孕妇不同孕期血栓弹力图参数参考区间的建立

罗胜君，刘涛，孙海芳*

1.浙江省义乌市妇幼保健院输血科，义乌 322200；

2.浙江省永康市妇幼保健院检验科，永康 321300

孕妇在妊娠期间处于一个特殊生理阶段，为降低分娩时出血风险［1］，体内凝血-抗凝系统发生变化，调节至高凝的状态，同时，纤溶系统也会进行自我调节，该状态被称为生理性的高凝状态［2-3］。Shreeve等［4］和Antony等［5］对正常孕妇的血栓弹力图（thromboelastography，TEG）进行研究，血液高凝状态从妊娠3个月开始一直持续到分娩后24 h才会逐渐开始恢复。潘孝勇等［6］探讨妊娠妇女不同时期TEG 和凝血功能各项指标的变化趋势，研究结果表明中孕期和晚孕期导致凝血功能变化更明显。目前TEG 已经多年应用于临床血液管理，但一直缺乏在全国范围内均被认可的有关孕妇的正常参考区间，尤其难以对孕中、晚期孕妇的凝血状态做出准确判断。为此，我们拟通过采用大样本数据比较早、中和晚孕产妇TEG 各项参数，尝试建立孕妇不同时期的TEG参考区间范围。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年1 月至2021 年12 月在义乌市妇幼保健院进行孕期检查的健康孕妇6 870 例，其中早孕组（≤12 周+6）194 例，中孕组（13 周～27周+6）515 例，晚孕组6 161 例（孕28 周～40 周+6）进行TEG 检测。另选同期本院健康体检未孕育龄女性43 例为未孕组，年龄18 岁～45 岁。孕妇纳入标准：①自然受孕；②单胎妊娠；③年龄18～45 岁的健康妊娠妇女；④母亲基本资料齐全；⑤均行血栓弹力图检测。排除标准：既往心肝肾功能异常等病史；既往血栓及出血性疾病史；既往妊娠期高血压疾病、妊娠期血糖异常等不良妊娠史；1 周内使用影响止、凝血功能等药物者。所有患者均签署知情同意书。本研究方案经医院伦理委员会讨论通过，伦理审批编号A000116。

1.2 标本采集

采肘静脉血1.8 mL 于含0.109 mol/L 枸橼酸钠的真空抗凝管内，抗凝剂与静脉血比例为1：9，轻轻颠倒混匀5～10次。

1.3 检测方法

采用重庆鼎润公司生产的DRNRⅢ型血栓弹力图仪，每日进行维护和质控。严格按照仪器操作说明以及试剂盒说明完成检测。主要测定参数包括：凝血启动阶段凝血因子激活时间（R 值）、血凝块生成速率（K 值）、血栓弹力图最大切角（Angle，α）、血凝块最大强度（MA 值）、综合凝血指数（CI 值）和纤溶指数（LY30）。

1.4 统计学分析

统计学分析采用SPSS25.0 统计软件进行分析，采用Kolmogorow-Smironov检验/Shapiro-Wilk检验对TEG 参数：K、R、α、MA、CI、LY30 进行正态性检验，不符合正态分布数据采用秩和检验，以M（P25，P75）表示。组间分析采用非参数秩和检验以P＜0.05表示差异有统计学意义。对TEG 参考区间：若资料呈正态分布，以（±1.96s）表示参数的95%参考区间的双侧上下限值，若资料不呈正态分布，则以第2.5及97.5 百分位数值表示参数的95%参考区间的双侧上下限值。

2 结果

2.1 未孕组和妊娠组的年龄资料

妊娠组和未孕组（非孕期健康妇女）组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 未孕组与妊娠组年龄比较

