通法治疗肺癌胰腺转移引发胰腺炎 *

刘海涛 田建辉

（1.上海市金山区中西医结合医院肿瘤科，上海 201501；2.上海市中医医院肿瘤科，上海 200040）

肺癌相关胰腺转移的发生率主要与组织学类型有关，小细胞癌最为常见，其次是腺癌、大细胞癌，鳞癌的发生率最低，仅为1.1%［1］。肺癌伴随的胰腺癌可能是原发性的，由于胰腺没有鳞状细胞，当发现胰腺鳞状细胞癌时首先应排除原发性的胰腺癌，同时进行全面检查，以排除肺、食道和宫颈来源的转移［2］。

当前针对转移性胰腺癌的治疗尚没有明确的标准，由于预后很差，通常首选保守治疗。转移性胰腺癌引起的急性胰腺炎十分罕见，通常发生于晚期支气管肺癌患者［3］，国外报道也较少。北京协和医院研究［4］显示，该院20 年来共有42 例肺癌胰腺转移患者，针对这些病例分别采用全身治疗和局部治疗。中位无进展生存时间（PFS）为4.2个月，中位总生存期（OS）为8.8个月，肺癌胰腺转移的发病率极低，在其研究中仅占约0.25%（42/17 045）。本文将从中医的角度探讨“通”法在肺癌胰腺转移引发的胰腺炎治疗中的应用。

1 中医对胰腺的认识

“胰”字在《千金方》中出现35处，《外台秘要》中出现20 次，《本草纲目》中出现28 次，主要指的是药物名称，如“猪胰”“羊胰”等，胰腺作为解剖器官的称谓由100 多年前西医传入中国时翻译而来。尽管胰腺并未纳入五脏六腑的范畴，但我国古代医家并未忽视它，早期古籍文献对胰腺的解剖部位、形态及功能都有相应记载，如《难经·四十二难》云：“有散膏半斤主裹血，温五脏，主藏意”，《十四经发挥》载：“脾……掩乎太仓，附着于脊之第十一椎”。古人对于“散膏”和“太仓”的解剖位置描述与现代医学所谓胰腺极为相似。清代医家王清任在《医林改错》中写道：“脾中有一管，体像玲珑，易于出水，故名珑管”，其中“中是珑管……出水道中有回血管，其余皆系水管”是对胰腺组织的进一步解剖描述。

2 胰腺炎的中医病名溯源

胰腺炎是西医的病名，因此在古代中医文献中没有固定病名，根据书中对症状的描述，将其归属于中医学“脾心痛”“腹痛”“胁痛”“隔痛”等范畴。《灵枢·厥病》载：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”；《张氏医通》曰：“胃心痛者，多由停滞……滞则通之”；《杂病源流犀烛》中云：“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽隔不通，胃心痛也”。古籍资料中对胃心痛症状的描述与急性胰腺炎的急性腹痛、恶心、呕吐等临床表现较符合。《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《三因极一病证方论》载：“脾心痛者，如针锥刺其心腹，蕴蕴然气满”。从上述文献中的描述可知，“胃心痛”“脾心痛”都属于“厥心痛”，但“脾心痛”的疼痛程度甚于“胃心痛”，与急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛更为吻合。从疼痛部位来看，如《症因脉治》指出：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。若痛在胁肋，曰胁痛。痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛”。书中对疼痛的部位及命名进行了详细的描述。《医学正传》曰：“心隔大痛，攻走腰背，发厥，呕吐……脉坚实不大便”，即以胸腹疼痛胀满、放射腰背、呕吐为主症。《证治要诀·隔痛》曰：“隔痛与心痛不同……隔痛则痛横满胸，比之心痛为轻，痛之得名，俗为之称耳”。两书均提到隔痛的概念，并提到其与心痛的区别。

《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［5］对胰腺炎的病名进行了规范，将急性胰腺炎称为“胰瘅”，慢性胰腺炎称为“胰胀”。急性胰腺炎的证候分为急性期和恢复期，其中急性期有肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证和内闭外脱证；恢复期有肝郁脾虚证和气阴两虚证。

3 腑气不通是胰腺炎的基本病机

胰腺炎的病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴结中焦所致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心［6］。腑气不通是本病的基本病机，考虑不通则痛的病机，需以“通”为大法贯穿本病治疗的始终［7］。然而，由转移性胰腺癌引发的胰腺炎不仅有着胰腺炎本身的病机特点，还有肿瘤的病机共同存在。

正气亏虚既是肿瘤发病的根本原因，又是贯穿疾病全过程的重要病机。正气不足、气血亏虚、阴阳偏颇，邪气乘虚而入，导致脏腑功能紊乱，气血运行失调，气滞、血瘀、痰湿等有形浊邪胶结，则脏腑经络不通［8］。研究［9］证实，在胰腺炎患者中使用通里攻下法，可以显著下降血清炎性介质反应水平、防治腹内压升高，有助于保护肠道功能、减轻继发性脏器功能障碍，反过来也印证了腑气不通的病机。

