“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预对脑中风偏瘫患者希望水平、心理弹性、应对方式的影响*

宋彦锡 张江山 周艳辉 程启慧 吴海燕 林海丽

海南省海口市人民医院神经内科 570203 E-mail:332131339@qq.com △通信作者

脑中风是由脑血管阻塞或脑血管破裂出血引起的缺氧缺血性脑血管疾病,发病率、致残率、死亡率较高,其存活者伴有不同程度的后遗症,多以偏瘫形式出现[1]。脑中风偏瘫会导致肢体功能障碍甚至丧失,严重影响患者自理能力,使其生活质量降低[2]。目前脑中风偏瘫需坚持进行长期康复训练以促进肢体功能恢复,但临床实际中多数患者缺乏对康复知识与技能的正确认知,加之因发病后自理能力下降、生活方式改变也会产生负性情绪,处于相对不健康的心理状态,不健康的心理状态会导致患者希望水平降低,心理承受能力减弱,消极应对康复锻炼,进而导致患者康复锻炼依从性较差,肢体功能恢复情况并不理想[3-4]。因此,应针对上述脑中风偏瘫患者存在心理问题和不良行为情况,临床实际中应采取有效的健康教育提高患者认知水平,并通过心理干预改善患者心理状态以提高其希望、心理弹性水平及转变消极方式,从而促进其积极进行康复锻炼,改善其生活质量。有研究表明,希望水平与其认知水平相关,且认知水平对希望水平存在积极作用[5];患者对自身疾病及治疗的认知有助于提高其心理弹性[6];对疾病的认知水平能够影响其应对方式[7]。还有研究指出,患者心理状态越差,其希望水平就越低,应对方式则会越消极[8]。“斯金纳”理论是美国心理学家斯金纳提出的程序教学及强化理论法,学者王文婧、钟兆绘的报道[9]显示“斯金纳”理论下的健康教育不仅能够帮助患者个体确立学习目标、安排学习进度、提升自主学习能力,还有利于患者提高认知水平、消除不良行为,促进个人良好行为的形成。此外,脑中风偏瘫后的肢体功能恢复是一个长期甚至终身的过程,期间需要患者家属的理解、支持和关怀[10]。有研究[11]指出,家属参与式心理干预可改善患者不良心理状态,有利于临床疾病的良好转归。综上可知,“斯金纳”理论下的健康教育在临床实际中可针对患者缺乏健康知识的问题提高患者认知水平,家属参与式心理干预则有助于转变患者在疾病诊疗过程中的不良心理状态,但目前“斯金纳”理论下的健康教育与家属参与式心理干预在脑中风偏瘫中的应用缺乏报道,其效果如何值得探究。基于以上所述,本研究针对脑中风偏瘫患者应用“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预,观察其对患者希望水平、心理弹性及应对方式。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年12月至2022年12月某院收治的86例脑中风偏瘫患者。纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[12]脑梗死或《中国脑出血诊治指南(2019)》[13]脑出血诊断标准,经影像学检查确诊;脑血管疾病首发患者;脑中风后伴偏瘫症状;生命体征稳定;病程≤3个月;住院时间≥4周;患者及其照护家属具有正常沟通交流能力和理解能力;患者及其照护家属受教育程度在小学及以上;知晓研究并签署知情同意书。排除标准:合并其他脑部疾病;合并恶性肿瘤等可能影响心理状态的其他重疾;有精神疾病史或存在认知障碍;不能配合相关干预者。对86例患者进行随机编号,根据随机分配原则采用随机数字表法分组为对照组和观察组各43例。对照组中男24例,女19例;年龄39～78(60.59±9.88)岁;病程28～85(58.42±12.29)天;脑中风类型:脑梗死33例、脑出血10例;偏瘫侧:左18例、右25例;基础疾病:高血压10例、糖尿病7例、高血脂15例;受教育程度:初中及以下14例、高中/中专16例、大专及以上13例。观察组中男23例,女20例;年龄36～78(59.81±10.12)岁;病程26～87(57.74±13.47)天;脑中风类型:脑梗死35例、脑出血8例;偏瘫侧:左20例、右23例;基础疾病:高血压13例、糖尿病6例、高血脂14例;受教育程度:初中及以下15例、高中/中专18例、大专及以上10例。两组患者一般资料对比,无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规健康教育与心理干预。(1)健康教育:由主治医师和心理治疗师发放健康教育手册,并通过口头讲解的形式告知患者及其家属脑中风偏瘫的发病机制、治疗方法、康复锻炼内容和方法、饮食要求、相关注意事项等,出院前对患者进行常规出院指导,告知患者及其家属居家管理内容及相关注意事项,出院后常规进行家庭随访,每月1次,随时接受患者咨询。(2)心理干预:护士加强与患者的沟通,了解其心理状态,及时解答疑问,给予其心理安抚;患者有心理辅导需求时可为其进行心理辅导申请,安排专业心理咨询师进行心理疏导。

