ERCP联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石的临床研究*

姚晨 徐丽萍 许岩 樊小勇

胆石症是常见的肝胆外科疾病，发病率占胆总管疾病的10%～15%，具有反复发作的特点，患者若未及时有效解除胆道梗阻，感染将加剧，发生全身毒血症和中毒性休克，可引发严重的并发症甚至危及生命[1-2]。目前，临床对于胆囊结石继发胆总管结石患者主要采用手术治疗，腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管探查取石术（LCBDE）已基本取代经典的开放性手术，但该术式创伤较大，术前治疗时间较长，在临床上的应用具有局限性[3]。而随着内镜技术发展，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）成为临床公认诊断胰胆疾病的金标准，其兼具诊断和治疗作用，不仅创伤小，出血量少，且患者住院时间明显缩短，深受患者欢迎[4-5]。因科研技术不断进步，胆总管结石的研究也在不断深入，现今ERCP 联合LC 成为临床研究热点，基于此，本研究以胆总管结石患者为研究对象，更加全面深入的了解ERCP 联合LC 在治疗胆总管结石中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取抚州市第一人民医院2020 年8 月—2022 年2 月胆总管结石患者100 例。纳入标准：（1）术前经B 超、磁共振胰胆管造影、CT 平扫等检查确诊为胆总管结石；（2）无手术和麻醉禁忌证；（3）既往无造影剂过敏史。排除标准：（1）入院前1 个月内发生过急性胰腺炎；（2）合并严重的心、脑、肺和肾功能障碍，存在慢性胰腺炎病史；（3）既往十二指肠乳头切开或气囊扩张术后；（4）内镜无法达到十二指肠主乳头；（5）妊娠期或者哺乳期；（6）患精神疾病。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。所有患者均签署知情同意。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组行LCBDE+LC 治疗。常规治疗控制感染、肝功能好转后手术。患者取仰卧位，常规碘酒消毒腹部皮肤后铺无菌巾。行全身麻醉，采用常规四孔法腹腔镜器械，建立CO2人工气腹，置入腹腔镜探查腹腔内是否有其他病变。解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉及胆总管，剥离并切除胆囊。切开胆总管并以胆道镜探查肝内、外胆管，采用取石网篮取出结石，胆道镜探查无结石残留，1 期缝合胆总管，留置引流管7～10 d 后拔管。观察组：ERCP+LC。采用分期ERCP+LC 治疗，取俯卧位，行镇痛加局麻，内镜下行胆管造影确定胆管结构、结石大小与数量，并明确结石位置，根据结石大小于十二指肠乳头处切开Oddi 括约肌，采用取石网篮取出肝外胆管结石，再行造影检查结石是否取净，留置鼻胆管引流，待感染控制后行LC。两组术后均常规应用抗感染药物。观察组于术后3～5 d 常规经鼻胆管造影，有结石残留再次经ERCP 取石无结石残留拔除鼻胆管。

1.3 观察指标及判定标准

（1）两组术中及术后临床指标比较。记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间。（2）两组残留结石率及复发率比较。住院期间统计两组患者的残留结石率（LC 术中胆囊内结石再次排入胆总管及术中胆道镜未能窥及之结石）。出院后以门诊或电话形式对两组患者随访6 个月，统计两组患者复发率，无失访病例。（3）两组炎症指标比较。两组患者均于术前24 h、术后48 h 抽取空腹静脉血并取上层血清送检（离心半径6 cm，2 000 r/min 离心20 min）。以全自动生化分析仪检测白细胞（WBC），以化学发光法检测降钙素原（PCT）。（4）两组并发症发生率比较。住院期间统计两组急性胰腺炎、胆瘘、切口感染、出血和穿孔等并发症发生率。

1.4 统计学处理

以SPSS 25.0 分析数据，以夏皮罗-威尔克正态性检验和Bartlett 方差齐性检验确认计量资料近似服从正态分布且具有方差齐性，以（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）描述，χ2检验。均为双侧检验，α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对 照 组50 例； 年 龄18～75 岁， 平 均（46.69±14.08）岁；男26 例，女24 例；体重指数（BMI）16～28 kg/m2，平均（22.20±2.68）kg/m2。观察组50 例；年龄20～74 岁，平均（47.21±13.32）岁； 男28 例， 女22 例；BMI 17～27 kg/m2， 平均（22.54±2.46）kg/m2。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术中及术后临床指标比较

术中指标情况，观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）；术后指标情况，观察组平均引流管留置时间和住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中及术后临床指标比较（±s）