4 《黄帝内经》奠定通的重要地位

《黄帝内经》从“天人合一”的观点出发，认为机体应与自然界融合相通：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。故圣人抟精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”。《素问·至真要大论》曰：“天地之大纪，人神之通应也”，明确提出“通天”“通神明”的概念。《素问·阴阳应象大论》亦云：“天气通于肺……”，其将五气与五脏相关联，进一步解释了天人合一的整体观。

脏腑气血经络的畅通是人生长发育的根本，人只有顺应天地的变化，保持气血通畅才能维持健康状态。如《素问·上古天真论》载：“女子二七而天癸至，任脉通……月事以时下，故有子”。《灵枢·天年》载：“血气已和，荣卫已通……乃为成人……血气已通……故好走”。《灵枢·经脉》载：“脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通”，保持“通”的状态是指导疾病治疗的基本原则。《难经》从五脏与九窍的关系出发，强调了“通”的重要性：“五脏不和，则九窍不通”，认为如果五脏发生病变，则表现为九窍的不通畅。

5 不通是肿瘤发病的基础

肿瘤多为“有形”之实积的形成，始于功能失调之“无形”阶段，经历了“无中生有”的过程。其中不“通”是肿瘤发病的核心过程，可以表现在多个层面。

究其原因皆是气、血、水道不通，邪毒稽留而成［10］。古代医家多以“瘤”“积聚”“癌”等命名现代的恶性肿瘤。《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞而不去也”。《黄帝内经》《难经》多以积、聚描述肿瘤，如“肝之积，名曰肥气”，强调“肝积”形成的病理基础是机体代谢产物和毒邪的蓄积。在脏腑经络失用的基础上的血瘀、痰凝、水停与毒聚，引起气道、血道、水道阻滞不通，进而又反向影响脏腑功能，进一步加重气血津液输布障碍［10］，从而导致正虚积生的恶性循环。

《黄帝内经》认为气道、脉道不通是疾病发生的重要原因。《灵枢·五癃津液别》载：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化”。《素问·调经论》载：“血凝泣，凝则脉不通”。《素问·缪刺论》载：“今邪客于皮毛……闭塞不通……而生奇病也”。《伤寒论》指出：“若三阴三阳、五藏六府皆受病，荣卫不行，脏腑不通，则死矣”。五脏不通常表现为肺气不通则咳喘，心气不通则真心痛，肝气不通则情绪抑郁、易怒、胁肋胀痛，肾气不通则少尿、水肿，脾气不通则食少、腹胀；六腑不通如胃失和降则脘胀满、嗳气、反胃，胆腑瘀阻则胁腹疼痛、黄疸，膀胱闭塞则癃闭、关格，肠腑不通则便秘、结胸［11］。综上所述，不通是肿瘤发病的根本病机。

6 决生死 处百病 调虚实 不可不通

机体的“通”态，是实现天人相应、形与神俱的保证，是脏腑藏泄有序、经络气血畅达的基础，也是攻毒逐邪、防止癌积形成的关键［12］。田建辉等［12］从天、地、人和谐相应的角度出发，提出了“通”以治癌的观点，通过促进窍通、气通、神通达到天人相应、形与神俱，务使脏腑藏泄有度、气血脉道通利。其要旨在于恢复机体的阴阳平衡，激发自身的抗癌能力，提高人体自身的扶正御癌、逐邪排毒能力，最终达到防治恶性肿瘤的目的。

从整体观念出发，有机整合各种中西医手段以促进窍通、气通、神通，达到形神共调的目的，切实体现出“以人为本”的中医学术特征。笔者在临床实践中以通为指导原则，治疗各种肿瘤取得了一定的效果，由于肺癌导致胰腺转移出现急性胰腺炎的病例发病率低，没有明确的治疗标准，以通为指导原则，在其治疗中取得了满意的效果，附上典型病案一例，希望能够对同道在今后的临床工作有所帮助。

7 医案举隅

患者，张某某，男，56 岁。主诉：确诊肺恶性肿瘤6 月余。现病史：患者于2019 年5 月因反复咳嗽咳痰、痰中带血入院，支气管镜见：右肺下叶背段及基底段管口见新生物，活检病理符合小细胞癌转移，PET/CT 提示右肺门软组织、右侧纵隔淋巴结代谢增高，右侧第8 后肋、T9椎体左侧、右侧髂骨代谢增高，考虑转移。2019年6 月起行依托泊苷180 mg+卡铂600 mg 方案化疗，同步放疗26 次。刻下：双下肢发热20 年余，热甚欲浸冷水，纳可，夜尿频，化疗后加重，大便数日一行，寐欠安，舌淡红苔薄白，脉弦滑。中医诊断：肺癌病（气阴两虚证）。西医诊断：右下肺小细胞癌c-T2aN2M1c IVB期（骨转移）。处方：白花蛇舌草30 g，绞股蓝15 g，淫羊藿15 g，女贞子15 g，黄芪30 g，石见穿30 g，石上柏30 g，浙贝母12 g，桔梗9 g，杏仁9 g，天冬15 g，麦冬12 g，北沙参15 g，法半夏15 g，柴胡9 g，厚朴15 g，猫爪草15 g，赤芍30 g，炒枳实15 g，黄精30 g，黄柏15 g，知母15 g。水煎取汁300 mL，分2 次服，每次服用150 m。