观察组患者接受“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预:(1)组建干预团队:干预团队由1名神经科副主任医师、1名主治医师、1名护士长、1名心理治疗师、2名康复治疗师及8名专业护士组成,并由护士长担任小组组长。(2)制定干预方案:患者入院后,由责任护士与患者及家属进行沟通,了解患者及家属对疾病相关知识的掌握程度,同时对患者影响因素进行评估,在此基础上制定针对性干预方案。①干预团队在查阅相关文献获取循证证据的基础上结合以往工作经验共同讨论分析脑中风偏瘫的健康教育内容,遵循由易到难的原则划分为9个模块(见表1),健康教育实施时遵循小步子、积极反应、即时反馈、自定步调与低错误率5个原则安排健康教育学习计划,根据9个健康教育模块合理制作PPT、视频等宣教材料。②健康教育计划:1～2次/天,15～20分钟/次,每次仅进行1个模块内容的教育,患者掌握该次教育模块的内容后进入下一模块的教育,否则需重复教育;(3)实施干预方案:①患者入院后即收集其年龄、受教育程度、经济状况资料,健康教育前评估患者疾病认知程度、自我护理能力及心理状况等,制定个性化健康教育计划表,借助PPT、视频等宣教材料对患者及其家属进行口头宣教,鼓励患者说出其疑问并为其解答,强化学习巩固反馈;②每次健康教育结束后对患者进行提问或演示相关训练内容,评估患者掌握程度,若患者健康教育要求达标则通过微笑、口头夸奖、肢体夸赞动作等形式表达对患者掌握相关知识或技能的肯定,继续下一内容的健康教育;③若患者健康教育未能达标则需与家属鼓励、安慰患者,重复学习该部分健康教育内容;此外,每个健康教育模块均评选1名掌握较好的患者作为示范员进行知识总结或训练演示,对示范员起到支持鼓励作用的同时还有助于提高其他患者及家属的学习积极性;④患者与家属均参与决策健康教育计划和康复训练计划,健康教育和康复训练过程中应根据患者受教育程度、接受能力、相关知识实际掌握情况不断调整进度,可引导患者与其家属进行健康教育理论知识比赛,如每次健康教育结束后的提问时可采用抢答形式、组织家属交流会时加入知识竞赛互动小游戏等,提高患者学习积极性;叮嘱患者家属在日常生活中多给予患者陪伴、关心与鼓励,注意患者心情变化;⑤指导患者家属多与患者沟通交流,使患者能够积极向家属诉说主观感受,据此进行对应心理疏导和调节;指导患者家属通过言语、书信、肢体接触等形式向患者表达对疾病的乐观态度和共渡难关的决心,使患者能够体会来自家庭的支持与关怀;⑥为患者提供与外界接触的机会,组织家属交流座谈会,约30～40分钟/次,1次/周,由研究者主持进行,引导不同患者及不同患者家属间互相交流,传递积极的心态,增强康复信念;为患者及其家属安排听音乐、下棋、读书等简单兴趣活动转移患者对疾病的注意力;⑦心理治疗师指导患者家属在陪伴患者时,可与患者进行积极阳光的对话,如讨论患者身体康复后的生活,给予患者希望、动力。予其心理安抚与疏导,鼓励患者分享其心理,讲述取得较好治疗效果的案例,以激励患者增强治愈信心,使其减轻心理压力和疾病孤独感。两组患者均干预至出院后1个月。

