瑞琳他抗/HIFU治疗后未转阴预警因素:基于110例HPV16/18感染的回归性研究

潘晓伟,史鹏飞,任海霞,陈何伟,王宏卫

(石家庄市人民医院 妇科,河北 石家庄 050011)

人乳头瘤状病毒((human papillomavirus,HPV)16/18是两种常见高危型HPV分型,其持续感染是导致宫颈癌及癌前病变的主要原因[1-2]。世界卫生组织建议,HPV16/18阳性者直接转诊阴道镜检查,明确是否已发生宫颈病变,在排除宫颈病变后,可酌情密切随访[3]。虽然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但对致病性高的HPV16、18型感染,尤其是显示已与细胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,须给予相关治疗[4]。瑞琳他抗、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)、宫颈环形电切术(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)是HPV16/18感染的常用疗法,其中LEEP是HPV16/18感染的一种重要治疗手段,但具有创伤,瑞琳他抗无创伤,但价格不菲,HIFU创伤小,临床上选取何种治疗方案,须根据阴道镜下宫颈活组织检查的病理结果,依据病变程度、年龄等综合考虑,制定出个体化的诊疗方案。治疗后HPV16/18感染转归是重要的参考项目之一,所以早期预测患者治疗后转阴情况意义重大。但结合长期临床实践及既往报道[5-6],不同患者治疗后HPV16/18感染转归不尽相同,提示某些个性化因素影响了HPV16/18感染的转归。经检索发现,关于HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治疗后未转阴预警因素的报道鲜见,不利于临床选取恰当治疗方式。基于此本研究初次尝试对此进行探讨,期待为临床治疗决策提供参考,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月至2021年12月我院110例HPV16/18感染的低级别鳞状上皮内病变(LSIL)及以下患者作为研究对象进行回顾性研究,其中HPV 16(+)47例,HPV 18(+)38例,双重感染25例;病理结果示宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CIN Ⅰ)56例,宫颈炎33例,未见异常21例。纳入标准:(1) HPV 16(+)和(或)18(+);(2) 宫颈病理示LSIL及以下;(3) 入组前无相关治疗史;(4) 自愿签署知情同意书。排除标准:(1) 既往有宫颈手术史者;(2) 治疗、随访依从性较差者;(3) 存在盆腔放疗史者;(4) 妊娠期者;(5) 入组前1周有急性宫颈炎、阴道炎者。本研究获医院伦理委员会审批[院科伦审:(2020)伦审第(0467)号],全部病例均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 HIFU治疗须在月经干净后7 d左右进行(绝经者不受限制),应用超声波妇科治疗仪(CZF型,重庆海扶医疗科技有限公司)进行一次性治疗,功率选择3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ档,以3～5 mm·s-1的速度由宫颈外口开始,对宫颈整个治疗区行环形扫描,鳞柱交界区加强扫描,至局部凹陷变干燥,整个宫颈体积缩小,创面收敛,鳞柱交界区皱缩,界限清楚,颜色变浅或间断白里透红后,停止治疗,一般时间5 min左右。瑞琳他抗(梵晨生物医药有限公司)避开月经期,第1个月每天1支,第2、3个月隔日1支,阴道注入,治疗周期3个月。

1.2.2 资料收集 收集患者年龄、体质量指数、宫颈病理结果、HPV16/18感染情况、HPV-mRNA E6/E7阳性情况、其他高危HPV感染情况、阴道炎、治疗方法、性伴侣数量、生育史、文化程度、尿液1-羟基芘浓度等资料,由经过培训的调查员实施。

1.3 分组方法

治疗前、治疗后6个月分别采用广东凯普生物科技有限公司生产HPV分型基因芯片试剂(可检测14种高危型及6种低危型)进行实时荧光定量聚合酶链反应检测HPV-DNA,根据治疗后HPV16/18感染转阴情况分为转阴组、非转阴组。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件分析数据,计数资料用例表示,组间比较采用χ2检验,计量资料以表示,组间比较采用t检验;采用多因素Logistic回归分析非转阴的相关影响因素,采用似然比卡方、Wald卡方、拟合优度检验评价Logistic回归模型,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线及ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)分析所构建的Logistic回归模型对瑞琳他抗/HIFU治疗后转阴情况的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 转阴率

