不同历史时期中医胸痹的定义和病机认识变迁

李抒凝 俞沛文 陈 晶

(1 黑龙江中医药大学基础医学院,哈尔滨,150040; 2 嘉兴市第二医院中医内科,嘉兴,314001)

纵观中医古籍对于胸痹的记载,自《黄帝内经》以来,其内涵不断深入,病机也不断丰富,张机创立胸痹心痛病名,并将胸痹与心痛合而论之,但自葛洪以后的医家又将胸痹与心痛分列,而后数百年的医家们都将胸痹心痛分开论述。到了现代,胸痹心痛被定义为冠心病等心系疾病已成为当代共识[1],《中药新药临床研究指导原则》等国家卫生部门出版的书籍及指南亦将冠心病归于胸痹心痛范畴[2]。但胸痹的内涵绝不仅仅止于心系疾病,故以时间为维度梳理胸痹的认知与发展过程,总结胸痹的因机变化历程,以期为临床治疗胸膺部疾病提供更为广泛的治疗思路。

1 “胸痹”溯源

1.1 秦汉时期

1.1.1 《黄帝内经》 《黄帝内经》是中国古代医学的奠基之作,以“气论”为理论基础,受秦汉时期阴阳五行思想影响颇深,胸痹的首次记载亦出自其中。《灵枢·本藏》载曰:“肺小则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气。”[3]“肺小”和“肺大”在《灵枢》中还有2处论述,《灵枢·骨度》云:“缺盆以下至骬,长九寸,过则肺大,不满则肺小。”《灵枢·本藏》曰:“白色小理者肺小,粗理者肺大。”[3]前者是从胸骨骨性特征长度来测“肺小”和“肺大”,后者是从腠理疏密以论之,“肺小”和“肺大”包涵肺的形态结构与生理状态两层意义[4]。《灵枢·本藏》提出“肺小”为“善”、为“吉”,表明肺的生理与形态正常,而“肺大”则反之。“肺小”是肺主通调水道功能正常则无水饮之患,而“不病喘喝”“肺大”则易受外邪侵袭,肺主行水功能失职,水饮壅聚于肺,致肺主气司呼吸功能异常,则“病胸痹喉痹逆气”。《说文解字》言“痹,湿病也”,而肺居胸中,故胸痹是指与湿邪有关的肺部水饮疾患。有不少学者认为“胸痹”包含肺痹与心痹[5],但《黄帝内经》对于胸痹仅有此一处记载,且未给出明确定义,故难以下此定论。但不可置否的是胸痹应与肺和心相关。《黄帝内经》中常有心病见肺症,如《素问·痹论篇》中“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,盖因心肺同居胸中,位置相近,共理上焦[6]。并且原文中与胸痹并列的喉痹亦是心咳之状,也与心相关。故尽管《黄帝内经》中关于胸痹的直接记载不多,但通过前后文可推断胸痹应是心肺同病。

《黄帝内经》中关于痹的成因分为外感与内伤2个部分,《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至,合而为痹也”[7],强调风寒湿等外邪痹阻于脏腑经络,导致“痹”的发生。其亦提出“饮食自倍,肠胃乃伤”,饮食失宜是导致“痹”的内伤病因,但其更强调起居饮食失宜后,风寒湿等邪气中其俞,以致邪痹于脏腑。《灵枢·寿夭刚柔第六》曰:“病在阴者命曰痹。”[3]“痹”的本质在于阴。“痹”之一字溯本求源,是为湿也,亦为闭也,故胸痹是外淫痹阻胸部脏腑经络所致的阴病。尽管《黄帝内经》于胸痹因机的论述包含了外感和内伤两方面,但基于秦汉时期较为落后的生产力以及受到“天人合一”自然观的影响,其更为重视外界环境气候对人身体健康的影响,故对于外感六淫病因论述较多[8]。

