《第二版儿童急性呼吸窘迫综合征诊断和管理国际指南（PALICC-2）-执行摘要》解读

2023-11-22何玮梅谢倩茹赵仕国张晨美

临床儿科杂志 2023年11期

何玮梅谢倩茹赵仕国张晨美

浙江大学医学院附属儿童医院国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（浙江杭州 310052）

儿科医师缺乏特有的儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS）的诊治标准，长久以来依赖2012 年成人ARDS 的柏林标准（定义）[1]，直到2015 年的第一届儿童急性肺损伤共识会议（pediatric acute lung injury consensus conference，PALICC）[2]才确定了PARDS的诊治标准，但距今已有近8年时间，需要对其作出更新。为此，PALICC-2 召开并发布了第二版PARDS诊断和管理国际指南。该指南共由13 篇独立文章组成，包括指南-执行摘要（推荐意见汇总）1篇[3]、指南制订方法学1 篇[4]、11 个主题及指南（详见第2～11章节），总计产生146项推荐和声明，包括34项临床推荐（临床医师的最佳决策）及112项基于专家共识的声明。

1 指南制订的方法学

参与指南更新的专家是基于过去10 年对PARDS 某些方面进行研究的研究者中遴选出的，由来自15 个国家多个学科的52 名专家和4 名方法学专家组成。首先检索2012 年（PALICC 文献检索的最后1年）至2020年11月—12月Medline、Embase、CINAHL、Cochrane、Scopus、Web of Science数据库中的文献证据（2022 年3 月—4 月进行过1 次更新）。然后按照推荐分级的评估、制订与评价系统（GRADE）对推荐证据进行分级，并采用加州大学洛杉矶分校-兰德系统（UCLA-RAND）的适当性方法取得共识：每1 个推荐和声明都由整个专家小组使用UCLA-RAND 量表进行汇总和评分，范围从1 分（强烈不同意）到9分（非常同意），1～3分表示分歧，4～6分表示均衡，7～9分表示同意，所有推荐和声明的同意率（得分≥7 分）超过80%。强推荐：考虑证据中的益处、危害和其他因素后，有利于绝大多数（＞90%）患儿；一般推荐：考虑各种因素后仍然有利于大多数（＞50%）患儿。临床推荐中除了4.3 ②为强推荐，其余均为一般推荐[3-4]。

2 PARDS定义（诊断依据）

指南适用年龄：PARDS 诊断依据（表1、2）适用于所有＜18 岁且无活动性围生期肺部疾病的患儿，例如不包括表面活性剂缺乏、先天性膈疝[2-3,5]（新生儿可使用蒙特勒标准诊断NARDS[6]，青少年可使用柏林标准诊断ARDS[1]）。

表1 PARDS诊断依据[3,5]

3 无创通气支持

3.1 无创通气指征

临床推荐：①疑似PARDS 或有PARDS 风险接受常规氧疗或高流量鼻导管（HFNC）的患儿，若无明确插管指征，建议尽早使用无创通气（NIV），即持续气道正压（CPAP）或双水平无创正压通气（BiPAP），但若有NIV 下的严重PARDS 或其他器官严重功能障碍，建议尽早气管插管；②NIV 时，若前6 小时内无临床改善或有疾病恶化的体征和症状，如呼吸或心率增加、呼吸功增加和气体交换受损（SpO2/FiO2下降），建议立即气管插管[3,7]。

3.2 无创通气管理

良好的实践声明：①NIV时，建议选择最有效（更好耐受性、更小漏气等）的患者-呼吸机同步接口；②建议密切监测潜在并发症，如皮肤破损、胃胀、气压伤和结膜炎等；③对于有风险的或疑似或已确诊的患儿，采用NIV 和HFNC 时建议加热湿化；④NIV耐受性差的患儿，建议通过镇静来提高其耐受性（必须滴定镇静水平，确保患儿有足够的通气动力和气道保护）；⑤NIV 时，建议通过增加吸气压力来减少吸气肌做功。单纯的CPAP可能更适用于不能实现患者-呼吸机同步或使用鼻接口通气的患儿[3,7]。