110例HPV16(+)和(或)18(+)LSIL及以下患者治疗6个月60例转阴,转阴率54.55%,50例(44.45%)未转阴。

2.2 两组临床资料比较

转阴组体质量指数、其他高危HPV感染、生育史、文化程度、治疗方法与非转阴组比较,差异无统计学意义(P>0.05);转阴组年龄、宫颈病理结果、HPV16/18感染情况、HPV-mRNA E6/E7、阴道炎、性伴数量、尿液1-羟基芘浓度与非转阴组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的多因素分析

因变量:转阴=0,非转阴=1;自变量:两组比较P<0.05的临床资料,各变量赋值见表2;应用多因素Logistic回归分析显示,年龄41～50岁患者非转阴的风险是<25岁的12.762倍,HPV16/18双重感染患者非转阴的风险是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非转阴的风险是(-)患者的37.722倍,伴阴道炎患者非转阴风险是无阴道炎患者的9.463倍,性伴数量≥2个患者非转阴的风险是性伴=1个患者的12.731倍,尿液1-羟基芘浓度亦与转阴情况相关(P<0.05);见表3。多因素Logistic回归方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年龄41～50岁+3.101×HPV16/18双重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×阴道炎+2.544×性伴数量≥2个+2.702×尿液1-羟基芘浓度。

表2 瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的多因素Logistic回归方程赋值表

表3 瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的多因素Logistic回归方程分析

2.4 Logistic回归模型评价

Logistic回归模型似然比χ2=34.958,df=5,P<0.001;Waldχ2=160.051,df=5,P<0.001,提示2.3所建立的回归方程模型及其系数差异有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ2=13.198,df=6,P=0.401,提示所构建模型拟合效果较好。

2.5 ROC曲线分析Logistic回归模型的预测效能

采用ROC曲线分析所构建Logistic回归模型对瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴情况的预测效能,结果显示,其预测瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的AUC为0.901(95%CI0.830～0.949),最佳截断值为0.569,敏感度为86.11%,特异度为82.93%,见图1。

图1 Logistic回归模型预测效能的ROC曲线

3 讨 论

HPV16/18感染致病力高,给予有效治疗方可转阴。目前HPV16/18感染的主流疗法包括非手术、手术两种,其中非手术疗法具有创伤小、花费少、便利等优点,甚至无须住院,但该方法治疗后转阴情况在不同患者群体中异质性较大,这可能是个体体质造成的[7]。本研究显示,瑞琳他抗/HIFU治疗后,HPV16/18感染转阴率为54.55%,44.45%患者未转阴,说明非手术治疗后有较大比例患者不能转阴。若能在治疗前准确评估患者非手术治疗后转阴情况,则对临床选取合适治疗方式具有重要的参考意义。

本研究结果显示,年龄41～50岁患者非转阴的风险是<25岁的12.762倍,HPV16/18双重感染患者非转阴的风险是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,提示年龄41～50岁、HPV16/18双重感染是HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴相关危险因素。随着年龄增加,人体免疫功能及雌激素水平不同程度下降,尤其是40岁后接近围绝经期女性,未绝经而性生活频率尚未明显减少,阴道黏膜受激素水平影响,弹性、厚度及组织的抵抗力减弱,导致对病毒清除能力降低,易引起 HPV 持续感染[8]。且年龄较大女性,阴道局部免疫下降,易引起各种阴道炎,也会增加 HPV 持续感染风险。HPV16/18双重感染患者,宫颈局部情况较单一感染者更复杂,治疗难度增加,所以会影响瑞琳他抗/HIFU治疗后的转归。

