以“通督升阳,从阳引阴”为法治疗偏头痛

罗煊之 魏嘉 刘璐 王鑫 张涛 李彬 刘慧林

偏头痛是第二大常见的神经系统失能性疾病[1],我国人群年患病率为9.3%[2]。大多数偏头痛患者因头痛发作出现失能,严重影响工作能力和生存质量[3]。偏头痛在祖国医学中属头风病、首风、脑风的范畴。1997年国家中医药管理局头风证候诊断标准中对头风病的定义是:以反复发作性头痛为主要症状的一种常见疾病。具有发病率高且反复发作缓解的特点,多发于青年,女性多见,发病可有诱因,未发前常有先兆症状[4]。上述描述完全符合偏头痛的主要特征。现代医学治疗主要以缓解期预防及急性期治疗为主,止痛药滥用常导致慢性每日头痛或药物依赖性头痛[5]。针灸治疗偏头痛较西药具有明显的优势[6],但仍有部分患者的疗效需进一步提高。近年来,本团队从偏头痛的发病因素和临床特点分析,认为阳虚证在偏头痛发病中占有重要地位,提出以“通督升阳,从阳引阴”为法治疗偏头痛的新思路,取穴上以背部督脉及膀胱经腧穴为主,取得了良好疗效。近年来有学者以针刺治疗偏侧头痛为检索要点进行数据挖掘,发现古代医家经脉以胆经的选用频次最高,其次是三焦经、胃经、督脉、膀胱经、大肠经等阳经,腧穴运用频次方面,历代都重视阳经腧穴的选用,但取穴均为头部穴位或四肢远端腧穴[7]。现代医家对偏头痛的治疗以胆经、三焦经、督脉为高频经络,但腧穴所属部位频数较高的是头部、四肢等[8]。古今医家均未重视背部督脉及膀胱经腧穴在治疗偏头痛中的应用。近年来,虽有几位学者以督脉治疗偏头痛,但均未阐明阳气不足在偏头痛发病中的中医理论依据。本文将重点探究阳气不足与偏头痛发病的联系,在此基础上,结合督脉、膀胱经的循行和功能,阐述以针刺背部督脉及膀胱经腧穴为主的治疗依据、思路和方法。

1 阳虚是偏头痛的重要病机

1.1 从常见诱因分析

偏头痛反复发作,多种因素均可诱发,近年来的研究发现公认的因素包括:压力、听觉嗅觉视觉刺激、饮食、月经、疲劳、天气变化、睡眠障碍、酒精等[9]。其中古人对风寒湿邪、疲劳与慢性头痛的关系尤为重视,古籍中多有论述,认为头痛发作与阳虚密切相关。

1.1.1 烦劳头痛,清阳不升,责其阳虚 疲劳是现代医学公认的偏头痛发作的重要诱因[10];一项针对100名无先兆偏头痛患者的研究发现疲劳是偏头痛患者的常见诱因之一,35%的偏头痛发作由疲劳诱发[11]。Haque B等[12]也发现疲劳诱发的偏头痛发作达34%。《张氏医通》认为:“烦劳则头痛,此阳虚不能上升。”[13]《症因脉治》亦有言:“头痛之因,或元气虚寒,遇劳即发。”[14]古人对头痛的认识虽与偏头痛不同,但二者所言头痛具有反复发作的原发性头痛特点,均认识到烦劳是头痛发作的诱因,并认为阳虚、元气虚寒是头痛遇劳则发的内在因素,具有重要的借鉴价值。

1.1.2 头面诸阳,风邪易乘,阳虚为咎 《圣济总录》有“偏头痛之状,由风邪客于阳经,其经偏虚者,邪气凑于一边,痛连额角”的论述。“痛连额角”是偏头痛发作的常见表现,指出头部阳经偏虚,易为风邪所凑,发为头痛。《外台秘要·卷第十五》云:“病源头面风者,是体虚阳经脉为风所乘也,诸阳经脉,上走于头面,运动劳役,阳气发泄,腠理开而受风,谓之首风。”《素问·生气通天论篇》有云:“阳者,卫外而为固也。”卫气是机体抵御外邪的重要屏障。卫阳不足,腠理不固,则风寒等外邪易趁虚而入,则出现头痛等表现。