表1 两组术中及术后临床指标比较（±s）

组别术中出血量（mL）手术时间（min）引流管留置时间（d）住院时间（d）观察组（n=50）13.27±5.39 62.04±13.585.17±1.3910.96±1.42对照组（n=50）43.59±6.48112.65±15.477.85±1.7613.68±2.20 t 值25.43617.385 8.450 7.345 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组残留结石率及复发率比较

观察组残留结石率为0 低于对照组的4.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组残留结石率及复发率比较[例（%）]

2.4 两组炎症指标比较

术前24 h，两组WBC、PCT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，两组WBC、PCT较术前24 h 均升高，且观察组WBC、PCT 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症指标比较（±s）

表3 两组炎症指标比较（±s）

*与本组术前24 h 比较，P＜0.05。

组别WBC（×109/L）PCT（ng/mL）术前24 h术后48 h术前24 h术后48 h观察组（n=50）7.64±1.0110.25±1.63*0.12±0.050.23±0.10*对照组（n=50）7.82±1.1612.69±1.08*0.13±0.060.31±0.12*t 值0.8288.8240.9053.621 P 值0.4100.0000.3680.000

2.5 两组并发症发生率比较

住院期间两组患者并发症情况：观察组术后并发症发生率为4.00%低于对照组20.00%，差异有统计学意义（χ2=4.640，P=0.031），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

胆囊结石继发胆总管结石是临床常见胆道系统疾病，近几年发病率呈上升趋势[6]。LC 联合LCBDE 是目前临床技术较为成熟，应用广泛的治疗方式，但其对胆道损伤大，结石复率高，部分患者术后需带管出院，大量胆汁丢失可导致食欲减退，水电解质紊乱等[7-8]。因此，临床仍在不断探索最佳治疗方案。

ERCP 技术近几年发展越来越成熟，ERCP+LC已成为治疗胆总管结石的其中一种有效方法，根据不同手术时期可分为同期ERCP+LC 和分期ERCP+LC，但据报道显示，两种术式的成功率基本相同[9-10]。而国内临床以分期ERCP+LC 应用居多，实践经验表明，ERCP 术后48～72 h 实施LC 操作难度更小，风险更低[11-12]。本研究以分期ERCP+LC治疗胆总管结石患者，从术中结果来看，观察组术中出血量较少，手术时间短，平均引流管留置时间、住院时间也较短。分析原因认为，相比ERCP 联合LC 手术，LCBDE 单独使用虽可一次麻醉完成手术，但对胆囊周围条件要求较高，胆总管梗阻未解除，炎症水肿消退较慢，使术前药物治疗时间较长；手术时间延长、出血增多。而ERCP 联合LC 于外科手术前解除胆总管梗阻并行鼻胆管引流，可明显缩短LC 术前治疗时间；减轻LC 术中胆囊周围炎症水肿，从而缩短手术时间，减少出血及损失风险[13-14]。但从治疗效果来看，ERCP 相较于LCBDE，能更加清楚观察胆管结石的数量、大小、位置等，降低手术风险，术后鼻胆管造影还能避免肝内及乳头区结石遗漏，提高结石清除率，降低复发率。姚利等[15]学者研究结果也指出，ERCP 相较于LCBDE，结石完全清除率更高。而本研究中，两组术后残留结石率、复发率无明显差异，考虑与样本量小有关。

本研究术前、术后收集患者静脉血进行炎症水平检测，结果显示，两组术前24 h 炎症指标均无明显差异，术后48 h 炎症因子较术前均升高，观察组炎症因子均低于对照组。LC 术前ERCP 解除胆道梗阻可快速减轻患者机体的炎症反应。有研究报道，机体因外来刺激可引发中性粒细胞和淋巴细胞大量聚集，产生大量炎症因子，最终造成炎症水平升高[16-17]。而ERCP+LC 切口小，术中胆管损伤风险小，一定程度上还能缓解胆总管末端乳头部位狭窄程度，促使胆汁引流更通畅，可降低对胆道系统的损伤，患者机体承受的刺激更小，因此有利于减轻炎症反应[18-19]。本研究结果还表明，观察组手术并发症发生率低于对照组（P＜0.05），可见ERCP+LC安全性更高，患者术后恢复效果更好。究其原因在于，胆总管结石患者术后并发症，如胆道感染、切口感染等均与术后炎症相关，而观察组患者因术前通畅胆道引流，改善了患者基础状态，术后炎症水平较低，因而其该类并发症发生率自然降低。此外，ERCP 能帮助术者提前清楚观察胆管结构和结石状况，对结石状况和手术风险判断更加准确，鼻胆管可做胆总管标识，降低胆管损伤风险及因胆管变异导致手术失败，从而降低并发症发生率[20-21]。

综上，胆总管结石患者实施ERCP 联合LC 治疗，能改善其生理应激状态，缩短手术时间，减少术后并发症，加快术后恢复速度。