危重症患儿不同部位中心静脉置管效果和并发症比较

刘 静,孙可馨,倪婧雯,潘青军,金文瑞

鉴于儿童重症医学科(pediatric intensive care unit,PICU)的患儿病情较为复杂,生命体征不稳定,尤其对于循环衰竭的患儿,需要血管活性药物等持续泵入[1],中心静脉置管(central venous catheterization,CVC)已成为监测危重症患儿血流动力学、安全输液及营养支持的重要途径[2-5]。在中心静脉置管中通常选择颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉3个穿刺部位[6],且不同部位在置管的应用效果上(如置管成功率、置管操作时间、留置时间和并发症等)存在差异[1,4,7]。选择合适的置管部位可以为危重患儿的抢救赢得时间,为其后续治疗提供方便。然而,目前国内仅有一项研究考察了不同置管途径在危重症患儿静脉营养治疗中的应用,但样本量相对较少(仅60例)[2];还有一项研究在休克婴幼儿中考察了不同置管部位的影响[1],尚缺少研究专门探讨不同部位中心静脉置管对危重症患儿的影响。本研究拟从中心静脉置管的成功率、操作时间、留置时间和并发症(导管相关血流感染、导管相关性血栓、导管堵塞、渗血)方面进行对比,为危重症患儿选择合适的置管部位提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021年1月—2023年1月洛阳市某三级甲等医院儿童重症医学科收治的危重且需行中心静脉置管的患儿共119例作为研究对象。患儿的纳入标准:1)年龄28 d至18岁;2)行中心静脉置管;3)患儿家属知情同意,签署知情同意书。排除标准:1)中心静脉置管观察时间<72 h;2)观察期间死亡或濒临死亡;3)临床资料不完整。

1.2 仪器设备

本研究使用的配套管道包括:1)一次性使用无菌中心静脉导管套件,管道型号为4 Fr、5 Fr;2)一次性使用中心静脉导管套装,管道型号为7 Fr、11.5 Fr。超声设备为便携式床旁超声机,主要采用线阵探头,频率7～13 MHz。

1.3 置管方法

本研究中心静脉置管均在超声引导下进行。术前向患儿家属讲解置管的目的、方法以及可能发生的风险;保持患儿处于安静状态,必要时进行镇静处理;根据患儿的病情合理地选定置管部位以及管路规格。术中由主治医师或住院医生使用Seldinger法进行置管。通常由一名医生进行置管,其需同时负责定位及穿刺;人手充足时则由2名医生配合置管,一人负责定位,手持探头置于血管走形的体表进行引导,另一人负责穿刺。本研究中,116例患儿均由一名医生操作置管,3例由2名医生配合操作置管。入针时与皮肤表面呈30°～45°,待针管回抽见到流畅的暗红色血液后,使用左手固定套管针,右手送入套管。置管成功后,进行缝线固定,并用透明敷料将导管固定于皮肤表面。

1.4 资料收集

本研究所涉及的因素由研究者在患儿拟行中心静脉置管前开始收集,置管成功后对纳入研究的患儿进行评估。为保证收集数据的真实性,由2名责任护士共同收集并交叉核对。

1.5 观察指标

结合既往研究[4,7-8]及临床经验,比较不同部位中心静脉置管的以下指标:1)置管成功率,以穿刺1次见血且1次送管到位为1次置管成功;以穿刺2次内见血,2次内送管到位为2次置管成功(包括1次置管成功),采用实时超声检查失败的穿刺。2)置管操作时间、留置时间。置管操作时间为自消毒皮肤开始到置管成功后固定导管、贴好贴膜的时间。留置时间为自置管成功后固定导管、贴好贴膜的时间到导管拔除的时间。3)并发症发生情况。包括导管相关血流感染、导管相关性血栓、导管堵塞、渗血。通过以上指标的比较分析出对于儿童重症医学科危重症患儿合适的置管部位。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组危重症患儿一般资料比较

纳入的119例患儿中,男67例,女52例;年龄28 d至小于1岁59例,1～<3岁27例,3～<6岁14例,6～<12岁13例,12～18岁6例。入选患儿的具体疾病种类有所重叠,大致分为呼吸系统疾病患儿40例,多脏器功能衰竭或休克患儿24例,神经系统疾病18例,药物中毒17例,其他疾病患儿20例。

按照不同中心静脉置管部位将患儿分为颈内静脉置管组(26例)和股静脉置管组(93例),本研究未收集到锁骨下静脉置管患儿数据。两组患儿在性别、年龄、气管插管、留置导尿、疾病种类及凝血功能障碍方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 单位:例(%)

2.2 两组危重症患儿中心静脉置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生情况比较

两组1次置管成功率比较差异无统计学意义(P=0.076),而股静脉组2次置管成功率显著高于颈内静脉置管组(P=0.017);颈内静脉置管组操作时间显著长于股静脉置管组(P=0.023);两组留置时间比较差异无统计学意义(P=0.411);两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05),且两组均未发生导管相关血栓及导管堵塞情况。见表2。

表2 两组危重症患儿中心静脉置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生情况比较

3 讨论

自20世纪80年代后,中心静脉置管被广泛应用到各类人群中[9]。相比成人,儿科患儿尤其是危重症患儿存在血管细、颈部短、解剖定位变异多等特点[10-11],使得置管人员需要更多的时间完成操作,同时也增加了患儿罹患各种并发症的风险。为找寻最适合危重症患儿中心静脉置管的部位、提高危重症患儿置管成功率并减少并发症发生,本研究以行中心静脉置管的危重症患儿为研究对象,探讨危重症患儿不同部位中心静脉置管的效果及在并发症发生方面的差异。