2.2 未孕组与妊娠组TEG相关指标比较

各组间K、R、α、MA、CI、LY30 总体分布存在显著差异（P＜0.01）。R 值组间两两比较，未孕组与早孕组无统计学意义（P＞0.05），其余各组间存在差异（P＜0.05）。K 值组间两两比较，未孕组与早孕组间无统计学差异（P＞0.05），中孕组与晚孕组间无统计学差异（P＞0.05），其余各组间存在显著差异（P＜0.01）。α 值组间两两比较，未孕组与早孕组间无统计学差异（P＞0.05），中孕组与晚孕组间无统计学差异（P＞0.05），其余各组间存在显著差异（P＜0.01）。MA值组间两两比较，各组间均存在差异，具有统计学意义（P＜0.05）。CI 值组间两两比较，孕中期与孕晚期无统计学意义（P＞0.05），其余各组存在差异（P＜0.05）。LY30 值组间两两比较，晚孕组与早孕组和中孕组存在显著差异（P＜0.01），其余各组无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 未孕组与妊娠组TEG相关指标比较

2.3 孕妇TEG 参数分布与非孕人群TEG 参数分布比较

孕妇TEG 参数分布范围和试剂盒提供的非孕人群参考区间比较显示孕妇各项TEG 参数均高于非孕组，结果见表3。

表3 孕妇TEG参数分布范围与非孕人群参考区间比较

2.4 不同孕期的参考区间比较

不同孕期TEG参数存在一定差异，见表4。

表4 不同孕期TEG的参考区间（95%可信限）

3 讨论

妊娠期妇女生理性的高凝状态［2-3］，TEG 参数出现R值与K值缩短和LY30降低，而α、MA 和CI值增大。这是一种生理性保护机制，为减少胎盘剥离和产后止血提供必要的功能准备。但如果凝血（血栓形成）和抗凝血（纤维蛋白溶解）间的动态平衡被打破，极易发展为先兆子痫，甚至DIC，严重威胁孕产妇、胎儿的安全［7］。因此，及时、全面、准确、敏感地评价孕期尤其是孕晚期的凝血功能有利于预防产后出血。

本研究通过检测妊娠期妇女及未孕妇女TEG各项指标，证实各组间总体分布存在显著差异（P＜0.01）。妊娠期妇女较未孕组R、K 值显著缩短，α角、MA 值显著增大，显示妊娠期妇女为高凝状态。早孕组与未孕组间比较，R 值、α 角、K 值无统计学差异（P＞0.05），其对早孕期凝血功能影响不明显。而中晚孕期R 值显著缩短，R 值主要受凝血因子影响，高凝时缩短，这与妊娠后孕妇体内凝血因子水平从孕中期开始逐渐增高有关。妊娠后K 值逐渐缩短α 角逐渐增大，中孕和晚孕期无统计学差异（P＞0.05），显示中孕期已达到峰值并维持到晚孕。MA 值随着孕周延长而增大，与对照组及不同孕期间，均有显著差异（P＜0.05）。从妊娠到孕中期随着孕周延长CI值增大，中孕期和晚孕期无统计学差异（P＞0.05），中孕期已达到峰值并维持到晚孕。因此，为防止分娩时过度出血的发生，在妊娠早期，体内凝血系统已发生微妙变化，孕中晚期表现出明显的高凝改变，并最终达到一个新的平衡。

既往相关研究发现孕期≥37 周和＜37 周的孕妇TEG 各项指标差异不明显［8-9］，本次研究对早孕、中孕和晚孕的TEG 各项指标参数进行比较发现了差异，具有一定的创新性和临床意义。并且，孕期TEG 参数范围与厂家提供的非孕人群参考区间比较，均有一定数量孕妇TEG 参数值（除LY30 外）超出厂家提供的非孕人群参考区间。我们的结果与国内外研究一致［9-13］，孕妇的TEG 参数的参考区间存在特殊性，不能机械沿用非妊娠期人群建立的参考区间，而应该建立孕期适用的参考区间。

本研究基于我们建立的不同孕期的TEG 相关参数参考区间证实，孕妇不同时期TEG 的参考范围存在差异，可用于动态监测整个孕期的凝血功能，从而早期发现凝血功能的异常。本次研究建立的TEG 参数参考区间，可以作为本地区孕妇高凝状态的参考依据，如果进一步进行多中心研究，建立孕妇的TEG相关参数参考区间，无疑更科学可靠。

作者贡献声明罗胜君负责数据收集、实验分析、论文撰写；刘涛负责数据分析、论文修改；孙海芳负责实验分析、论文指导

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突