1.1.3 外受阴邪,入经至髓,久苦头痛 《素问·奇病论篇》论及头痛时言“人有病头痛以数岁不已,此安得之,名为何病?岐伯曰:当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛”,认为数年不愈的慢性头痛,是由机体感受大寒,寒邪深入骨髓、脑髓形成“脑逆”所致。此处之“脑逆”,当为头乃清阳之府,阴寒上犯本为清阳所居之阳位,故称“脑逆”。有研究发现,偏头痛的发作次数及头痛程度与较低的气温及较高的湿度相关[15]。寒邪与湿邪均属阴邪,均易损伤人体阳气,阴胜则阳病,阳气受损,失其正常的温煦气化作用。阴邪还易阻遏气机,导致经络阻滞不畅,气血升降失常。气血津液正常运行全赖阳气温煦推动,寒湿伤阳,阳气推动无力,气血运行受阻,不通则痛,正如《素问·举痛论篇》所言:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”

综上可知,头痛反复发作,与阳虚及感受风寒湿等外邪两方面密切相关,阳虚与邪实两方面难以截然分开。

1.2 从偏头痛的临床特点分析

1.2.1 久病头痛,勿忘阳虚,状似伏邪 偏头痛病程长,多持续数年,反复发作[16]。《景岳全书》中有云:“阳虚头痛,即气虚之属也,亦久病者有之。”此言重点在于“久病者有之”,是景岳强调不要忽略久病头痛患者之中的阳虚因素。

偏头痛发作的表现与伏邪致病的表现相似。伏邪理论始见于内经“冬伤于寒,春必病温”等相关论述,李可老中医发展了伏邪致病的理论,提出“伏邪作祟多痛证”“伏邪不醒变成痨”等观点,将伏邪定义为表邪失治入里,正虚无力祛邪外出,深入血分、五脏,成为痼疾,并总结出伏邪具有久治不愈、反复发作;每逢经期,诸症加剧;表证久羁、隐匿不显等特点[17],并提出伏邪致病的关键在于正虚无力祛邪外出。偏头痛患者正气不足,邪气伏藏,各种诱因,遇触易发,反复发作,缠绵难愈;月经相关性偏头痛占女性偏头痛的60%[18],月经阴血流失,正气虚馁,邪胜正负而症状加剧;有研究发现畏寒肢冷是偏头痛患者的常见中医临床症状之一[19],畏寒肢冷即为隐匿的营卫闭塞症状。因此,偏头痛状似伏邪,反复发作与正虚、阳气不足无力托邪外出有关。

1.2.2 痛甚则呕,尽吐涎沫,肝胃虚寒者有之 恶心和/或呕吐是偏头痛发作期间的主要伴发症状,研究显示偏头痛伴恶心特征者发生率达87.7%,伴呕吐特征者发生率达63.4%[20]。患者常因痛剧反复呕吐,吐尽胃内容物,直至胃液甚至胆汁一尽吐出。该表现与吴茱萸汤适应症之一描述极为相似,《伤寒论》第378条:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤是重要的温里剂,用于主治厥阴头痛、肝胃虚寒呕吐,药物组成吴茱萸、生姜、人参、大枣,具有暖肝温中、降逆止呕之功。近年来发表的多个研究以吴茱萸汤治疗偏头痛疗效显著[21-22],提示偏头痛肝胃虚寒证常见,针刺当治以温中补虚。

从以上偏头痛的主要临床特点总结分析可发现,偏头痛患者的病机与伏邪致病、肝胃虚寒等有关,关键都是阳气不足。阳气不足与偏头痛的关系值得重视。

1.3 阳虚体质与偏头痛发作机制的联系

从中医体质学角度分析,体质类型是影响疾病发生、发展及转归的重要因素,阳虚质人群的总体特征为对外界环境和社会环境适应能力差,易受外邪诱发疾病发病。阳虚质体内免疫功能紊乱,血清中致炎细胞因子水平上调,其中以白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)上升最明显[23]。另有研究发现阳虚质外周血基因表达谱研究显示,阳虚质外周血白细胞IL-1β基因IL-1β表达显著上调[24]。目前有研究证明IL-1β在偏头痛患者血清中具有更高的水平[25]。IL-1β可使伤害性信息传入敏化,参与其传递、加工处理过程,诱发炎性反应,导致痛觉敏化,使外周和中枢神经系统痛觉传导系统处于敏感状态,进而可诱发偏头痛[26]。IL-1β在阳虚体质及偏头痛患者发病过程中都有着重要的作用,偏头痛发生与阳虚质体质的关系值得关注。

