家庭正向行为支持对腰椎椎管狭窄症患者围手术期心理应激及疾病不确定感的影响*

徐静宜 李玉伟 温 艳 杨恬甜 雷清敏 张 怡

河南省漯河市中心医院 462000 E-mail:dabcd202307@163.com

腰椎椎管狭窄症多见于中老年人,临床表现为间歇性跛行、下肢行走无力、下腰痛,给患者带来较大痛苦,严重影响日常生活[1-2]。手术是治疗腰椎椎管狭窄症的主要方法,可缓解神经组织和血管在椎管内所受到的压迫,从而减轻放射性神经根症状[3]。不过临床发现,大部分腰椎椎管狭窄症手术患者存在不同程度的心理应激和疾病不确定感。心理应激又称为心理压力,主要指患者在疾病刺激下应付能力不平衡产生的一种紧张反应状态[4]。疾病不确定感是指患者在患病过程中由于缺乏足够的知识和信息从而产生的一种无法理解疾病以及预测结局的不确定感[5]。由于腰椎椎管狭窄症患者年龄普遍较大,缺乏医学知识,对手术流程和疾病预后认知不足,普遍害怕手术、担忧手术效果,这种疾病不确定感对患者的情绪和心理会造成显著的影响,诱发焦虑、不安、烦躁等负性情绪[6-7],进而影响治疗效果。随着生理-心理-社会医学模式的普及,临床越来越重视患者的心理及社会层面[8],对于此类患者给予心理干预是必要的。家庭正向行为支持是一种行为干预方法,以家庭系统理论为框架,采用强化方法发展个体积极行为,从而系统地改变影响行为问题的各种因素[9]。家庭正向行为支持最初应用于患病儿童中[10-11],近年来开始延伸至中老年人群[12]。本研究将家庭正向行为支持应用于腰椎椎管狭窄症患者中,探讨其对患者围手术期心理应激及疾病不确定感的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年1月至2023年4月某市中心医院脊柱外科收治的148例腰椎椎管狭窄症患者为研究对象。纳入标准:①符合腰椎椎管狭窄症的诊断标准[13],患者表现为间歇性跛行、下腰痛,腰部正侧位X线片、CT显示椎间隙变窄、椎管各径线缩短、骨赘形成;②年龄≥40岁;③住院行手术治疗;④具有小学及以上文化程度,具有基本的阅读理解能力,沟通交流无障碍。排除标准:①先天性腰椎椎管狭窄;②保守治疗的患者;③合并脊柱结核、脊柱肿瘤;④痴呆患者。本研究获得医院伦理委员会批准,研究对象均签署知情同意书。采用随机数字表法简单随机分为两组,研究组73例,其中男55例,女18例;年龄65.24±7.33岁;文化程度:小学36例,初中20例,高中及以上17例;病程7.29±1.57年。对照组75例,其中男52例,女23例;年龄67.06±6.94岁;文化程度:小学41例,初中19例,高中及以上15例;病程7.54±1.62年。为了避免沾染,研究组患者入住脊柱外科病区1组,对照组患者入住脊柱外科病区2组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规心理干预。①术前耐心听取患者的意见和要求,阐明手术的必要性和安全性;②及时向患者和家属提供手术相关信息,比如手术流程、手术注意事项、围术期可能使用的医疗设备,术后可能出现的并发症;③安排家属、朋友探视,让家属、朋友宽慰患者,给予患者治疗信心,减轻心理负担和术前恐惧;④指导患者练习行为控制技术,比如放松训练、分散注意训练等,以减轻患者的术前焦虑。⑤术后当患者清醒时,立即向患者反馈手术成功信息,让患者放宽心;⑥了解患者疼痛情况,联合其他医护人员做好术后镇痛,避免因为疼痛增加焦虑。

1.2.2 研究组 在常规心理干预基础上给予家庭正向行为支持干预。

1.2.2.1 成立干预团队 在干预开始前成立研究团队,组员共10人,包括脊柱外科主治医师2名,专科护士4名,具有丰富围术期心理干预经验的心理咨询师2名,规培医生2名。以家庭系统理论为框架制定家庭正向行为支持方案。

1.2.2.2 构建家庭支持场景 患者入院1～2天内实施。腰椎椎管狭窄症患者一般都有家属陪床,主要为配偶或者子女。刚刚经历了疾病、麻醉、手术的患者心理压力较大,家属的陪伴可以给患者一份安心。术前应与家属单独谈话,告知手术的必要性和安全性以及注意事项。特别交代家属倾听患者想法,多多宽慰患者,不要有太大的心理负担和压力,帮助患者树立战胜疾病的信心,不要惧怕手术或者过分担忧手术效果。告知患者和家属应对手术保持适当的预期,正确认知术后康复过程。

