宫颈筛查，选什么方法好

周宇翔 刘青 李秀兰 李艳梅

高危型HPV持续感染是主要致病因素

宫颈癌，也称为子宫颈癌，是发生在子宫颈部位的恶性肿瘤，是女性生殖道最常见的妇科恶性肿瘤。目前公认的发病原因主要有3个：生物学因素、行为危险因素和遗传因素。生物学因素是指持续感染高危型HPV（人乳头状瘤病毒），这是导致宫颈癌的最主要危险因素。行为因素包括过早性行为或者性伴侣频繁更换等。《2020年WHO女性生殖器肿瘤分类（第5版）》将宫颈癌分为HPV相关型和非相关型两大类。流行病学研究报告显示，大约5%的子宫颈癌与HPV持续感染无关。

经过临床验证，宫颈癌从癌前病变到恶性浸润性癌一般要经历10多年的时间，该病一旦到晚期病死率很高，此时肿瘤细胞会侵袭淋巴、血管等，这时一般治疗已经很难获得疗效。但是若在癌前病变阶段就积极采取干预措施，如保守治疗、LEEP手术、宫颈锥切手术等，治愈率高达100%。而早治疗的前提就是早发现，如能选对筛查方法并按时筛查，就能将90%以上的宫颈癌扼杀在癌前病变阶段。此外，针对高危型的HPV感染这一主要致病因素，还可以通过提前注射HPV疫苗来达到预防目的。

HPV+TCT联合检查可提高早期诊断率

目前，临床采用的宫颈癌筛查方法主要有以下几种：

HPV核酸检测 目前已知有多种高危型HPV与宫颈癌的发生密切相关。感染HPV并不一定会导致宫颈癌，但长期感染高危型HPV会增加患宫颈癌的风险。因此，多个国内外共识/指南均推荐使用高危HPV核酸检测作为宫颈癌的初筛方法。此方法的操作过程为：医生借助阴道扩张器使受检者的宫颈暴露出来，然后使用采样刷在子宫颈管处旋转以收集子宫颈细胞，最后将采样刷放入装有特定试剂的试管中，送往病理科进行化验检查，以确定受检者是否感染了HPV病毒。此方法的优势在于检出癌前病变的灵敏度更高、阴性预测好，不足之处是HPV阳性可能仅处于HPV感染阶段，不代表已有癌前病变，容易造成被筛查者的心理负担、过度诊断和过度治疗。

子宫颈细胞学检查 主要有传统巴氏涂片和现代TCT检查两种方法。巴氏涂片是最早、最普遍的宫颈癌筛查方法，是用小刮板从子宫颈部取少量细胞样品，涂抹在玻璃片上，然后在显微镜下观察是否有异常。该方法存在取材局限性、制片背景模糊等问题，不过因取材方便、价廉，目前我国大部分中小医院仍在使用。TCT检查是宫颈细胞学取材制片上的一次革命，它是用专门的采样器采集宫颈细胞样本，然后将采样器置入装有细胞保存液的小瓶中漂洗，这样就获得了几乎全部的细胞样本，之后样本瓶被送往实验室，用全自动细胞检测仪将样本分散过滤，减少血液、黏液及炎症组织的残迹，最后得到一个薄薄的保存完好的细胞层，以备进一步的显微检测和诊断。TCT检查使得细胞学阳性检测率得到提升、不满意样本数量明显减少。

肉眼筛查法 包括醋酸试验目视检查与复方碘溶液目视检查，主要基于醋酸或复方碘溶液用于子宫颈后，根据子宫颈表面上皮着色异常区域的形态、边界、范围、轮廓和消退速度等通过肉眼观察，作出初步诊断。此方法特异性和灵敏度不高，故现在应用较少。

其他方法 如甲基化检测、HPV整合检测、HPV DNA载量检测、免疫细胞化学染色技术以及人工智能技术等，在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。

考虑到细胞学检查的特异度和阳性预测值较高，但灵敏度较低，而HPV核酸检测的灵敏度和阴性预测值较高、但特异度较低，多个国内外共识/指南推荐将HPV与TCT联合使用以提高早期诊断率。

筛查人群为25～65岁女性

根据我国最新《中国子宫颈癌筛查指南（一）》推荐，筛查方案如下：

1.筛查起始年龄为25岁。主要基于<25岁女性HPV感染率虽高，但多为一过性感染，子宫颈癌的发病率低，如果过早干预可能对妊娠结局产生不利影响。随着年轻女性HPV疫苗接种率的逐渐升高，HPV相关癌前病变和癌的发生率可能会进一步下降。

2.25～64岁女性采用每5年1次的HPV核酸单独检测，或HPV+TCT联合检查；或每3年1次细胞学检查。

3.筛查终止年龄为65岁以上的女性，如既往有充分的阴性筛查记录（即10年内有连续3次细胞学筛查，或连续2次的HPV筛查或HPV+TCT联合检查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常），并且无宫颈上皮内瘤变、HPV持续感染，以及无因HPV相关疾病治疗史等高危因素，可终止筛查。对65岁以上，如从未接受过筛查、或65岁前10年无充分阴性筛查记录、或有临床指征者，仍应进行子宫颈癌筛查。

4.25岁以下女性，如存在多性伴史、过早性生活史、感染人类免疫缺陷病毒（HIV），以及吸烟等高危因素，发生子宫颈癌的风险增高，因此，这类人群建议性生活开始后1年内进行筛查，并适当缩短筛查间隔。

根据统计，20岁左右的女性每3年进行1次筛查和每年进行筛查，结果差异不明显。21～29岁的女性中，最近一次筛查结果为阴性，后每2年筛查1次或每3年筛查1次，结果差异也不明显，因此宫颈癌筛查应该控制在适度的频率上。

最好在非月经期进行筛查

在进行相关筛查前，要注意以下事项：在月经干净后3～7天再做筛查，可以避免经血、宫颈黏液等干扰因素；筛查前一天不要进行阴道冲洗或者阴道用药，也不要进行阴道内诊或者阴道超声检查，以免影响筛查结果；宫颈癌筛查前无需空腹，但是筛查前3天要禁止性生活，以免影响细胞学检查的结果；如果有阴道炎症，需要治疗后再进行筛查；若有阴道不规则流血、同房后出血、白带异常等症状，应前往医院就诊，以便及时发现并治疗宮颈癌前病变和早期宫颈癌。

总之，宫颈癌筛查并不复杂，操作越来也很简单，但它却是一种非常重要的预防措施，可以发现早期的病变并采取相应的治疗措施，避免病情恶化。因此，女性朋友们应该重视宫颈癌筛查，为自己的健康做出保障。

>>链接 如何解读宫颈癌报告

筛查报告出来后，应该交由医生判断，不要自行解读。宫颈癌筛查常见的异常结果如下：

HPV 检查结果中会直接标明是否存在高危型 HPV感染，如果感染 HPV病毒，在报告中会显示阳性，HPV分型检测还会提示如HPV16、HPV18两种高危型，以及HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等其他高危型感染。HPV阳性提示有宫颈病变可能，需要定期进行复查或转诊阴道镜检查并根据活检病理结果给予相应的治疗。

TCT 检查报告中以上皮内病变的等级进行描述，如：未见上皮内病变及恶性病变；意义不明确的非典型鳞状细胞；低级别鳞状上皮内病变；非典型鳞状细胞癌不排除高级别鳞状上皮内病变；高级别鳞状上皮内病变；鳞状上皮癌；非典型腺细胞。