表1 健康教育模块

1.3 观察指标

干预前及干预后均由经过统一培训的调查人员利用下述量表对患者相关功能进行评估。

1.3.1 希望水平 采用中国医科大学赵海平教授翻译引进的Herth希望量表[14](Herth hope index,HHI)评估。HHI涉及采取积极行动、对现实与未来的积极态度、与他人亲密关系3个维度,共12个计分条目,条目评估采用1～4分计分法,量表总分12～48分,得分越高,希望水平越高。

1.3.2 心理弹性水平 采用心理韧性评定量表[15](Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)评价心理弹性,该量表由Connor等编制,中文版由我国学者于肖楠等修订[16],包含坚韧、自强和乐观3个维度,共25个计分条目,采用0～4分计分法,量表总分0～100分,分数越高,心理弹性越好。

1.3.3 应对方式 采用医学应对方式问卷[17](Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)评估。MCMQ涉及面对(8～32分)、回避(7～28分)、屈服(5～20分)3个维度,共20个计分条目,条目评估采用1～4分,其中1、4、9、10、12、13、18和19条目均反向计分,其余条目正向计分,单个维度评分越高,越倾向于采取该应对方式。

1.3.4 康复锻炼依从性 采用脑卒中患者功能锻炼依从性量表[18]评估,该量表涉及坚持参与锻炼、锻炼效果监督、锻炼时主动学习3各维度的依从性,共14个计分条目,采用1～4分计分法,计算实际得分/理论最高分×100%获得依从率,>75%完全依从,50%～75%部分依从,<50%不依从。

1.4 统计处理

数据分析采用SPSS 22.0统计学软件进行,年龄、病程、HHI各维度评分及总分、CD-RISC各维度评分及总分、MCMQ各维度评分以表示,组内对比行配对样本t检验,组间对比行独立样本t检验;性别、中风类型、偏瘫侧、基础疾病、受教育程度、康复锻炼依从性以n(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为有显著差异及统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者希望水平比较

干预前,两组HHI量表各维度评分及总分差异无统计学意义;干预后,两组患者HHI量表对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密关系及总分显著高于干预前,观察组HHI量表对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密关系及总分显著高于对照组,见表2。

表2 两组患者希望水平比较

2.2 两组患者心理弹性水平比较

干预前,两组CD-RISC量表各维度评分及总分差异无统计学意义;干预后,两组患者CD-RISC量表坚韧、自强、乐观评分及总分显著高于干预前,观察组CD-RISC量表心理弹性量表坚韧、自强、乐观评分及总分高于对照组,见表3。

表3 两组患者心理弹性水平比较

2.3 两组患者应对方式比较

干预前,两组MCMQ量表各维度评分差异无统计学意义;干预后,两组患者MCMQ量表面对评分显著高于干预前,回避、屈服评分显著低于干预前干预前,观察组面对评分显著高于对照组干预前,回避、屈服评分显著低于对照组干预前,见表4。

表4 两组患者应对方式比较

2.4 两组患者康复锻炼依从性比较

干预后,观察组患者坚持参与锻炼、锻炼效果监督、锻炼时主动学习依从性以及总体依从性均显著高于对照组,见表5。

表5 两组患者康复锻炼依从性比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 “斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预提高脑中风偏瘫患者希望水平

希望是个体对其所具有的实现目标的能力及获取相应方法的认知与信念,属于积极心理变量,受时间及外界因素的影响处于动态变化中[19]。既往研究[20]指出,个体希望水平越高,越能够在遭遇疾病或其他困境时继发内心斗志,促使自我修复心理创伤,有利于个体积极寻找解决方法并付诸行动。脑中风偏瘫使患者日常活动严重受限,康复治疗周期长,需患者坚持进行康复锻炼,给患者及其家庭带来了沉重经济负担、生理负担、心理负担,使患者希望水平往往处于较低水平,对疾病控制缺乏主动性与自信心,并不利于其坚持康复锻炼,最终会影响康复效果[21]。本研究结果显示,观察组患者干预后的HHI量表各维度评分均高于对照组,提示“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预可有效提高脑中风偏瘫患者希望水平。究其原因,“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预中,一方面,健康教育内容被整理为小的、有逻辑的模块,患者易于接受,且学习进度根据患者实际进行调整,确保患者能够获得对脑中风偏瘫的正确认知,增加患者康复信心及动力,建立信心即患者可获得积极心理暗示,可提高其希望水平;另一方面,家属参与到患者的健康教育及其他临床干预管理中,在护士指导下通过言语、陪伴等实际行动表达对患者的理解、关怀,使患者获得家庭支持,增加患者生活的希望及动力。

