快速康复外科理念在手外伤围手术期护理中应用效果的Meta 分析

龙黎，郎咸云，黎慧，姜凯

手外伤是常见的职业性创伤。流行病学调查显示，手外伤约占职业伤害的37%［1］。手外伤不仅易造成皮肤软组织撕脱，还常合并骨骼、肌腱、神经、血管等严重多发伤。虽然多数手外伤患者接受了功能重建手术，但因缺乏及时有效的功能康复治疗，致使部分患者发生关节僵硬、肌肉萎缩、手部运动功能障碍等并发症，不能重返工作岗位，甚至失去了劳动能力，既造成了患者家庭经济危机，还使患者背负了沉重的心理负担。因此，如何加速患者功能康复进程、回归正常生活已是当下研究的焦点。

1997 年丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授首先提出了快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［2］理念，其核心内容是基于循证医学的围手术期处置路径，指导外科医生、麻醉医生、护理人员之间良好协作，科学有效地降低手术应激反应、手术损伤及并发症，获得优质的护理体验，最终达到功能快速康复的目的。随着ERAS 在临床的广泛运用，基于循证医学方法的研究发现［3］，在患者围手术期内开展快速康复外科路径，能够提高机体功能康复效率，缩短住院时间，减少术后不良事件，但也有一些学者却得出不一致的结论，对ERAS 理念的应用效果存在争议。为此，本研究通过Meta 方法，对手外伤患者围手术期应用快速康复护理的效果进行分析，以探讨ERAS 理念的临床价值。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索

通过计算机搜索中国知网（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、万方数字化期刊群数据库（Wanfang database， WF）、中国生物医学文献数据库（China biomedical database， CBM）、维普数据库（Vip database， VIP），检索其自建库至2022 年9 月有关快速康复外科理念在手外伤围手术期护理中的应用文献。中文关键词为快速康复外科理念、手外伤、带蒂筋膜皮瓣修复术、手外伤皮瓣转移修复术、围手术期护理、安全性、有效性等；英文检索词为“the concept of enhanced recovery after surgery”“hand injury”“pedicled fasciocutaneous flap repair”“hand trauma flap transfer repair”“nursing during perioperative， effectiveness and safety”。

1.2 纳入标准

纳入文献至少报告以下1 个结局指标。（1）研究设计：实施快速康复外科护理路径符合中国加速康复外科临床实践指南，且为随机对照试验；（2）研究对象：各种原因导致手外伤的围手术期患者；（3）干预方法：快速康复外科护理与常规护理的效果比较；（4）结局指标：包括治疗有效率、手指关节总活动度、护理满意度、治疗依从性、术后疼痛评分、住院天数、术后不良事件。

1.3 排除标准

（1）综述类、报告类、会议类文献，涉及动物实验文献；（2）所实施的快速康复外科护理方法未具体表明；（3）提取文献数据残缺不完整；（4）同一研究团队重复的相似试验。

1.4 文献筛查与提取

按照纳入标准和排除标准，由2 名独立评审人员进行文献筛选和评估，收集和整理研究资料，不符合入选条件的予以剔除，提取数据主要包括第一作者、发表时间、病例数、手术方式、干预措施、患者年龄、各项结局指标等。

1.5 质量评价

纳入文献的质量评价，由接受培训的2 名人员独立评判，若对评价结果有争议，则须经过2 人商讨，或由第三方专家协助解决。使用Cochrane 手册5.1.0 版（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0）评估偏倚风险，共7 个项目，评价结果分为“低风险偏倚”“不清楚”“高风险偏倚”。纳入文献中低风险偏倚≥4 个，定义为偏倚风险小，质量评为A 级；低风险偏倚为2 或3 个，定义为中度偏倚风险，质量评为B 级；如不符合上述标准，考虑偏倚风险高，则评为C 级。

1.6 统计学处理

采用Review Manager 5.3 软件对抽取数据进行Meta 分析，计数资料采用95%CI的OR或RR值作为效应指标，连续性变量资料选择95%CI的均数差（MD）或标准化均数差（SMD）值作为效应指标。异质性检测使用χ2检验，检验水准设α=0.1。P≥0.1，I2<50%，数据具有同质性，选择固定效应模型分析；P<0.1，I2≥50%，数据具有异质性，选择随机效应模型分析；合并效应量结果，检验水准设α=0.05。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