2 针刺督脉及背部膀胱经的重要性

2.1 针刺督脉以通督升阳,温养脑窍

督脉病候主治中有“实则脊强,虚则头重”的记载。《素问·骨空论篇》:“督脉者,起于少腹以下骨中央……至少阴与巨阳中络者,合少阴上股内后廉,贯脊属肾,与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑,还出别下项,循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂络肾……”督脉与脑、肾在经络上直接相连。肾阳为人体阳气的根本,针刺督脉对全身的阳气有调节转输的作用,督脉作为直接沟通脑与肾的通路,针刺督脉具有升发补益、温养脑窍的重要作用。滑伯仁《十四经发挥》言:“督之为言都也,行背部之中行,为阳脉之都纲。”督脉为“阳脉之海”,统督六阳经。头为诸阳之会,督脉与诸阳经连通,针刺督脉具有加强诸阳经与头部沟通联络的重要作用。因此本团队提出,以督脉十三针为基础“通督升阳”,结合头痛经络辨证进行远端取穴,可进一步提升疗效。

2.2 针刺背部膀胱经以增强卫外、从阳引阴

足太阳膀胱经又称“巨阳”。《素问·热论篇》有言:“巨阳者,诸阳之属,其脉连于风府,故为诸阳主气也。”唐容川《血证论》中记载:“膀胱称为太阳经,谓水中之阳,达于外以为卫气,乃阳之最大者也。”《伤寒论浅注》中曰“太阳之气,主周身之毫毛”,均提示足太阳膀胱经为卫外之藩篱,外邪入侵人体时,足太阳膀胱经能护卫机表、抵御外邪。足太阳膀胱经络肾,且其脉连于风府,其卫外功能源自于肾阳的不断温养,故针刺膀胱经可增强机体的卫外功能。

《素问·阴阳应象大论篇》有言:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴”“阳病治阴,阴病治阳。”首次提出了“从阴引阳,从阳引阴”的治法。背俞穴位于足太阳膀胱经,《难经·六十七难》中有云:“五脏募皆在阴,而俞皆在阳,何谓也?然,阴病行阳,阳病行阴,故令募在阴,俞在阳。”不仅明确了背俞穴的阴阳属性,提出阴病行于阳部背俞,阳病行于阴部腹募的观点。

现代医家据此提出属于阴性的病证包括脏病、寒证、虚证,可取阳分的背俞穴;属于阳性的病证包括腑证、热证、实证,可取治阴分的腹募穴[27]。故针刺背俞穴可补益脏腑,温阳散寒,引体内伏邪外出。

3 “通督升阳,从阳引阴”治疗偏头痛方法

对于针刺督脉治疗头痛,《针灸资生经》中详细记载了治疗头痛的选经取穴,如:“前顶、后顶、颔厌,主风眩偏头痛。”《针灸大成·百症赋》则曰:“强间、丰隆之际,头痛难禁。”现代学者也重视从督脉治疗偏头痛。赖新生教授所创立的“通督养神”法通过畅通督脉、振奋阳气从而治疗偏头痛,其选穴以颈部督脉腧穴为主,辅以背俞穴,用于治疗偏头痛有确切疗效[28]。孟凡磊等[29]认为头部的清阳需要督脉的转输和敷布,温阳通督是治疗偏头痛的重要途径,选穴以头颈部督脉腧穴为主,通督脉、升清阳从而改善偏头痛。潘珊娜等[30]认为阳气失调是偏头痛的核心病机。其中阳气虚损是重要的辨证类型,选穴以头颈部督脉腧穴及背俞穴为主,以针刺配合麦粒灸温阳化气,顾护阳气,取得良好的临床疗效。

督脉十三针是针刺督脉的重要针灸方,由王乐亭教授在临床实践中总结而来,在督脉28个穴位中精选了百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强13个穴位,文献检索显示,临床用于焦虑抑郁症、失眠、癫痫、强制性脊柱炎、原发帕金森病、中风等多种脑和脊髓疾病,具有疏通督脉、振奋阳气、补脑益髓、镇惊安神的功效,尚未见治疗偏头痛的报道。本团队结合经络辨证与脏腑辨证,以督脉十三针为基础方“通督升阳”,结合头痛经络辨证进行远端取穴;并根据脏腑辨证选取背俞穴“从阳引阴”,主要包括卫阳不足者补肺益气,肝胃虚寒者温中补虚,脾肾阳虚者固本培元三大方面,具体如下。