3.3 资源有限的医院/环境中的无创通气

临床推荐：①对于资源有限的医院/环境（RLS）中已接受标准氧疗且具有PARDS 风险的患儿，建议使用CPAP 或HFNC；②对于RLS 中疑似PARDS 的患儿，与HFNC相比，更建议使用CPAP[3,7]。

4 有创机械通气支持

4.1 通气压力设置

临床推荐：①在未测量跨肺压时，建议控制吸气平台压≤28 cmH2O，但胸壁顺应性降低的患儿可能需要更高平台压（29～32 cmH2O）；②建议将驱动压限制在15 cmH2O以下（静态条件下测量）[3,8]。

4.2 潮气量设置

临床推荐：在有创机械通气（IMV）时，如果需要保持在推荐的平台压和驱动压限值以下，建议使用＜6 mL/kg 的潮气量，但同时应谨慎使用＜4 mL/kg的潮气量[3,8]。

4.3 呼气末正压设置

临床推荐：①建议在静态条件下测量氧合/氧输送、血流动力学和肺顺应性滴定呼气末正压（PEEP）；②建议将PARDS 患儿的PEEP 水平设置在表3（偏低的PEEP/偏高的FiO2表）中对应值或以上（本次指南的基石，强推荐）[3,8]。

良好的实践声明：当通过滴定PEEP 来达到PALICC-2建议的氧合目标范围时，应该避免超过建议的平台压和/或驱动压限值[3,8]。

4.4 通气策略

临床推荐：建议采用肺保护性通气策略（潮气量、平台压、驱动压、PEEP 等维持在推荐的限值内）管理PARDS 患儿，但同时应监测其在临床应用中的合理性[3,8]。

4.5 肺复张策略

临床推荐：建议采用谨慎的肺复张策略，即通过缓慢的递增和递减PEEP来改善氧合，不建议采用持续性肺膨胀策略以达到肺复张的目的[3,8]。

4.6 高频通气指征

临床推荐：不推荐常规应用高频振荡通气（HFOV）代替常频通气，但当常频机械通气实施的肺保护通气策略无效时可采用HFOV[3,8]。

良好的实践声明：使用HFOV 时，建议持续监测氧合、CO2、血流动力学，此后通过逐步增加和减少平均气道压（MAP）来探索肺复张潜力，以实现最适宜的通气肺容量（氧合、pH 值和PaCO2因此而改善）[3,8]。

4.7 SpO2的目标

临床推荐：①轻度/中度PARDS，建议将SpO2维持在92%～97%；②重度PARDS，在达到最适宜的PEEP 后，可以接受＜92%的SpO2，以减少高氧环境的暴露（氧合的改善并不总能改善临床结果，而肺保护性通气策略与较低的病死风险相关）[3,8]。

良好的实践声明：①建议避免将SpO2长时间暴露于＜88%或＞97%；②当SpO2＜92%时，建议监测中心静脉饱和度和氧输送/氧利用指标[3,8]。

4.8 pH值管理

临床推荐：①在先前建议的压力和潮气量范围内，建议接受允许性高碳酸血症，pH 值下限为7.20，但允许性高碳酸血症不适用于以下情况包括但不限于颅内高压、严重肺动脉高压、先天性心脏病、血流动力学不稳定和明显的心室功能障碍的患儿；②不建议在PARDS 患儿中常规使用碳酸氢盐，但在严重代谢性酸中毒或肺动脉高压对心脏功能或血流动力学产生不利影响时，可以补充碳酸氢盐[3,8]。

4.9 气管导管选择

良好的实践声明：建议使用带套囊的气管导管[3,8]。

5 体外膜肺氧合支持

5.1 体外膜肺氧合支持指征

临床推荐：①当肺保护性通气策略不能改善气体交换时，建议对存在潜在可逆性病因的重度PARDS 患儿进行体外膜肺氧合（ECMO）的评估；②与单个时间点评估相比，更建议通过系统性评估以指导是否应该使用ECMO；③对于心功能正常的患儿，建议使用V-V ECMO 而不是V-A ECMO（与V-V ECMO 支持相比，V-A ECMO 支持后神经系统结局更差）[3,9]。