3.2 “斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预提高脑中风偏瘫患者心理弹性

心理弹性是个体在面对压力、威胁、困难等逆境中产生的积极适应能力。研究表明,较高的心理弹性水平能够使患者获得一定程度的抗压能力,从而使患者能够积极应对疾病,有利于患者的心理健康和疾病恢复[22]。但脑中风偏瘫患者因生理功能缺损、难以适应疾病及长期康复训练等因素,其心理弹性往往处于较低水平,需通过临床干预给予其心理支持,提高心理弹性水平[23]。本研究中,观察组患者干预后的CD-RISC各维度评分及总分均高于对照组,表明“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预能够提高脑中风偏瘫患者心理弹性。分析原因如下:①“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预中,患者起主体作用,可调动其学习兴趣,强化所学健康知识,减轻抵触心理,以平和心态接受疾病,敢于、勇于坚持康复训练,有利于患者不断克服康复过程中遇到的困难;②健康教育辐射至患者家属,使患者家属可将掌握的康复知识用患者的日常照料中,有效发挥家庭支持作用;③患者家属参与患者的诊疗、康复活动中,充分陪伴、尊重、理解患者,利用家庭活动和未来畅想转移患者的注意力,不仅可缓解患者负性情绪,还可提高家庭适应度,促使患者以更积极的心态适应疾病和康复过程。

3.3 “斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预转变脑中风偏瘫患者应对方式

疾病对个体来说是一个严重的心理应激事件,主要与患病后个体身体状况变化有关。应对是个体在现实环境变化过程中对变化产生的有目的、有意识的灵活调节行为,其在医学领域中是个体处理疾病问题和困难的态度及能力,积极的应对方式可降低患者因疾病产生的心理应激,对个体健康相关行为产生积极影响,可促进疾病康复效果[24]。本研究中,观察组患者干预后的面对评分高于对照组,回避、屈服评分低于对照组,说明“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预能够转变脑中风偏瘫患者应对方式,促使患者面对疾病时倾向于面对这一积极的应对方式。究其原因,“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预充中,有效的健康教育使患者可获得对疾病治疗和康复的正确认知,重塑康复希望,增加积极面对疾病的勇气;此外,干预中充分调动了患者身边的医护支持、家庭支持力量,患者及其家属均参与健康教育计划及康复计划决策,充分发挥了患者自己的主导作用,可调动其主观积极性、激发行为改变的潜能,有利于患者在康复过程中能够不断调试自身的态度及行为,进一步促进其应对方式的积极转变。

3.4 “斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预提高脑中风偏瘫患者康复锻炼依从性

调查[25-26]发现,脑中风偏瘫患者的康复锻炼依从性与其对康复训练相关知识的了解程度、家庭支持功能、心理弹性等因素有关,因此,临床实际中应通过有效和干预增加患者疾病健康知识水平、帮助患者获取家庭支持、提高心理弹性水平等方面提高其康复锻炼依从性。本研究中观察组患者坚持参与锻炼、锻炼效果监督、锻炼时主动学习依从性以及总体依从性均高于对照组,说明“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预可提高脑中风偏瘫患者康复锻炼依从性。分析原因如下:“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预中,健康教育形式丰富、教育内容符合患者接受能力,患者家属参与健康教育过程均可提高健康教育效果,为患者提供更全面的健康信息,利于患者掌握相关健康教育知识,提高疾病认知程度;家属参与式心理干预可为患者提供家庭支持,有利于患者在良好的家庭关系环境中形成对疾病和康复的良好心理适应和应对能力,有利于增强患者健康行为的形成,提高康复治疗依从性。

针对脑中风偏瘫患者,应用“斯金纳”理论下的健康教育配合家属参与式心理干预,能够实现提高患者希望水平和心理弹性水平、促进患者面对疾病和康复治疗时采取积极应对方式的良好效果,有助于提高患者康复锻炼依从性。