佳木斯地区新生儿重症监护室耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的主动筛查及感染分析

黄昕明,张舒越,谭盛玉,陈 冰,赵 博,王 勇

(1.佳木斯市妇幼保健院,黑龙江 佳木斯154002;2.佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

新生儿是一类特殊的群体,新生儿接触环境使得其体表、呼吸道、胃肠道有一定的细菌定植,当其在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)接受治疗时,医院获得性感染、侵入性操作、医护人员与其密切接触和抗生素药物的使用,使得NICU的患儿表面定植的菌群种类及耐药性发生相应改变[1,2]。 近几年全球数据监测显示[3-5],耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem resistant enterobacteriaceae,CRE)因其存活能力强、传播方式多样、耐药性高、临床缺乏有效的抗生素,导致流行情况日趋严重。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌早发现早识别,不但可以为临床医生实施靶向治疗提供实验室依据,同时又可以避免耐药菌株的播散。根据最新发布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》等相关感染控制指南中指出的建设性意见,应积极开展主动筛查。CRE的早发现可以有效切断菌株传播从而减轻多重耐药菌感染造成的各项负担[6]。本研究通过对佳木斯地区新生儿监护病房的新生儿进行耐药菌的主动筛查及相关流行病学调查分析,旨在探讨主动筛查在NICU 患儿中CRE感染防控与治疗中的相关作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年10月1日至2020年9月30日收治入本院在NICU住院的新生儿,采集全血、脐分泌物、咽拭子、直肠拭子等标本。

1.2 研究方法

1.2.1 对因存在感染因素而致病的新生儿:通过不同部位采集病原学标本送至微生物室进行CRE的主动筛查。

1.2.2 对非感染性因素致病的新生儿则进行定植菌主动筛查:选用显色培养和常规药敏实验对肠杆菌科进行初筛,初筛后进行β-内酰胺酶检测、PCR技术和凝胶电泳检测blaKPC、blaNDM耐药基因。

1.3 主要仪器与试剂

采用全自动细菌鉴定仪器(Vitek-2),试剂和药敏板(梅里埃公司)。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 26.0进行数据分析,计数资料用n(%)表示,χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本分布情况

新生儿患儿共计193例,标本收集221份:咽拭子145份、直肠拭子法为46份、脐分泌物22份、全血本8份;在193例新生儿患儿中,因感染而患病的患儿为92例,其他类型患病(非感染性因素)的患儿为101例。标本分布见表1和图1。

表1 标本来源分布及细菌检出率

■咽拭子 ■直肠拭子 ■脐分泌物 ■全血

2.2 细菌分布情况

221例样本送检,有31例送检标本检出细菌,阳性筛查率14.03%。细菌分布见表2和图2。

表2 细菌种类分布(株)

图2 菌株种类

2.3 不同日龄新生儿细菌分离情况

193例新生儿中:日龄≤2d的患儿为83例,经分离鉴定均为革兰氏阳性球菌:表皮葡萄球菌3株、金黄色葡萄球菌1株;3～7d的患儿为65例,鉴定获得革兰氏阳性球菌6株:其中以凝固酶阴性为代表的表皮葡萄球菌2株,金黄色葡萄球菌4株;革兰氏阴性菌6株:大肠埃希菌6株,肺炎克雷伯菌2株;8～28d患儿为45例,鉴定得到革兰氏阳性菌5株:表皮葡萄球菌2株,粪肠球菌2株,金黄色葡萄球菌1株;革兰氏阴性菌8株:大肠埃希菌4株,肺炎克雷伯菌4株。根据日龄分为3组的新生儿细菌分离率见表3。经统计学分析,根据3组不同日龄的新生儿进行对比分析发现:日龄≤2d和3～7d细菌分离率差异有显著性(χ2=9.54 ,P<0.002);日龄≤2d和8～28d细菌分离率差异同样有显著性(χ2=20.86,P<0.002);而日龄3～7d及8～28d新生儿的细菌分离率差异并无显著性(χ2=0.148,P>0.05)。

表3 不同日龄新生儿细菌分离率

2.4 新生儿耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌检出情况

在193例新生儿中共分离出16例肠杆菌科细菌,根据相应药敏实验获得5株耐药菌株,并选用K-B法进行复核。CRE菌株CRO、FEP两种抗菌药物耐药率达到100%,AK、LEV及TGC敏感性较好,AK、LEV仅有1株耐药,而TGC耐药率为0。耐药情况见表4。

表4 新生儿CRE菌株对常用抗菌药物耐药率

2.4 新生儿耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌PCR扩增耐药基因结果

对5株CRE菌株进行blaKPC、blaNDM两种耐药基因扩增其中KPC阳性菌株5株,占100%;NDM未检出阳性。耐药基因阳性电泳图见图3。

图3 KPC基因 NDM基因PCR电泳图

3 讨论

目前临床治疗革兰阴性致病菌感染的最后一道防线大多为碳青霉烯类药物。但是CRE的出现,给临床治疗带来了一定的困难[7]。多重耐药菌大多来自于 ICU[8]。医院应联合各部门加强对耐碳青霉烯肠杆菌细菌的耐药性监测,避免多重耐药菌的出现,为临床快速治疗提供有效的实验室数据[9]。

本组NICU新生儿中,感染性新生儿脐分泌物标本阳性率最高,其次是血标本、直肠拭子咽拭子最低。咽拭子标本中筛选的细菌主要为表皮葡萄球菌,但是新生儿无感染症状,推测为定植菌群。由此可见在主动筛查中,建议采取直肠拭子、脐分泌物、全血等其他标本。

根据此前陈先云[10]所报道筛查的细菌阳性率为72.77%,而本院收集的193例NICU新生儿细菌筛查中阳性率仅为16.06%,究其原因可能与本地医院根据新生儿病情入住NICU治疗有关。在分离检出的31株细菌中,革兰氏阳性球菌为15株,其中表皮葡萄球菌占大多数(7株),金黄色葡萄球菌为6株,粪肠球菌仅为2株,16株肠杆菌科其中检出CRE菌株5株。表皮葡萄球菌、粪肠球菌一般为条件致病菌,但是由于新生儿自身免疫力低下,也可能发展为条件致病菌。

在本次主动筛查的5株CRE菌株,中药敏结果发现头孢类药物及含酶抑制剂类药物的耐药率相对较高达到了60%以上,仅有AK、LEV、TGC3种药物敏感性较高。PCR 扩增耐药基因blaKPC和blaNDM,发现KPC基因阳性率100%,NDM基因未检出。推测本院NICU病房的CRE可产KPC酶,由于检测CRE的耐药基因种类较少,是否有其他耐药基因有待进一步研究。

本研究结果显示,在入院48h时(日龄≤2d)NICU收治的新生儿细菌的定植率仅为4.82%,且均为凝固酶阴性的葡萄球菌,无感染症状,临床意义不大。主动筛查项目的开展需要医院多部门配合,多项人员参与,因此日龄≤2d的患儿不再优先作为主动筛查对象。 主动筛查中发现3d以上的新生儿细菌检出率较高,特别是因发热等原因患病的新生儿,建议作为重点主动筛查的对象。

针对新生儿重症监护室(NICU)患儿开展CRE的主动筛查,能进一步分析CRE及多种耐药菌的定植状况与新生儿医院感染(NI)之间的关系,为防控新生儿医院感染以及为医院感染早防早治提供可靠的依据。