二诊：苔薄白，舌红，脉滑，反复汗出。处方：在上方基础上加骨碎补30 g，补骨脂15 g，蜂房1.8 g，蜈蚣6 g，当归30 g。煎服法同前。

三诊：患者无明显诱因出现左下腹疼痛，在当地医院确诊为急性胰腺炎。经治未缓解转上级医院治疗，MRI 示胰头肿块压迫胆管和胰管交叉处，考虑原发肿瘤转移，行ERCP 胆管支架术缓解肿瘤压迫堵塞。化疗期间严重腹痛，用止痛药芬太尼贴。处方：火麻仁30 g，炒枳实5 g，厚朴15 g，大黄9 g，苦杏仁9 g，当归15 g，白芍30 g，姜半夏30 g，旋覆花9 g，赭石15 g，人参9 g，炙甘草9 g，玄明粉3 g。煎服法同前。

四诊：患者神疲乏力，舌苔薄黄，舌淡红边有齿痕中有裂纹。处方：在首诊方基础上去杏仁加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，当归30 g。煎服法同前。

五诊：症情较前改善，大便秘结，偶有干咳，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：首诊方基础上去天冬、北沙参，加当归30 g，骨碎补30 g，蜈蚣6 g，槟榔15 g，白术30 g，玄明粉3 g，煎服法同前；并予大黄蛰虫胶囊口服。

按语：患者中年男性，平素正气虚损，导致阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，肺脏功能失调，肺气郁结、宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，于是瘀毒胶结，日久形成肺部的积块。由于确诊时患者即出现骨、胰腺、肝脏、肾脏等多处转移，错失手术时机，只能采用化疗方案，并且在应用过程中出现骨髓抑制现象，使正气更虚。首诊时，正气尚可，肾气不固则见夜尿频数；肺与大肠相表里，大肠主津，传导不利，故而大便秘结。治以益气养阴为主，用协定处方肺癌气阴两虚方，方中天冬、麦冬、北沙参滋养肺阴，黄精滋补肾阴，知母、黄柏滋阴清热。二诊患者现气虚卫表不固之征，动则汗出。为增强化疗药效，酌加蜂房、蜈蚣以增强抗肿瘤之效。

三诊患者出现变证，因胰腺转移导致胰管不通，并发急性胰腺炎。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，病症当以胰腺炎为主。胰腺炎多以腹痛为主要临床表现，通则不痛、痛则不通，故而立法当以“通”为主。田建辉提出治疗肿瘤当畅达邪毒出路，给癌毒以通路，则邪去正安。方选大承气汤攻积泄热导滞，同时配合旋覆代赭人参汤加减。旋覆代赭汤原为胃虚痰阻气逆证而立，临床以心下痞硬、噫气频作、呕呃、苔白滑、脉弦虚为证治要点，急性胰腺炎也可见心下痞、呕吐症状；功以降逆化痰、益气和胃，加人参扶助正气，调动自身免疫功能抗邪。通腑泻下法作为急性胰腺炎基本治疗原则已被广泛认可。其中，清热解毒类药物不仅可以控制胰腺的外分泌，还能抑制多种的消化酶的活性程度［13，14］。泻下剂小承气汤中的大黄、芒硝可以通过下调Toll样受体-2和-4的信号从而抑制肠道炎症反应［15］。

四诊、五诊时，患者腹痛已消失，胰腺炎已痊愈，正气有所恢复，尚可耐攻，故而缓则治其本，立方仍着重于肺癌。治疗肿瘤应时时刻刻保持机体通畅，首先是窍通，窍通则气血通，气血通则神通［12］。患者大便秘结，腑气不通则肺气不降，欲使气血通则先保持窍通，故方中用大量生白术以健脾通便，厚朴、槟榔行气导滞；配合大黄蛰虫胶囊在活血化瘀抗肿瘤之时兼能通便。

患者癌症晚期，病机虚实夹杂，以虚为主，因虚而实，因实而虚，在整个病程中，抓住时机，利用大承气汤荡涤邪实、开通瘀阻，待气血畅通，再以扶正为主，使气血流畅。概而言之，肿瘤是以全身属虚、局部属实为特点的疾病［8］。因此，对于由肺癌胰腺转移引发的胰腺炎患者，应考虑其虚实夹杂的特点，分清标本缓急，合理地使用攻补之法，以实现脏腑气血通畅为目的，方能收到较好的疗效。