1.1.2 《金匮要略》 《金匮要略》是汉代医圣张机所著,是集理、法、方、药为一体的医学巨著,可谓中医万世医门之鼻祖,对中医理论的发展有深远影响。张机基于《黄帝内经》《难经》等,结合临床实践,对胸痹的病位、症状、因机及辨治进行了详细论述,在《金匮要略》中设立专篇并正式提出胸痹的病名,弥补了《黄帝内经》中对于胸痹记载的缺失。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者以其阴弦故也。”[9]《金匮要略》将胸痹与心痛一同论述,是后世将“胸痹心痛”作为心系疼痛疾病命名的学术渊源,心痛既是病名,又是症状。胸痹证治中,瓜蒌薤白白酒汤条文“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白白酒汤主之”,心痛就是作为胸痹的一种症状出现的,而赤石脂丸和九痛丸所治疗的心痛则是作为独立的疾病。据胸痹“喘息咳唾,胸背痛,短气”“胸满,胁下逆抢心”“胸中气塞,短气”“胸痹不得卧,心痛彻背”“心中痞”等症状的描述,胸痹的病变范围包括了肺、心与部分脾胃症状。张机继承了胸痹之病名,所述疾病的症状和范围与《黄帝内经》相较更为明确和广泛。

同时,张机提出的“阳微阴弦”既是胸痹之脉象,又是对胸痹病机的高度概括。“阳”一为寸脉,又指上焦,“阴”一为尺脉,又指下焦,阳微阴弦在脉象上是寸脉微而尺脉弦,在病机上是上焦阳气不足,胸阳不振,下焦阴寒邪盛,水饮痰浊之邪趁虚上乘壅塞胸中,痹阻胸阳,导致胸膺部不通则痛。《黄帝内经》所论胸痹之病机多以外淫或饮邪作为切入点,而张机提出“阳虚知在上焦”“责其极虚也”,揭示了疾病本虚标实之本质。其本虚既是阳气虚衰,又是上焦脏腑之虚衰,其标实为阴寒、痰饮等亢盛邪气,趁虚上乘,阴乘阳位导致胸痹发病。《黄帝内经》所述胸痹是外淫、饮邪所致的阴病,张机提出的“阳微阴弦”的病机在《黄帝内经》基础上有所发挥,但又未完全脱离《黄帝内经》范畴。

1.2 魏晋南北朝时期 魏晋南北朝时期政权更迭快速,虽战火纷争不断,但思想相对自由且多元,出现了较多的医学典籍[10]。记载胸痹的书籍以《肘后备急方》和《针灸甲乙经》为主,其他如《范汪方》等医书对于胸痹的论述与《金匮要略》或《肘后备急方》无甚不同。《针灸甲乙经》对于胸痹记载不多,描述了胸痹心痛的症状并提出主治穴位,如“胸痹心痛,肩肉麻木,天井主之”[11]。葛洪在《肘后备急方》中将胸痹与心痛分开论述,分别设立“治卒心痛方”和“治卒患胸痹痛方”。其所论心痛内涵广泛,包含了真心痛,胃脘痛以及其他脏腑所致心胸部的疼痛[12]。葛洪对于胸痹症状描述详尽,“胸痹之病,令人心中坚痞忽痛,肌中苦痹。绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷自汗出,或彻引背膂……”[13],明确论述了胸痹的疼痛特点、病位、兼症,并提出胸痹病情严重,若“不即治之,数日害人”。从其描述来看,其症状与现代冠心病心绞痛发作时胸背绞痛、气短胸闷及血压降低的情况较为相似,并且疾病严重程度也大于一般的心肺疾病。书中还描述了“胸前皮皆痛”是胸部皮肤疼痛,“咳嗽引痛”是由咳嗽引起的胸部疼痛,并不属于心肺病变,可见此书所论胸痹还包考虑胸壁皮肤或肺壁的病变。葛洪对于胸痹证候的论述部分继承了张机,又增加了新的内容,对于胸痹的证候学有所发展。

此时期并没有直接论述胸痹病机的条文或医籍。《针灸甲乙经》仅言胸中瘀血停滞会导致胸膈疼痛,“胸中瘀血,胸胁榰满,膈痛”[11],并未明确指出瘀血是胸痹的病因。葛洪只对于胸痹的症状做出了描述而未言病机,但从其方药治法可以窥其一二,《肘后备急方》治疗胸痹时多用辛温宣通之药,可见其仍立足于机“阳微阴弦”之病机[14]。魏晋南北朝时期社会动荡,其临床医学有所发展,在秦汉医学基础上丰富了胸痹的症状并且创设了多个方剂和多种治疗方法,但有关胸痹病机的阐述较少,病机理论在此时代并未得到较大发展。