3.1 两组危重症患儿中心静脉置管成功率的比较分析

本研究结果显示,颈内静脉置管组与股静脉置管组在1次置管成功率上比较差异无统计学意义,但股静脉置管组2次置管成功率明显高于颈内静脉置管组(P=0.017)。以往研究关于置管成功率的结论并不一致,例如Karapinar等[12]对土耳其312例儿童重症医学科患儿的研究表明,颈内静脉置管的1次置管成功率(96.4%)略高,但与股静脉置管(94.0%)比较差异无统计学意义;黄玘宁[2]对我国60例危重症患儿的研究发现,股静脉置管的1次成功率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管;谭子锋等[1]对我国70例休克患儿的研究表明,颈内静脉与股静脉置管在1次成功率(92.0% vs 70.0%)和总成功率(穿刺≤3次成功置管,97.0% vs 78.0%)上比较差异无统计学意义。分析原因可能为:1)不同研究对置管成功率的标准略有差异,本研究使用了相对严苛的标准;2)不同操作者的置管技术存在差异[1]。总体来说,在危重症患儿中股静脉置管在置管成功率上有一定优势。因此,在危重症患儿中心静脉置管中,为提高置管成功率,操作者可优先考虑股静脉置管。

3.2 两组危重症患儿中心静脉置管操作时间以及留置时间的比较分析

快速建立静脉通路、尽早用药对提高危重症患儿抢救成功率至关重要[9]。在操作时间上,本研究结果显示股静脉置管组置管操作时间明显短于颈内静脉置管组(P=0.023),但两组的留置时间不存在显著差异,该结果与谭子锋等[1]的研究结果不一致。谭子锋等[1]对我国70例休克患儿的研究表明,颈内静脉置管的操作时间显著低于股静脉置管。未来需进一步考察置管部位对操作时间的影响。

3.3 两组危重症患儿中心静脉置管并发症的发生情况比较分析

以往置管部位的选择主要取决于置管人员的经验、病人的解剖结构和潜在病理等,也会受到并发症发生频率的影响[13]。在并发症的发生情况上,因本研究样本量相对较少(共约996置管日)、技术更新等原因,未收集到导管相关血栓以及导管阻塞的病例,导管相关血流感染病例仅发生2例。与以往研究较为相似,中心静脉置管导管相关血流感染的发生率为2.7～19.8/1 000置管日[14]、其他并发症(如血栓、导管阻塞)发生率为0.67/1 000置管日[15]。

本研究结果表明,颈内静脉置管组与股静脉置管组并发症发生情况比较差异无统计学意义,与谭子锋等[1]的研究结果一致。尽管在成年病人中心静脉置管中常使用颈内静脉以及锁骨下静脉[16],因为股静脉置管会增加感染的风险[9-10],并且股静脉被排除为现有成人血管通路指南的首选,但这一结果在儿科研究中并没有得到证实[17]。考虑原因可能为:1)儿童腹股沟结构不像成年人那样相互交错,而儿童的颈部结构则较为复杂,并且其颈部和上半身的治疗操作频率比腹股沟更高,增加潜在并发症的发生风险[18]。2)儿童颈部较短,因恐惧不易配合,颈内静脉置管不易固定[19]。3)儿童好动、缺乏依从性,降低了股静脉置管对导管堵塞等的负面影响,但这一结论在儿童中缺乏高质量证据支持[20]。有研究同样表明,患儿股静脉的感染和机械并发症发生率最低[18]。例如在接受先天性心脏病手术的患儿中发现,经股静脉中心静脉置管是安全和相对容易操作的,并且置管相关并发症发生率较低[21]。Rivera-Tocancipá等[22]对227例18岁以下患儿的调查表明,相比颈内静脉,股静脉置管的并发症更少,可能与其较少使用颈内静脉置管有关。然而,Derderian等[23]对979例儿童重症医学科危重症患儿的调查发现,相比颈内静脉和锁骨下静脉,股静脉置管患儿更容易发生导管相关血栓。因此,未来需要去识别不同置管部位是否是影响危重症患儿各类并发症发生的风险因素。

3.4 研究局限性

本研究为单中心研究、样本量较小,未来需进一步开展多中心、大样本研究。其次,受本团队置管习惯及技术限制,本研究未收集到锁骨下静脉以及腋静脉置管病例[24],仅对比分析了颈内静脉与股静脉置管。不同操作者的经验及技术水平存在差异[25],由于这种不可避免的偏差,研究结果外推时需要慎重[14]。尽管如此,在以往患儿中心静脉置管中,最常选择的是股静脉或颈内静脉而不是锁骨下静脉,因为股静脉或颈内静脉成功率更高,并且严重的置管相关并发症发生率低[1,12,17]。鉴于此,本研究会在未来努力弥补这些不足,以便更充分地为危重症患儿中心静脉置管提供依据。

4 结论

综上所述,在PICU危重患儿中心静脉置管中,颈内静脉置管在1次置管成功率与留置时间上与股静脉置管无显著差异,但股静脉置管的2次置管成功率要显著高于颈内静脉置管,并且股静脉置管的操作时间也显著低于颈内静脉置管。尽管如此,股静脉置管与股静脉置管在并发症的发生方面并无显著差异。本研究揭示了在危重患儿中心静脉置管中,选择不同置管部位的优势,这些信息可以在快速救治危重患儿的方案中提供有用的见解,推进了危重患儿临床治疗的研究。

(利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突)