良好的实践声明：①采用最适宜的非ECMO 治疗后仍不能稳定的PARDS 患儿，建议考虑转入具备ECMO 的医疗机构；②建议由ECMO 专家团队，通过对病史和临床状况的结构化评估后（生存率、预后等），再决定是否进行ECMO支持[3,9]。

5.2 体外膜肺氧合期间管理

临床推荐：①ECMO 时，建议维持正常的PaO2，而非高氧（PaO2＞100 mmHg）状态；②ECMO 时建议缓慢降低PaCO2，尤其是存在高碳酸血症的情况下（高氧或高碳酸血症的快速下降是预后不良的风险因素）；③建议将ECMO 时的机械通气压力设置为肺保护性通气策略的限值内[3,9]。

5.3 体外膜肺氧合后的随访管理

良好的实践声明：建议对所有撤离ECMO 后的患儿进行短期和长期神经发育和机体功能评估，以评估ECMO的损伤[3,9]。

5.4 团队培训和体外生命支持组织的作用

政策声明：①所有直接参与患儿监护的人员都应该了解ECMO 回路以及它与患儿之间的相互生理作用；临床医生首要职责是监护患儿但同时应具备管理ECMO 的能力；建议通过模拟训练培养此种能力；②为PARDS 患儿提供ECMO 支持的中心应将所有ECMO 的数据报告给体外生命支持组织（ELSO）或类似的组织，以便此后开展研究确定病死率和并发症的结果[3,9]。

6 肺部特异性辅助治疗

6.1 吸入一氧化氮

临床推荐：不建议常规使用吸入一氧化氮（iNO），但在某些疾病中使用iNO 可能有临床益处，例如有肺动脉高压或严重右心室功能不全的患儿。此外，对于重度PARDS患儿，可使用iNO 作为一种挽救性措施或ECMO 支持的过渡手段。建议在使用后的前4 小时内持续进行评估，以最大限度地降低毒性，并避免在没有疗效的情况下继续使用[3,10]。

6.2 表面活性剂疗法

临床推荐：不建议常规使用肺表面活性剂治疗[3,10]。

6.3 俯卧位选择

临床推荐：对于存在低氧血症的PARDS 患儿，若对其他干预措施无反应，建议采用俯卧位，但尚不能对俯卧位通气时间作出建议[3,10]。

6.4 糖皮质激素使用

临床推荐：不建议常规使用糖皮质激素，对于新型冠状病毒肺炎引起的PARDS 可能有一定益处；但不能对其他特定人群使用作出建议[3,10]。

6.5 气管内吸痰管理

良好的实践声明：①建议保持气道通畅，但必须谨慎执行气管内吸痰，以降低肺部塌陷的风险；②不建议常规在吸痰前滴注等渗盐水，但对于粘稠的分泌物可在气管内吸痰前滴注等渗盐水进行灌洗并清除[3,10]。

7 肺外治疗

7.1 神经肌肉阻滞剂使用

临床推荐：若单独使用镇静剂不能实现有效的保护性机械通气，建议联合使用最小有效剂量的神经肌肉阻滞剂（NMB）[3,11]。

良好的实践声明：建议通过有效的肺保护性通气、运动和4 个成串刺激（TOF）来监控NMB 的使用，并滴定至多学科团队制定的目标深度[3,11]。

7.2 营养管理

临床推荐：①病情允许时建议尽早开始肠内营养（＜72 h）；②营养策略：建议补充蛋白质≥1.5g·kg-1·d-1[3,11]。

良好的实践声明：①建议制定营养计划，促进疾病恢复，维持生长和满足代谢需求；②建议由多学科团队共同制定并按目标导向方案来管理肠内营养的监测、进展和维持[3,11]。