1.3 隋唐时期 隋唐时期社会繁荣稳定,国家从法令和制度上也推动医学和医学教育的发展,在此时期获得了很多医学成就,主要记载胸痹的书籍有《诸病源候论》《千金药方》和《外台秘要》等,其中胸痹证候及病因病机的发展以《诸病源候论》为主要体现。继葛洪之后,医家大都将胸痹和心痛分开论述,将心痛又分为胃心痛、久心痛等多种心痛。巢元方在《肘后备急方》基础上增加了“胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥”等胸痹的症状[15],与现代冠心病发病时胸部压榨闷痛,咽喉部热辣干涩等临床表现类似。但“胸中愊愊如满,噎塞不利”“喉里涩”等症状亦可考虑食管及咽喉部的病变。孙思邈和王焘对于胸痹证候的论述则大多承袭前人,少有创新。

巢元方对于胸痹病因病机的阐述较为完善,填补了魏晋南北朝时期胸痹病机理论的空白。《诸病源候论》受《黄帝内经》和《金匮要略》影响颇深,认为寒邪和饮邪是胸痹的病因,与《金匮要略》比较,巢氏更加强调寒邪为患,“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”[15]。但同时,受到当时“内虚发病”学说的影响,认为内虚亦是导致胸痹发生的重要因素,外邪必须通过内因才能影响机体,先有胸阳虚衰,正气亏虚,寒邪方有机可乘。巢元方虽将胸痹心痛分别立候,但对于二者病机的论述并未有较大不同,外寒与内虚皆为主要原因[16]。巢元方更提出“支别络脉为风邪所乘而痛”,认为心脏疼痛症状是风冷之邪乘袭支别络脉所致。古人对于络脉的理解源于对血脉的认知,心之支别络脉是别出于心之正经但内散于心脏的细小血脉,巢元方对于本病病在支别络脉的推论与现代冠心病病在冠状动脉有异曲同工之处。总体而言巢元方在承袭前人之说的基础上加入新的理解,对胸痹的内涵有了更深刻而丰富的探讨,使胸痹及相关心系病症的病机体系上升到新的高度。

1.4 宋金元时期 宋金元时期,医学学术环境较为宽松和自由,各朝代亦重视中医发展,是中医发展史上流派纷呈,百花齐放的时期[17]。这一时期的医家们承前启后,对于先贤遗存医书中胸痹的证候都完好保留并加以整理,在继承先人经验的基础上,结合自己的临床经验,突破常规,提出新的主张与观点。这个时期对于胸痹记载较为丰富,其中以《太平圣惠方》和《圣济总录》最为全面且详细,并单独设门等进行系统性论述。《太平圣惠方》根据文献中记载的胸痹症状将其分为单纯胸痹、胸痹短气、胸痹心背痛等。《圣济总录》专设胸痹门,并提出胸痛亦属于胸痹范畴,胸痹的范围包括前胸、背部、心、肺、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮肤等,与之前比较更加广泛。朱震亨将胸痹归于心腹痛进行论述,其认为心痛多与胃部疾病相关。究其原因为胃脘位于心之下,与心胸位置相近,且二者的生理和病理也相互影响。而朱震亨所述也使得后世医家在胸痹的病变范围上有所争论。

宋金元时期的医家亦保留了前人所述寒与虚的病因病机,并且结合己身临床实际与思考提出新的主张与观点。《太平圣惠方》和《圣济总录》虽都提出寒是胸痹的重要致病因素,但是在两书条文中多次提到是寒气积气在胸,郁结胸中,上攻心胸才导致胸痹,强调了气机与胸痹发病的关系。《黄帝内经》曾提出水饮致痹,但汉唐医家在论述胸痹病机时都未谈及水饮,至此时期才重新被提及。《丹溪手镜》“痰水停饮留结不散名胸痹”[18],朱震亨提出胸痹是由痰浊水饮停聚胸中所致。饮食不节亦是胸痹的重要病因,《儒门事亲》曰:“夫膏粱之人酒食所伤,胸闷痞膈,醋心。”[19]《济生方》云:“……饮啖生冷果实之类……逐成胸痹心痛。”[20]《医说》则首次明确提出瘀血是胸痹的病因,“古有患胸痹者,心中急痛如锥刺……为胸府有恶血故也。”[21]《仁斋直指方》更是直接总结胸痹是“由风冷邪气所干,气、血、痰、水所犯”[22]。宋金元时期在承袭前人寒与虚病机的基础上还补充了气机不利、水饮、饮食不当、瘀血等因素,并开始重视实证因素对疾病的影响,诸多著作都提出了新的观点,胸痹因机逐渐完善丰满[23]。