1.2.2.3 正向行为训练 以心理咨询师为主导,其他医护人员协助,在家属和患者共同配合下开展正向行为训练。地址为脊柱外科会议室,术前、术后各1次,共2次,每次30 min。训练方法内容包括:①示范:安排其他患者树立好榜样;②行为塑造:运用增强法以及暗示法等方法,用正向积极的语言提示正向情绪行为;③行为演练:指导患者和家属反馈疾病以及手术的相关信息,判断患者是否掌握,并且将反馈告知患者,促进患者维持正向行为;④行为契约法:制定行为契约来训练正向行为,减少错误认知;⑤系统减敏感法:消除环境中令患者不适的刺激,减少负向的情绪;⑥肌肉松弛法:对于存在明显焦虑、不安等负面情绪的患者,采取肌肉松弛法帮助患者逐步放松肌肉,减轻精神压力。心理咨询师给予指示语:紧握你的左拳,5秒钟后放松;紧握右拳,5秒钟后放松;自左腕关节向上弯曲你的左手,尽量使手指指着肩部,5秒钟后放松;自右腕关节向上弯曲你的右手,尽量使手指指着肩部,5秒钟后放松;举起双手臂,用力将手指触至双肩,5秒钟后放松;耸起肩膀,越高越好,5秒钟后放松;皱起额头,然后放松,闭上眼睛;紧紧地合上双眼,试探紧张与放松的感觉,再轻轻闭着眼睛;做一次深呼吸,持续5秒钟,吐出空气,放松。按照上述指示语进行,患者一般3～5个流程可以得到身心放松。

1.3 观察指标

采用问卷调查方法在干预前(住院当天)、干预后(出院当天)分别收集以下资料。调查人员均经过统一培训,熟练掌握资料收集方法。向患者解释本次研究的目的和意义,获得知情同意后,由患者独立完成问卷。若患者对问卷有无法理解的地方,调查人员可适当讲解但不能诱导性提示。问卷填写完毕后当场回收,调查人员仔细检查,若有缺漏请患者当场补齐。

1.3.1 心理应激 干预前、干预后分别采用应激反应问卷(stress response questionnaire,SRQ)[14],共28个条目,包含3个维度:情绪反应、躯体反应、行为反应。评分1～5分,肯定不是=1分,基本不是=2分,中等=3分,基本是=4分,肯定是=5分。总分28～140分,分数越高表示心理应激越严重。Cronbach’s α系数为0.902,重测信度为0.913[15]。

1.3.2 疾病不确定感 干预前、干预后分别采用Mishel疾病不确定感量表(Mishel uncertainty in illness scale-adult,MUIS-A)[16],共33个条目,包含4个维度:不确定性、复杂性、信息缺乏性、不可预测性。评分1～5分,非常不同意=1分,比较不同意=2分,不知道=3分,比较同意=4分,非常同意=5分。总分33～165分,分数越高表示疾病不确定感越强。Cronbach’s α系数为0.825,重测信度为0.836[17]。

1.3.3 焦虑与抑郁 干预前、干预后分别采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[18]。SAS和SDS均包含20个条目,评分1～4分,没有=1分,有时=2分,相当多时间=3分,绝大部分=4分。总分=粗分×1.25,总分25～100分。根据常模,SAS>50分为焦虑,SDS>53分为抑郁[19]。

1.3.4 应对方式 干预前、干预后分别采用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[20],共20个条目,包含3个维度:面对、回避、屈服,代表3种不同的应对方式。评分1～4分,从不=1分,有时=2分,经常=3分,总是=4分。3个维度分别评分,分数越高表示患者趋向于选择该应对方式。

1.4 统计处理

2 结 果

2.1 两组患者干预前后心理应激比较

干预前,两组患者SRQ量表的情绪反应、躯体反应、行为反应评分以及总分比较差异无统计学意义。干预后,两组患者SRQ量表的情绪反应、躯体反应、行为反应评分以及总分均低于干预前,但两组间差异无统计学意义,见表1。

表1 两组患者干预前后SRQ评分比较

2.2 两组患者干预前后疾病不确定感比较

干预前,两组患者MUIS-A量表的不确定性、复杂性、信息缺乏性、不可预测性评分以及总分比较差异无统计学意义。干预后,两组患者MUIS-A量表的不确定性、复杂性、信息缺乏性、不可预测性评分以及总分均低于干预前,并且研究组干预后信息缺乏性、不可预测性评分以及总分均低于对照组,见表2。

表2 两组患者干预前后MUIS-A评分比较

2.3 两组患者干预前后焦虑和抑郁比较

干预前,两组患者SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义。干预后,两组患者SAS评分、SDS评分均低于干预前,并且研究组干预后SDS评分低于对照组,见表3。