本团队在临床实践中观察到,偏头痛患者的头痛部位多位于颞部、前额、枕部。根据经络辨证,即根据经脉循行部位的不同将头痛分为阳明头痛、少阳头痛、太阳头痛等。如陆以滟《冷庐医话》中描述:“头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其痛连项;属阳明者,上连目珠,痛在额前;属少阳者,上至两角,故痛在头角。”以督脉十三针配合相应经络的局部穴位及远端穴位,督脉十三针可加强诸阳经与头部的联络,从而加强阳经诸穴的功效。(1)少阳头痛:头痛表现在颞部者。取穴:督脉十三针,率谷、角孙、头临泣、完骨、足临泣。输主体重节痛,故取胆经之输穴足临泣,可起加强止痛作用的作用。率谷、角孙、头临泣、完骨皆属胆经与其他阳经的交会穴,皆是临床治疗头痛的常用头部要穴。(2)阳明头痛:痛在前额,痛连目珠者为阳明头痛。取穴:督脉十三针、攒竹、头维、解溪。头维为阳明与足少阳经、阳维之会,解溪为足阳明经穴,三者配合为阳明头痛常用穴位,有通络止痛之功。(3)太阳头痛:以后枕部连及头顶疼痛为主,常伴项强,腰脊不利。取穴:督脉十三针、申脉、昆仑、后溪。后溪为足太阳经输穴,通于督脉,昆仑为足太阳经穴,申脉通于阳跷脉,诸穴共奏清利头目止痛之功。

在此基础上,同时根据不同的伴随症状,以脏腑辨证,配合膀胱经背部腧穴,以调整经气,补益脏气,引邪外出。脏腑辨证方案如下:(1)患者常诉平素易感冒,畏寒恶风,风寒易诱发偏头痛的发作,此为卫阳不足,加风池、风门祛风散寒,肺俞补益肺气。(2)头痛伴干呕、吐涎沫,甚则四肢厥冷者,此为肝胃虚寒,加脾俞、胃俞温补脾胃,肝俞暖肝散寒。(3)患者常诉进食生冷、受风寒后易腹痛腹泻,腰部及双下肢发凉,腰膝酸软无力,此为脾肾阳虚,加脾俞、肾俞、气海俞、关元俞等穴位补益脾肾。

4 验案举隅

患者,女,24岁,2021年8月21日初诊。主诉:头痛反复发作10年,加重1年余。现病史:患者10年前无明显诱因出现右侧颞部搏动性疼痛,伴恶心呕吐,甚则呕吐清涎,畏声畏光。近1年患者诉头痛发作次数频繁,头痛程度加重,每周发作1～2次,每次持续24～48小时左右,视觉模拟评分为8～10分,受凉后易作,常觉四肢发凉,易腹泻,余症同前,服用止痛药疗效欠佳,遂来就诊。查体:生命体征正常,心肺腹及神经系统查体未见异常。舌脉象:舌质淡黯,苔薄白,边有齿痕,脉沉细。诊断:偏头痛。中医诊断:头痛,脾肾阳虚证。针灸处方:督脉十三针,肺俞,脾俞,肾俞,风门,风池,风府,百会,头维,太阳,率谷。采用毫针针刺,留针25分钟,每周2次,治疗3次后患者诉头痛发作次数减少,发作时疼痛程度明显减轻。治疗2个月后,患者诉偏头痛每月发作1～2次,每次持续4～6小时,视觉模拟评分为4～5分,已不需服用止痛药止痛,四肢发凉、易腹泻等症状均改善。

按 患者偏头痛诊断明确,头痛发作部位为右侧颞部,经络辨证为少阳头痛。患者头痛反复发作多年,受凉易作,四肢发凉,易腹泻,结合舌脉,脏腑辨证为脾肾阳虚。头痛日久,病久损及脾肾,脾肾阳气不足,清阳不展,脑髓失养,则见头痛;针刺治疗以督脉十三针为基础通督升阳,风池、风府、风门疏通膀胱、少阳经气,头维、太阳、率谷等疏利少阳经脉,肺俞补益肺气,脾俞、肾俞温补脾肾,诸穴合用通督升阳,从阳引阴,终获良效。