社区获得性肺炎早期心血管并发症与长期死亡率的关系

王 泊，张健男，陈永青，荣柏洋

（河北省三河燕郊福合第一医院内科，河北 三河 065201）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者发生心血管并发症的风险较高，心血管并发症包括心肌梗死、心律失常及心力衰竭等，通常发生于CAP发病初期[1]。CAP 出现心血管并发症对预后有负面影响，可使CAP 患者住院30 天的死亡率明显增加。但心血管并发症与CAP 患者长期死亡率增加及心血管事件复发有无关联尚不明确[2]。本研究旨在明确CAP早期心血管并发症与长期死亡率的关系，为改善相关临床预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015 年6 月至2019 年6 月在三河燕郊福合第一医院呼吸科住院治疗的CAP 患者276 例，其中男性172 例，女性104 例，平均年龄（71.7±10.3）岁。CAP 诊断符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》[3]中的标准。排除标准：年龄小于18 岁、存在恶性肿瘤、处于妊娠期或哺乳期、临床资料不完整者。

1.2 方法

住院期间每日进行12 导联心电图检查。根据临床症状、体征、心电图变化及心肌标记物检测，确定是否出现心血管并发症。根据患者入院期间是否出现心血管并发症( 各种心律失常、心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等) 分为观察组和对照组。收集两组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝肾疾病等）、呼吸道病原菌培养结果。采用肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）对CAP 的严重程度进行评估。比较两组住院期间的死亡率。所有患者出院后均随访1 年，观察随访期间心血管事件（猝死、心肌梗死、新发的心律失常、心力衰竭、缺血性中风）及心血管事件相关的死亡率（观察组中有35 例患者完成随访，对照组中有232 例患者完成随访）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件包进行数据处理分析，定量资料数据以均数± 标准差表示，计数资料以%表示，两样本均数间比较采用t检验，两样本率的比较采用χ² 检验。生存分析采用Cox 比例风险模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

276 例CAP 患者中，有41 例(14.9%) 住院期间出现心血管并发症，分为观察组。其中男性26 例，女性15 例，平均年龄（78.1±9.3）岁。心血管并发症包括：新发心律失常15 例(36.6%)、心绞痛11例(26.8%)、心力衰竭10 例(24.4%)、心肌梗死5 例(12.2%)。有235 例(85.1%) 住院期间未出现心血管并发症，分为对照组。其中男性146 例，女性89 例，平均年龄（61.5±11.6）岁。观察组的年龄、体重指数、基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂）与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的呼吸道病原体检测结果无明显差异。观察组的入院PSI 评分、住院期间的死亡率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组一般临床资料的比较

2.2 两组1 年随访期间心血管事件和心血管事件相关死亡率的比较

在1 年随访期间，观察组有16 例（45.7%）发生心血管事件，分别为猝死1 例（6.3%），心肌梗死5 例（14.3%），新发心律失常3 例（8.6%），缺血性中风7 例（20.0%）；对照组有10 例（4.3%）发生心血管事件，分别为心肌梗死3 例（1.3%），新发心律失常3 例（1.3%），缺血性中风4 例（1.7%）；两组的心血管事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在1 年随访期间，观察组的心血管事件相关死亡率为14.3%（5 例），对照组的心血管事件相关死亡率为0.9%（2 例）；两组的心血管事件相关死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组1 年随访期间心血管事件和心血管事件相关死亡率的比较[例(%)]