7.3 液体管理

临床推荐：建议由多学科团队共同制定每日液体目标，以维持最佳的氧输送和保护末梢器官功能，但同时防止液体超负荷[3,11]。

7.4 输血管理

临床推荐：不建议给血红蛋白浓度≥7 g/dL并且血流动力学稳定，没有紫绀型心脏病、重度PARDS 或溶血性贫血的危重患儿输注浓缩红细胞[3,11]。

7.5 镇静管理

良好的实践声明：①建议使用有效可靠的疼痛、镇静、谵妄和戒断的评估量表来监测和滴定舒适疗法；②建议滴定镇静剂的剂量（最小有效），以促进实现提高氧输送、降低氧耗和呼吸功的机械通气目标；③建议由多学科团队共同制定每日镇静目标并按目标导向方案管理撤机；④镇静≥5天时，建议使用有效的仪器评估医源性戒断综合征的症状并促进实施撤机[3,11]。

7.6 谵妄管理

良好的实践声明：①建议每天使用有效的儿科谵妄筛查工具进行谵妄评估；②建议以多种非药物性干预作为一线干预措施（滴定最小有效的镇静，优化噪音和光线促进夜间睡眠，强化和辅助交流，允许家庭参与等），通过减少风险因素来预防和治疗谵妄[3,11]。

7.7 睡眠和康复管理

良好的实践声明：①建议采用多种非药物干预措施优化昼夜活动和休息模式；②建议根据临床状况开展日常活动能力评估并确定活动目标；③建议在72 小时内建立康复团队（物理治疗和/或角色治疗），评估后确定基线功能、康复目标以及准备好根据临床状况进行适当的干预[3,11]。

8 临床监测（以下均为良好的实践声明）

8.1 一般监测

①建议对所有PARDS 患儿开展最低限度的临床监测，包括呼吸频率、心率、脉搏、SpO2和血压，SpO2仪报警值应设在PALICC-2建议的参数之外（例如上限设98%，下限设轻/中度91%或重度87%）。②建议在监测标准体重（使用预测体重或实际体重中的较小者）后再进行肺容量指标（潮气量、呼吸系统顺应性）的解读[3,12]。

8.2 呼吸系统力学监测

①IMV 时，建议持续监测潮气量；②建议通过呼吸机或手动使用回路顺应性对呼吸机测量的潮气量进行适当补偿（婴儿和较小的儿童，建议监测导管末端的呼出潮气量，需注意流量传感器造成的额外死腔）；③建议监测平台压（静态或相对静态时，反映吸气结束时的肺泡压力）、驱动压；④建议监测流量-时间、压力-时间曲线和内源性PEEP，以评估呼吸计时的准确性，包括检测呼气流量限制和患者-呼吸机不同步；⑤建议至少通过临床评估来监测患儿的呼吸做功[3,12]。

8.3 氧合参数、严重程度评分、CO2监测

①建议将监测到的FiO2、SpO2和/或PaO2、MAP 和PEEP 值用于诊断PARDS、评估严重程度和指导低氧血症的处理；②建议根据疾病严重程度、监测的数据和疾病所处阶段调整血pH 值和PaCO2监测频率；③IMV 时，建议通过持续监测CO2来评估通气的充分性。④IMV 时，当PaCO2和呼气末PCO2或混合呼出气PCO2可用时，建议计算和监测患儿的死腔[3,12]。

8.4 有创机械通气撤机注意事项

建议每日评估临床和生理指标是否符合预定的拔管标准，以避免不必要的长时间通气。符合拔管标准的患儿，建议进行自主呼吸试验以检测拔管准备情况[3,12]。

8.5 肺部影像学监测

胸部影像学检查对诊断、并发症（如漏气或设备移位）的发现和疾病严重程度的评估是必要的，建议视临床状况及可获得性调整监测频率[3,12]。

8.6 血流动力学监测

①建议所有PARDS 患儿接受血流动力学监测，以评估机械通气和疾病对心功能的影响及氧输送情况（高PEEP 增加右心后负荷及左心前负荷不利于心输出量）；②建议监测患儿累积的液体平衡（限液与更短的机械通气时间相关）；③怀疑心功能不全或疾病加重时，建议行超声心动图检查，对左-右心室功能、前负荷状态和肺动脉压进行无创性评估（建议基于血流动力学状态调整评估的频率）；④建议对重症患儿放置动脉导管持续监测动脉血压和动脉血气分析[3,12]。