HPV-mRNA E6/E7的表达与宫颈病变程度呈正相关[9]。E6、E7 mRNA是HPV癌基因表达直接产物,E6通过抑制P53阻断凋亡,E7通过抑制PRb使细胞周期失控,病毒感染后E6、E7表达增多,揭示宫颈致癌基因的活动性[10]。本研究结果显示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非转阴的风险是(-)患者的37.722倍,提示HPV E6、E7 mRNA表达与HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴有关。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒与细胞处于整合状态,病毒清除相对困难,持续感染风险增高,故对HPV-mRNA E6/E7(+)患者应高度警惕其持续感染的可能,及时给予综合、有效治疗,以阻断宫颈进一步病变[11]。本研究发现,伴阴道炎患者非转阴风险是无阴道炎患者9.463倍,提示合并阴道炎会增加患者非转阴风险。吴鸿滨等[12]报道,细菌性阴道炎患者HPV感染率高而清除率低,本研究观点与之相似。乳杆菌是正常女性阴道微生态中优势菌,可保持阴道内弱酸性环境,抑制其他细菌异常定植与生长。这种微生态失衡,可引起阴道炎,导致黏蛋白降解酶增加,破坏宫颈和阴道黏膜屏障作用,为HPV病毒黏附创造有利的局部微环境,从而增加宫颈细胞对HPV感染的敏感性,同时阴道炎还可引起宫颈和阴道局部免疫功能异常,降低机体对HPV清除能力,使HPV16/18感染转阴率下降[13-14]。

瑞琳他抗是HPV多克隆抗体生物制剂,系复合功能性凝胶,可通过体液免疫、细胞免疫、吞噬免疫清除受感染细胞,促进HPV16/18感染恢复。HIFU系物理疗法,将聚焦点放置于病变靶区,利用超声波穿透性和产生的热效应、机械效应、空化效应杀灭HPV病毒,促进HPV16/18感染转阴[15]。与瑞琳他抗相比,HIFU不仅保留表面组织完整性,还能通过多途径发挥阻断HPV感染作用:(1) 感染HPV细胞对热敏感,HIFU的热效应能直接破坏细胞,使HPV游离暴露,进而增加对HPV清除能力;(2) 被破坏的细胞及HPV碎片作为特异性抗原,可激活、增强宿主免疫应答,对HPV清除起到重要作用;(3) HIFU对病毒本身有杀伤作用,并消除了HPV存在的环境,也促进了HPV转阴[16-17]。因此从理论上讲HIFU可能更有利于HPV16/18感染的转阴,但本研究为减少数据的偏倚,两组治疗方法随机分组,以保证均衡可比,所以治疗方法对HPV16/18感染转归的影响仍须后续研究进一步观察分析。本研究还发现,性伴数量≥2个的患者非转阴的风险是性伴=1个患者的12.731倍,提示性伴数量与HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴有关。性传播是HPV的一个主要传播途径,多个性伴会增加HPV感染风险,故在HPV16/18感染治疗过程中,应要求禁性生活或采取戴避孕套保护性性生活,减少因性生活可能引起的再次感染[18]。尿液1-羟基芘浓度可反映个体多环芳烃暴露情况,该物质被认为是一种环境化学致癌物,进入机体后,能结合DNA,造成DNA损伤。本研究发现,尿液1-羟基芘浓度与HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴相关,可作为一个预测标志物。

基于以上各相关因素,本研究首次构建了回归方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年龄41～50岁+3.101×HPV16/18双重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×阴道炎+2.544×性伴数量≥2个+2.702×尿液1-羟基芘浓度,该模型与回归方程系数均具有统计学意义,且模型拟合效果良好。经ROC曲线分析显示,所构建模型预测瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的AUC为0.901(95%CI0.830～0.949),敏感度为86.11%,特异度为82.93%,呈现出较高评估价值,可作为治疗前评估HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴风险的一种客观方法。若将各项预警因素代入预测方程发现,Logit(P)>最佳截断值0.569,提示患者非转阴风险较高,可能无法从非手术治疗获益,应向患者讲明并结合年龄、生育要求等综合考虑,必要时接受LEEP等治疗;反之提示患者非转阴风险较低,可首选瑞琳他抗/HIFU进行治疗,并根据治疗后效果决定是否需要进一步的治疗,从而既避免持续感染贻误病情,又可避免过度治疗增加患者负担。

综上所述,年龄、HPV16/18双重感染、HPV-mRNA E6/E7(+)、阴道炎、性伴数量、尿液1-羟基芘浓度是HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治疗后非转阴的预警因素,通过对以上影响因素的评价可为临床个性化干预提供参考,既避免持续感染贻误病情,又可避免过度治疗增加患者负担。本研究局限之处在于,受时间、经费等影响,统计HPV16/18感染转阴的时间为治疗后6个月,随访时间较短,且样本量较少,可能会影响多因素分析统计结果,后续仍须延长治疗后随访时间、积累更多病例进行进一步的探讨。