2.3 随访期间心血管相关死亡率的Cox 回归分析

Cox 回归分析显示，1 年随访期间心血管相关死亡率的预测因素为年龄、高血脂、PSI 评分。

3 讨论

近年来，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的发病率和死亡率均明显增加，确定CVD 的风险因素对于制定最佳预防策略非常重要。流行病学研究表明，呼吸道感染与CVD 发病风险增加相关。在CAP 病程的早期阶段，会有20% 的患者出现心血管并发症，包括急性冠状动脉综合征、心力衰竭和心房颤动等[4]。研究发现，CAP 病程前30 天出现CVD的风险增加了4 倍，第1 年后逐渐下降，第2 ～3 年仍增高约1.5 倍。在调整人口学因素，采用不同的对照组及严格肺炎入组标准后，CAP 与CVD 的关联仍持续存在[5]。有学者发现，住院治疗的CAP 患者，感染后5 年内冠心病死亡风险增加2 倍，但该研究未调整潜在的混杂因素，特别是心血管危险因素和肺炎发病前亚临床CVD。与吸烟、糖尿病和高血压等传统CVD 相关风险因素相比，CAP 相关CVD 风险程度相似或更高[6]。可见，CAP 是CVD 重要的危险因素之一。本研究发现，因肺炎住院期间有41 例(14.9%) 患者出现心血管并发症，出现心血管并发症的患者其年龄明显大于对照组，并存在多种心血管危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖代谢异常等。出院后经1 年随访观察，观察组的心血管事件发生率明显高于对照组（45.7% VS 4.3%，P＜0.05）。表明CAP 早期心血管并发症增加了长期心血管事件的发生风险。CAP 早期出现心血管并发症与30 天内住院死亡率增加相关，但与长期死亡率增加有无联系尚不明确。本研究发现，出现心血管并发症的观察组其住院期间死亡率为14.6%（6 例），对照组为1.3%（3 例），观察组明显高于对照组（P＜0.05）。出院1 年随访期间，观察组的心血管事件相关死亡率为14.3%（5 例），对照组为0.9%（2 例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明，早期心血管并发症不仅增加了CAP 短期死亡率，而且与长期随访死亡风险的增加有关。Cox回归分析显示，年龄、高血脂和PSI 评分是CAP 长期死亡率增加的预测因子。这与文献报告结果一致[7]。有学者研究报道，血清高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）和心血管事件独立相关，CAP 病程中存在心肌细胞损伤，hs-cTn 是低生存率的预测因子。hs-cTn 与致死性和非致死性心血管事件存在关联，hs-cTn 持续升高的患者预后明显较差[7]。这进一步证实了CAP 早期心血管并发症可作为长期心血管事件重要的预测因子。CAP 病程中出现心血管并发症的机制尚不明确，可能涉及多个方面。高脂血症和动脉粥样硬化斑块是CAP 并发心血管事件的主要决定因素[8]。CAP 致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌时，可引起严重的细胞因子级联反应，使感染期间高脂血症伴发的动脉粥样硬化斑块稳定性变差，CAP 患者发生心血管事件的风险明显增加[9]。他汀类药物治疗可以稳定斑块，减少细胞因子风暴，可能有助于防止心血管事件的发生。住院治疗的老年肺炎患者出现心血管疾病的风险更高，这与老年肺炎患者存在多种心血管风险因素（高血压、高血脂、糖代谢异常等）有关。尽管超过80%的住院肺炎患者在1 周内恢复，但近半数患者可检测到高表达的循环炎症标志物。肺炎后持续的炎症反应可能有助于CVD 进展[10]。另外，CAP 可引起血小板活化、凝血功能异常，可能通过加重斑块不稳定和促进血栓形成而引起心血管事件。观察性研究表明，与非阿司匹林使用者相比，使用阿司匹林的CAP 患者，住院期间心血管并发症的发病率明显降低[11]。CAP 也可通过叠加多种风险因素，通过涉及炎症、血小板和内皮功能障碍等复杂的相互作用引起冠状动脉痉挛，促使心血管事件的发生。即使在感染消退后，系统性炎症和促凝血功能在较长时间内也处于激活状态；因此，感染影响CVD 的发病风险可能持续数月或数年[12]。

综上所述，CAP 早期发现心血管并发症具有重要的临床意义，有助于确定长期心血管事件相关高死亡率的风险。及时评估CAP 存在的心血管风险因素，给予针对性预防治疗，可能有助于减少心血管事件并降低死亡率。