9 PARDS 幸存者出院后的疾病患病率和长期预后（以下均为良好的实践声明）

9.1 预后评估方法

①建议PARDS 幸存者所在社区的医生或家庭医生在其出院后3 个月内筛查ICU 后疾病；②建议采用循序渐进的方法评估ICU 后疾病的患病率，由社区/家庭医师筛查或住院时的医师使用网络、电话进行初始筛查[3,13]。

9.2 PARDS幸存者的长期肺功能评估

①建议在PARDS 幸存者出院后的前3 个月进行肺活量测定，便于筛选出肺功能异常者（经检测约30%～80%的PARDS 幸存者在出院后3 个月存在多种肺功能异常）；②确定存在肺功能异常时，建议进行儿童呼吸内科专业的肺部评估、治疗和长期随访[3,13]。

9.3 PARDS幸存者的肺外预后

①建议在出院后3 个月内评估与PARDS 幸存者健康相关的生活质量、机能、神经认知、情感、家庭和社会功能；②对于幸存者中的婴幼儿，建议在入学前，例如4～6岁时，进行额外1次评估；③存在肺外异常时（机能、情感等），应接受治疗或转介给合适的专科医师及专业人员进行更深入的评估和治疗[3,13]。

10 信息学、数据科学和计算机化决策支持工具的应用

临床推荐：①建议临床医生使用电子工具，自动化监测气体交换和机械通气参数，以筛查出重症患儿，帮助识别患有PARDS 或可发展为PARDS 的高风险患儿（更快、更准确，灵敏度约为93%，特异性约为82%）；②建议对PALICC-2 肺保护性通气策略的依从性进行自动监测[3,14]。

11 资源有限的医院/环境

定义说明（诊断依据）：在不能满足所有PARDS诊断依据（表1、2）的RLS中，建议将患儿诊断为“疑似PARDS”。建议使用SpO2/FiO2或氧饱和度指数（OSI）诊断“疑似PARDS”，因为比PaO2/FiO2或氧合指数（OI）更易获取[3,15]。

12 与其他指南对比

12.1 与PALICC[2]的比较

PALICC-2的最主要变化是增加了两个新主题：①应用信息学、数据科学和计算机化决策支持工具改善PARDS 的诊断和管理；②对RLS 的PARDS患儿诊断和管理提出实施的建议。PALICC-2 对于PARDS 的严重程度分级进行了简化，根据通气类型（有创、无创）和氧合严重程度（轻/中度、重度）分级，并且建议至少应在初步诊断后4 小时进行。PALICC-2 还定义了一个新类别：“疑似PARDS”，以识别使用经鼻接口呼吸支持（如HFNC）可发展为PARDS 的患儿，以及更好地识别RLS 中的PARDS患儿。

12.2 与柏林成人ARDS定义[1]比较

PALICC-2 推荐IMV 时以OI 或OSI 作为疾病的严重程度指标，而不是PaO2/FiO2。相关研究发现，与柏林分级标准的PaO2/FiO2及SpO2/FiO2相比，使用PALICC 分级标准的OI 或OSI 在PARDS 发生后的6、12、18和24 h（均P＜0.05）具有更好的预测死亡能力，并且相比于OI或OSI，PaO2/FiO2将更多的患儿归类为中/重度[16]。成人ARDS 定义要求存在双侧肺水肿，而PALICC-2则没有此类要求。

12.3 与蒙特勒NARDS定义[6]比较

蒙特勒NARDS 是2017 年发表的适用于新生儿ARDS 的诊断标准，围绕新生儿的病理生理更详细地说明了诊断标准、排除标准，其氧合障碍标准与PALICC-2一致，但强调以OI作为优先评估指标。肺水肿原因（非先天性心脏病可解释的肺水肿：由胎粪、乳汁、胆汁、血液或水误吸，肺出血以及感染性肺炎等引起）与PALICC-2的非心源性肺水肿有所不同，因为PALICC 与NARDS 定义在肺水肿原因处存在争议，故在PALICC-2 中剔除了与NARDS 相悖的部分，因为NARDS 定义的发病机制与PARDS 定义不同[6]。另外NARDS 定义与成人ARDS 定义一样要求存在双侧肺水肿。