类风湿关节炎患者脆性骨折发生风险及预防干预对策研究

王永新 孙娟 李志军 谢长好 梅永君

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是临床常见的自身免疫性疾病[1]，以侵蚀性关节炎为主要特征，临床表现为关节肿胀疼痛、晨僵、活动受限、关节畸形[2]。流行病学调查显示，RA 与遗传、感染、吸烟等因素有关[3]，女性发病率高于男性[4]。RA 的病理机制为关节滑膜炎症，并逐渐侵蚀关节软骨和骨组织，增加破骨细胞活跃性，引起骨质疏松[5]。临床发现，RA 患者易发生脆性骨折[6]，即使无明显外伤也可能导致骨折，增加病残率，患者生活质量严重下降。因此，分析RA 患者发生脆性骨折的危险因素、及早采取预防措施对于防治RA 继发的脆性骨折具有重要意义。本研究探讨RA 患者脆性骨折的发生风险因素，并分析预防干预对策。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2020 年5 月～2023 年4 月我院收治的72 例RA 伴脆性骨折患者设为研究组。纳入标准：①符合2010 年ACR/EULAR 的RA 的诊断标准[7]，排除其他关节炎；②骨密度检查合并脆性骨折；③年龄≥18 岁。排除标准：①合并其他自身免疫系统疾病；②合并严重心、脑、肝、肾疾病；③合并恶性肿瘤。同期选取78 例未发生脆性骨折的RA患者设为对照组。所有研究对象签署知情同意书。

1.2 研究方法收集患者临床资料，包括一般资料：性别、年龄、体质指数（kg/m2）；疾病资料：RA 病程、类风湿关节炎疾病活动度评分（Disease activity score 28，DAS28）、长期糖皮质激素治疗史。DAS28评分可对28 个关节肿胀和疼痛情况进行评分，根据DAS28 评分可将治疗效果分为4 个等级。<2.6 分为疾病活动非常低，2.6～3.2 分为轻度疾病活动，3.3～5.1分为中度疾病活动，>5.1 分为高度疾病活动[8]；生活习惯：吸烟、饮酒、户外运动、饮牛奶、饮咖啡、饮浓茶；实验室指标：血沉、血清C 反应蛋白、血清类风湿因子、血清25-羟维生素D[25（OH）D]。上述指标均于患者发病后初次就诊时检测。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0 统计分析软件。满足正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归分析。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA 患者发生脆性骨折的单因素分析研究组女性、吸烟、长期糖皮质激素治疗史、经常饮浓茶的比例及血清类风湿因子水平高于对照组，经常户外运动、经常饮牛奶的比例及血清25（OH）D 水平低于对照组，年龄、RA 病程大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组体质指数、DAS28 评分、饮酒比例、饮咖啡频率、血沉、血清C 反应蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 RA 患者发生脆性骨折的多因素Logistic 回归分析以RA 患者是否发生脆性骨折为因变量，以性别、年龄、RA 病程、吸烟、长期糖皮质激素治疗史、户外运动、饮牛奶、饮浓茶、血清类风湿因子水平、血清25（OH）D 水平为自变量，进行Logistic 回归分析，结果显示，年龄（OR=1.135）、RA 病程（OR=1.390）、长期糖皮质激素治疗史（OR=4.208）、血清25（OH）D低水平（OR=4.651）是RA 患者发生脆性骨折的危险因素，而经常户外运动（OR=0.295）、经常饮牛奶（OR=0.351）是保护性因素（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者发生脆性骨折的单因素分析

表2 RA 患者发生脆性骨折的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

脆性骨折是RA 的主要并发症，RA 可活跃破骨细胞、抑制成骨细胞，造成骨密度下降，破坏骨微结构，骨脆性增加，RA 患者继发脆性骨折的风险较高[9]。因骨折造成的肢体功能残疾严重影响生活质量，为避免脆性骨折的发生，及早筛查高危人群并给予预防措施尤为重要。本研究显示，年龄、RA 病程、长期糖皮质激素用药史、血清25（OH）D 低水平是RA 患者发生脆性骨折的危险因素，而经常户外运动、经常饮牛奶是保护性因素。