1.5 明清时期 明清时期中医继续稳步发展,取得了辉煌灿烂的医学成就,这个时期名医辈出,辨证论治原则得到不断完善,经过历代医学的积累,形成了完整的中医理论体系[24]。胸痹的症状与内涵常被明清医家所争论,秦景明等受到朱震亨影响,将胸痹归于脾胃病范围,提出“胸痹即胃痹”。但亦有医家在其著作中论述了胸痹及相关疾病的区别与联系。李梴在《医学入门》中对胸痹和胸痞进行了区分,“心下满而不痛为痞,心下满而痛为胸痹”[25]。《医宗必读》提出“胸痛”在“心之上”,而“胃脘”在“心之下”,心痛则在“歧骨陷处”[26]。清代部分医家将胸痹当作一种症状,将其与诸多疾病如咳嗽、眩晕、肿胀、痉厥等联系起来,将胸痹范围进一步扩大。

在病因方面,明清医家对寒客、痰饮、饮食、瘀血等陈说甚多,但胸痹病机理论却在前人基础上有新的发展。明代部分医家明确提出胸痹心痛是由痰瘀共同致患的致病新学说,如《症因脉治》“胸痹之因……痰凝血滞”[27]。王肯堂等基于《黄帝内经》所言“肾病者,虚则胸中痛”,指出肾虚为胸痹的病因,这一阐发奠定后世补肾治疗胸痹的基础,也为胸痹虚实辨证提供重要依据。清代医家补充完善了风、寒、湿、热和瘀血等引发胸痹的因素,也进一步重视痰饮和痰瘀互结在疾病中的作用,但更为重要的是提出了胸中清阳阻遏导致胸痹的创新理论。叶桂在《临证指南医案》中指出胸痹的关键病机为“但因胸中阳虚不运,久而成痹”[28],《医宗释疑》“胸者……心肺所居之地,清阳升降之路也,稍有阻碍,胸痛生焉”,胸中清阳被阻,升降失常,则致胸痹。同时,王清任提出瘀血致病这一观点对后世影响甚深,其所创的多首逐瘀汤为治疗胸痹开辟广阔前景,使今辈受益无穷。明清时期中医从理论到实践都有巨大发展,不仅拓展了胸痹的范围,也完善丰富了胸痹的因机理论,无论是痰瘀致患,肾虚致痹,亦或胸中清阳阻遏导致胸痹的阐发,皆使得胸痹病因病机趋于体系化。

2 小结

胸痹始于《黄帝内经》,张机确立了其病名和扩展其证候,并提出阳微阴弦的重要病机。随后历朝历代都对其有所发展,明清时期,其内涵和病机发展达到顶峰。古代胸痹病变范围涵盖了心、肺、前胸、背部、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮肤等病变,可见部分疾病应属体表皮肤或肌层病变,而非脏腑之病,现代中医的胸痹则多指冠心病等心系疾病。古籍记载了外邪、痰水、瘀血、气机、肾虚、胸中清阳阻遏等多种病因病机,现代中医胸痹的因机则多论脏腑虚弱,瘀血水饮[29-30]。各时代医家对于胸痹因机的认知具有鲜明的时代特色,为现今医者研究治疗胸痹及其类病留下宝贵的经验与财富。本文通过梳理古代文献,对不同历史时期胸痹的定义及病机进行研究,大大丰富了胸痹的症状表现和病变范围,其因机理论可应用于临床治疗多种原因导致的胸部疼痛,也为现代其他胸膺部疾病扩展了治疗思路。现代医学研究手段丰富,亦可结合古代文献,以无悖于古而有利于今为准则,为胸痹的治疗找寻新的方向。