理盐水预冲穿刺针，夹闭穿刺针夹子，用压脉带环扎穿刺点上方，此时因压脉带压迫，阻碍了部分血液回流，使血管内压力增加。当穿刺针进入血管时，血管内压力进一步增高致血管破裂，引起血肿。除此之外，我们通常会在穿刺后捏穿刺针软管以确定有无回血，这也是使血管内压力增加的因素之一。有研究表明，早期内瘘的失用率在5%～24%[6]。而我们使用减压穿刺法，即先将一次性注射器连接穿刺针，并将注射器活塞回抽至针管的4～5 mL刻度处，穿刺时不扎止血带，若患者血管显露不清，可请第二人用手在穿刺点上方压迫，但不宜过紧。当针尖进入血管后血液会自动流向注射器，此时穿刺处的血管压力被释放减轻，减少了因血管压力过大而导致血管破裂的可能。而且穿刺者能在第一时间确定穿刺针是否进入血管，掌握穿刺的深浅度，避免穿刺过深而穿破血管后壁，这样血肿发生的概率将会大大降低。

综上所述，采用减压穿刺可以更好地把握穿刺深度，在穿刺针进入血管后第一时间确定，提高穿刺成功率，减少血肿发生。