IOE与IOG对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况、吞咽功能及肺部感染发生率的影响

程好歌

脑卒中是一种急性的脑血管疾病，是因脑血管破裂出血或血管阻塞导致血液无法供给大脑引起脑组织损伤的一组疾病，是我国居民第一位死亡原因[1-2]。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，发病率较高，吞咽障碍可致患者鼻内容物反流、营养不良、吸入性肺炎等，对患者的生命健康和生活质量造成很大影响。相关研究显示，吞咽障碍与脑卒中患者的致残率和死亡率增高有关[3]。为了保证患者的营养供给，临床上常需要留置管饲喂管，长期肠内营养支持是该类患者康复的基础措施之一，其中持续性经鼻至胃管饲是常用的肠内营养供给手段，虽可基本满足患者的营养需求，但长期置管对于清醒患者来说容易导致其产生负面情绪，且相关不良反应较多[4]。近年来，间歇经口管饲得到研究，主要包括间歇经口至食管管饲（IOE）和间歇经口至胃管饲（IOG），以往有研究将IOE 与持续经鼻至胃管饲法进行比较，表明IOE 优势明显[5-6]，但因尚未得到广泛应用，对于此三类方法的比较研究也比较罕见，因此，为了寻求一种更适合脑卒中后吞咽障碍患者的肠内营养方法，本研究选取德兴市人民医院收治的脑卒中后吞咽障碍患者，对三种方法进行比较分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月于本院就诊的100 例脑卒中后吞咽障碍患者。纳入标准：（1）经头颅CT 或MRI 检查均符合文献[7]脑卒中的诊断标准；（2）均符合吞咽障碍诊断标准；（3）年龄40～80 岁；（4）意识清楚，生命体征平稳。排除标准：（1）有认知障碍及精神病史；（2）入院前存在肺部感染；（3）合并心肝肾等重要器官的功能障碍；（4）有吞咽障碍病史；（5）合并严重口腔疾病。按随机数字表法分为IOE 组（33 例）、IOG 组（33 例）和对照组（34 例）。患者或家属签署知情同意书，研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

三组患者均给予德国菲兹曼VOCASTIMMASTER 吞咽语言治疗仪康复训练，方法为：将治疗仪负极置于颈前喉结部，正极置于颈后第7 颈椎处，接通电源，5 mA，IG 波形预热7 min，T/R 波形治疗，30 min/次，1 次/d，2 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。协助患者进行张口、鼓腮、吹蜡烛等功能训练，强化唇部力量，指导患者练习吞咽动作，将食物放入口中后用合适速度咀嚼后吞咽，反复做几次空吞咽，使食物完全被吞下。在此基础上，对照组给予持续性经鼻至胃管饲治疗，IOE 组给予IOE，IOG 组给予IOG，方法如下。

1.2.1 持续性经鼻至胃管饲 患者取坐位或半卧位，用棉签清洁鼻腔，测量插管长度，将胃管缠于左手，右手持胃管前端，缓慢插入患者鼻腔，插入10～15 cm 时，嘱患者做吞咽动作，若患者出现恶心呕吐等症状时，应暂停插管，让患者放松休息后重新插管。当胃管置于一定位置后，注射器抽取胃液，将胃管末端置于水杯中，未见气泡则证明胃管确实在胃中，用3M 胶带固定胃管，长期留置。饲喂时每次以50 mL/min 的速度缓慢注入，200～300 mL/次，4、5 次/d，每次饲喂后用水冲洗胃管。

1.2.2 IOE 患者取坐位或半卧位，清洁患者口腔后，护士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清洁湿润的胃管，至咽喉部时嘱患者低头进行吞咽动作，继续插入25 cm 左右胃管，感觉胃管到达食管上段，缓慢注入温热流食200～300 mL，呼气末将胃管拔除，让患者保持饲喂姿势至少30 min，以免食物反流，4、5 次/d。