3.1 年龄国内外研究公认高龄是脆性骨折的危险因素[10，11]。随着年龄增长，体内激素水平降低直接影响成骨细胞及破骨细胞的生理活性。对于女性患者，尤其是绝经以后，卵巢功能低下，卵巢分泌的雌二醇水平大幅度下降，骨代谢紊乱，促进破骨细胞增殖分化，破骨细胞活跃引起骨吸收增强，成骨细胞受到抑制导致骨形成作用减弱[12]。对于男性患者，随着男性年龄增长，下丘脑-垂体-性腺轴的功能退化，雄激素的分泌水平降低，骨矿化物沉积率和骨形成率也相应下降[13]。临床护理人员应重点关注高龄患者（年龄≥75 岁）以及绝经后女性患者，做好健康宣教，提醒患者预防跌倒，注意室内外环境因素，床旁避免摆放杂物，保持地板地面清洁干燥，谨防患者滑倒。对于行动不便的老年患者必要时配备助行器。

3.2 RA 病程本研究发现RA 病程与RA 患者继发脆性骨折密切相关，RA 病程长的患者遭受反复的炎症刺激，形成侵蚀性关节炎，RA 对骨微结构的破坏逐年累积。慢性炎症反应是RA 的病理基础，大量研究表明炎症因子可以直接激活破骨细胞，促进骨吸收[14，15]。RA 不仅影响骨代谢，而且还会导致关节畸形、肢体残疾，从而影响关节运动功能。关节运动功能差的患者肢体不协调，更容易发生跌倒，继发脆性骨折。因此，对于RA 病程较长、关节运动功能较差的患者应该进行跌倒风险评估，做好防跌倒的健康宣教，从而降低脆性骨折的发生风险。

3.3 糖皮质激素治疗史唐雯菁等[16]研究也表示，长期糖皮质激素使用史是脆性骨折的危险因素，这与本研究结论相符。糖皮质激素是治疗RA 的主要药物，有助于减轻炎症反应，快速缓解病情。不过，糖皮质激素影响钙磷吸收，诱导成骨细胞凋亡，加速骨吸收，故长期服用糖皮质激素会引起骨量丢失，导致骨质疏松，增加脆性骨折的发生风险[17]。这提示临床在应用糖皮质激素治疗RA 时应充分权衡利弊，控制糖皮质激素的使用剂量。在疾病活动期的患者可以适当给予小剂量糖皮质激素，短期内用药控制病情发展，避免长期使用糖皮质激素，尽量减少糖皮质激素的累积剂量[18]。在RA 患者的护理中，护士应密切观察患者用药期间的不良反应，向患者详细讲解药物的作用、用药注意事项以及可能的不良反应。

3.4 血清25（OH）D 水平本研究发现血清25（OH）D低水平是RA 患者继发脆性骨折的危险因素，提示维生素D 缺乏与脆性骨折发生有关，这与吴燕等[19]研究结果相似。维生素D 可以转化为25（OH）D，促进肠道对钙的重吸收，从而改善钙磷代谢，促进骨骼矿化，提高骨密度，改善骨骼新陈代谢[20,21]。25（OH）D 还能促进肌肉组织蛋白质合成，增加肌肉力量，维持机体平衡能力，降低跌倒风险。在临床上，护士应加强健康宣教，对于脆性骨折高危人群应补充钙剂和维生素D。补充维生素D可以适当食用富含脂肪的鱼类，或者每日晒太阳，时间控制在20～30min。对于严重缺乏维生素D 的患者还可以口服维生素D 复合片或鱼肝油，每日剂量为1 000U 左右，高龄患者因缺乏日照以及对维生素D 吸收障碍可以适当增加剂量，但注意用药期间定期监测血清25（OH）D 和血钙浓度，避免药物过量蓄积。

3.5 生活习惯本研究发现经常户外运动、经常饮牛奶是RA 患者继发脆性骨折的保护性因素。运动有助于促进神经体液调节，有利于血钙向骨细胞输送，加强钙磷代谢，减少骨细胞内钙的流失，提高成骨细胞活性。另外，进行户外运动还可以接受阳光照射，促进维生素D 的转化，增加钙吸收，提高骨量。临床上护士应针对脆性骨折高危人群加强健康宣教，尤其是建立健康的生活方式，增加户外运动，每日摄入500mL 的牛奶，提倡地中海饮食，减少跌倒危险因素，有效降低脆性骨折的发生风险。

综上所述，RA 患者发生脆性骨折受多种因素影响，临床应重点关注高龄、RA 病程长、长期应用糖皮质激素、维生素D 缺乏的患者，鼓励患者多参加户外运动、补充牛奶以预防脆性骨折。