表3 两组患者干预前后SAS和SDS评分比较

2.4 两组患者应对方式比较

干预前,两组患者采取面对、回避、屈服方式的比例差异无统计学意义。干预后,研究组患者采取面对方式的比例高于干预前、采取回避方式及屈服方式的比例低于干预前,并且研究组干预后采取面对方式的比例高于对照组、采取回避方式的比例低于对照组;而两组患者干预后采取屈服方式的比例差异无统计学意义,见表4。

表4 两组患者应对方式比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 家庭正向行为支持减轻心理应激

腰椎椎管狭窄手术对患者而言是一种具有威胁性的应激源,可导致患者在术前产生强烈的心理应激反应,主要表现为术前心情复杂、焦虑、不安、恐惧、睡眠质量不佳,这些心理应激可对患者神经内分泌系统、循环系统产生重要影响,中枢神经系统将应激信息传递至下丘脑,通过交感肾上腺髓质系统释放大量儿茶酚胺,使血管收缩、心率加快,严重的心理应激甚至会干扰手术的顺利开展[21]。为了缓解患者心理应激,本研究实施家庭正向行为支持干预,结果显示,研究组干预后的情绪反应、躯体反应、行为反应评分以及心理应激总分均低于对照组,说明家庭正向行为支持干预可减轻患者心理应激。现代应激理论认为,应激是由生物、心理、社会多因素构成的动态平衡系统失衡的表现,认知、应对、社会支持等中间因素均有可能影响心理应激。焦虑是心理应激最常见的情绪反应,但过度的焦虑会破坏个体的认知能力,患者容易表现为回避或者屈服的消极应对方式。家庭正向行为支持以家庭系统理论为框架,通过辨别行为发生所传递的不良信息,将干预主要放在积极预防和支持的策略上,目标在于建立正向积极的认知和行为[22]。家庭正向行为支持为患者营造了温馨的家庭支持环境,提升患者的病人角色,为患者建立良好的医患关系,采取多种措施消除、分散、缓和不良情绪,减轻腰椎椎管狭窄手术对患者的内在刺激。干预后,研究组焦虑和抑郁评分均低于对照组,采取面对方式的比例增加而采取回避和屈服方式的比例降低,上述均说明家庭正向行为支持的有效性。

3.2 家庭正向行为支持消除疾病不确定感

疾病不确定感属于认知范畴,当个体无法对某事物建立相适应的认知框架时,这种不确定感就会产生。腰椎椎管狭窄手术患者通常存在明显的疾病不确定感,体现在4个方面,一是对腰椎椎管狭窄病症的未知,不确定病情会如何发展,对疾病了解不够充分;二是对腰椎椎管狭窄手术以及流程的复杂感,病情复杂多变,难以得到一致性说法,患者容易迷茫;三是患者对腰椎椎管狭窄疾病以及手术的知识缺乏,不了解也不知道如何做是正确的;四是对手术效果、预后及并发症的担心,无法预测病情发展,无法判断手术疗效。这种疾病不确定感往往伴随着焦虑、不安、恐惧等负面情绪[23]。为了消除疾病不确定感,本研究应用家庭正向行为支持干预,结果显示,研究组干预后的不确定性、复杂性、信息缺乏性、不可预测性评分以及疾病不确定感总分均低于对照组,说明家庭正向行为支持可以消除疾病不确定感。家庭正向行为支持是一种积极的行为干预,通过纠正腰椎椎管狭窄手术患者的错误认识结合行为训练,帮助腰椎椎管狭窄手术患者树立正确的认知,不在害怕、担忧手术,以从容的心态去面对手术。家庭正向行为支持以家庭为中心,加入了家庭支持层面因素,患者家属的陪伴、关怀、劝导能够保证干预实施更加顺利,患者更容易建立对疾病和手术的认知。家庭正向行为支持干预重点就是在干预过程中了解患者疾病不确定感的深层次原因,积极聆听腰椎椎管狭窄手术患者的心声,了解个体内在的情绪体验,感知患者的负面心理状态,针对性消除患者的错误认知。多项研究[24-25]表示实施心理干预可以降低疾病不确定感并减轻负性情绪。本研究实施家庭正向行为支持后,腰椎椎管狭窄患者疾病不确定感大大降低,而且焦虑、抑郁情绪也得到较大改善,患者也能够积极面对手术,说明家庭正向行为支持是一种有效的心理干预方法。

综上所述,对腰椎椎管狭窄症患者实施家庭正向行为支持可减轻围手术期心理应激,消除患者的疾病不确定感,从而减少消极情绪,帮助患者积极应对治疗,效果满意,可供临床借鉴。