1.2.3 IOG 患者取坐位或半卧位，清洁患者口腔后，护士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清洁湿润的胃管，至咽喉部时嘱患者低头进行吞咽动作，继续插入45 cm 左右胃管，感觉胃管到胃部，缓慢注入温热流食200～300 mL，呼气末将胃管拔除，4、5 次/d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 营养状况对比 分别于干预前和干预4 周后取患者晨起静脉血，测量其血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）含量。

1.3.2 吞咽功能对比 分别于干预4 周后采用洼田饮水试验评价患者的吞咽功能：患者取坐位，准备温开水30 mL，1 级：患者可5 s 内1 次性将水咽下，未发生呛咳；2 级：患者2 次或2 次以上将水咽下，未发生呛咳；3 级：1 次咽下，会发生呛咳；4 级：2 次以上咽下，发生呛咳；5 级：不能完全咽下且发生呛咳[8]。

1.3.3 肺部感染发生率对比 统计所有患者干预后出现肺部感染的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

IOE 组：男18 例，女15 例；年龄42～78 岁，平均（59.43±2.89）岁；脑卒中类别：脑梗死18 例，脑出血15 例；病变部位：幕上29 例，幕下4 例。IOG 组：男17 例，女16 例；年龄42～77 岁，平均（60.15±3.21）岁；脑卒中类别：脑梗死18 例，脑出血15 例；病变部位：幕上28 例，幕下5 例。对照组：男16 例，女18 例；年龄43～79 岁，平均（60.81±2.67）岁；脑卒中类别：脑梗死17 例，脑梗死17 例；病变部位：幕上30 例，幕下4 例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组营养状况比较

干预前，三组TP、Hb、ALB 含量差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，三组TP、Hb、ALB 含量均显著升高（P＜0.05），IOE 组和IOG 组升高更显著，其TP、Hb、ALB 含量均高于对照组（P＜0.05）；IOE 组与IOG 组的TP、Hb、ALB 含量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组营养状况比较[g/L，（±s）]

表1 三组营养状况比较[g/L，（±s）]

*与本组干预前相比，P＜0.05；#与对照组相比，P＜0.05。

组别TP Hb ALB干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n=34）57.73±4.3562.62±5.14*134.35±6.48139.04±7.47*34.78±2.7238.29±2.25*IOE 组（n=33）58.26±4.46 68.57±5.53*#133.94±7.46 147.37±8.36*#35.26±2.54 40.93±2.45*#IOG 组（n=33）58.92±4.27 67.46±5.03*#134.28±7.34 146.11±7.46*#35.12±2.37 40.81±2.35*#F 值0.62512.2790.03212.1780.31513.541 P 值0.537 0.0000.969 0.0000.730 0.000

2.3 三组吞咽功能比较

干预前，三组吞咽功能分级组间差异无统计学意义（Z=0.027，P=0.987）；干预后，三组吞咽功能分级组间差异有统计学意义（Z=9.611，P=0.008），三组吞咽功能分级均优于组内干预前（P＜0.05）；干预后，IOE 组及IOG 组的吞咽功能分级均优于对照组（Z=1.426、2.164，P=0.034、0.031），IOE 组及IOG 组的吞咽功能分级差异无统计学意义（Z=0.237，P=0.812）。见表2。

表2 三组吞咽功能分级比较[例（%）]

2.4 三组肺部感染发生率比较

对照组肺部感染发生11 例，发生率为32.35%，IOE 组肺部感染发生2 例，发生率为6.06%；IOG 组肺部感染发生4 例，发生率为12.12%。IOE 组与IOG 组的肺部感染均低于对照组（χ2=7.403、3.045，P＜0.05），IOE 组的肺部感染发生率低于IOG 组，但差异无统计学意义（χ2=0.733，P=0.392）。

3 讨论

近年来，随着人们生活方式的改变和我国人口老龄化进程的加快，脑卒中发病率正逐年上升且呈年轻化发展趋势。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，可能与脑卒中后的神经损害有关，可进一步引起电解质紊乱、营养不良、误吸甚至窒息[9-10]。目前对于吞咽障碍尚无明确的治疗手段，但肠内营养支持是一种有效的替代治疗方法，可保证患者的营养供给，改善患者的营养状况，提高免疫力。目前得到广泛应用的肠内营养支持方式是持续性经鼻至胃管饲，可解决患者营养不良的问题，但一方面由于留置导管外露，患者易产生自卑等不良情绪，依从性较差，长此以往对患者的心理健康会产生不良影响[11-12]；另一方面，长期留置胃管改变了消化道原有的生理环境，会导致呼吸道分泌物增多、贲门平滑肌松弛、减弱吞咽反射、减慢胃蠕动等一系列生理反应，也增加了胃肠道感染、肺部感染的风险[13-14]。

本次研究结果显示，干预后，三组的吞咽功能分级均优于干预前（P＜0.05）；干预后，IOE 组及IOG 组的吞咽功能分级均优于对照组（P＜0.05），说明间歇经口管饲可以提高脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。究其原因，吞咽困难患者因吞咽肌群麻痹或瘫痪，使咽反射减弱或消失，而日常训练咽反射的常用方法有柠檬冰刺激法，间歇经口管饲与柠檬冰刺激法原理类似，更符合人体正常生理规律[15]。通过反复穿插使咽部肌群收缩和胃部向后移动，喉头上移，进食后拔出导管有利于患者进行吞咽康复训练，加强患者的吞咽反射功能[16]；间歇进食有利于促进口咽肌群收缩，刺激食管上括约肌的吞咽和松弛，从而改善口腔和咽部的功能[17-18]。Kim 等[19]的研究表明，间歇经口管饲可以改善患者的吞咽功能，这与本研究结果基本一致。

本次研究结果显示，干预前，三组TP、Hb、ALB 含量无显著差异（P＞0.05）；干预后，三组TP、Hb、ALB 含量均显著升高（P＜0.05），但IOE组和IOG 组升高更显著，其TP、Hb、ALB 含量均高于对照组（P＜0.05）；IOE 组与IOG 组的TP、Hb、ALB 含量无显著差异（P＞0.05），说明间歇经口管饲可以显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况。分析原因可能是，经口管饲不需经狭窄的鼻腔前庭，减少了对鼻腔黏膜的刺激和压迫，减弱患者痛苦，最大限度保留了患者的颜面和尊严，提高了治疗依从性。间歇经口至鼻或胃管饲模拟了人体生理运动，帮助患者尽快恢复日常饮食结构，并且单次进食量增加，可以促进胃排空，供给患者充足营养，减少营养不良事件的发生。同时，间歇进食操作简便易学，家属也可操作完成，更加提高了治疗顺从性，从而保证患者营养供给。最后，本次研究结果显示，对照组肺部感染发生率为32.35%，IOE 组与IOG 组肺部感染发生率分别为6.06%和12.12%，均低于对照组（P＜0.05），IOE 组的肺部感染发生率低于IOG 组，但差异无统计学意义（P=0.392），说明间歇经口管饲可以显著降低脑卒中后吞咽障碍患者的肺部感染发生率。分析原因可能是，IOE 及OIG 一方面减弱了对胃黏膜的刺激，不会引起食物反流，另一方面不会损伤呼吸道黏膜，减少细菌入侵机会。持续经鼻至胃管饲就算应用抗生素也只是针对人体，鼻饲管上的细菌无法清除，同时还可能引起抗生素耐药和二重感染等其他并发症。同时，由于患者营养状况和吞咽功能的改善，患者免疫力得到提升，有利于感染等疾病的恢复。

综上所述，IOE 与IOG 可以显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况和吞咽功能，肺部感发生率也略有降低，安全性更高。