按纳排标准检索文献，结果共搜索出中文文献192 篇，英文文献0 篇，其中重复文献32 篇，33 篇文献不符合入选标准，59 篇文献数据不完整，58 篇文献数据无法提取，最终可纳入研究的文献10 篇，均为随机对照试验，其中ERAS 护理组375 例和常规护理组366 例，2 组资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。基本特征见表1，检索流程见图1。

图1 检索文献流程图

2.2 质量评价

共纳入10 篇文献，根据Cochrane 手册评价偏倚风险，结果3 篇文献评估为偏倚风险小，质量评价为A 级，其余7 篇文献呈中度风险偏倚，质量评价为B 级。质量评价结果见表2。

表2 偏倚风险评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 治疗有效率 10 篇纳入文献中，有5 篇文献研究了护理治疗的有效率，数据异质性检验发现P=0.69，I2=0，予以固定效应模型分析，结果显示，实施ERAS 护理路径的治疗有效率高于常规护理组（OR=5.0， 95%CI：2.74～9.13，P<0.001），见图2。

图2 ERAS 护理组与常规护理组治疗有效率Meta 分析

2.3.2 手指关节总活动度 10 篇纳入文献中，有3 篇文献报道了术后手指关节总活动度结果，数据异质性检验发现P=0.58，I2=0，采取固定效应模型分析，结果显示，ERAS 护理组术后手指关节总活动度优于常规护理组（MD=18.02，95%CI：13.78～22.26，P<0.001）。见图3。

图3 ERAS 护理组与常规护理组手指关节总活动度Meta 分析

2.3.3 护理满意度 10 篇纳入文献中，有3 篇文献报告了患者护理满意度。数据异质性检验发现P=0.91，I2=0，选择固定效应模型分析，结果显示，ERAS护理组的患者满意度高于常规护理组（OR=12.87，95%CI： 3.71～44.59，P<0.001）。见图4。

图4 ERAS 护理组与常规护理组护理满意度Meta 分析

2.3.4 治疗依从性 10 篇纳入文献中，有2 篇文献报道了术后治疗依从性，但2 篇文献的评价标准不一致，无法进行Meta 分析。周立等［6］通过3D 打印模型结合ERAS 护理对手功能康复锻炼进行指导，并从方法掌握、按时锻炼、遵从医嘱、定期复查4 个方面与常规护理组比较，发现ERAS 护理组治疗依从性更高，具体为ERAS 护理与常规护理出院3 个月的依从性比较：方法掌握（100%vs50%）、按时锻炼（94.4%vs.44.4%）、遵从医嘱（100%vs.50%）、定期复查（100.0%vs.44.4%）；ERAS 护理与常规护理出院6 个月的依从性比较：方法掌握（100.0%vs.44.4%）、按时锻炼（94.4%vs.38.9%）、遵从医嘱（100%vs.50%）、定期复查（100.0%vs.38.9%）。而郭洪娟等［5］在出院第2、4、6、8 周，及第6 和12 个月对手功能康复治疗依从性进行评

分，但具体评分标准未列出，结果显示，ERAS 护理和常规护理得分分别为（2.69 ± 0.98）和（1.44 ±1.08）分，说明ERAS 护理干预下患者治疗依从性更高。

2.3.5 视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS疼痛评分 10 篇纳入文献中，有6 篇报道了术后VAS 疼痛评分，数据异质性检验发现P<0.001，I2=94%，选择随机效应模型分析，结果提示，ERAS 护理组术后VAS 疼痛得分低于常规护理组（SMD=-1.87，95%CI：-2.78～-0.96，P<0.001）。见图5。

图5 ERAS 护理组与常规护理组术后VAS 评分Meta 分析

2.3.6 住院天数 10 篇纳入文献中，有3 篇文献统计了住院天数，数据异质性检验发现P=0.06，I2=65%，应用随机效应模型分析，发现与常规护理比较，应用ERAS 护理可缩短患者住院天数（MD=-3.36，95%CI：-4.91，-1.81，P<0.001）。见图6。

图6 ERAS 护理组与常规护理组患者住院天数Meta 分析

2.3.7 不良事件 10 篇纳入文献中，有5 篇文献［5,8,10,12-13］以术后不良反应作为评价指标，其中文献［5］仅报道了术后上肢功能障碍，其他4 篇文献均以总不良反应发生率作为评价指标，遂对文献数据合并分析，数据异质性检验发现P=0.93，I2=0，采取固定效应模型分析，结果显示，与常规护理比较，采取ERAS 护理可减少术后不良事件（RR=0.28，95%CI：0.14～0.57，P=0.000 4）。见图7。

2.3.8 发表偏倚 采用漏斗图对本研究所报道的治疗有效率、手指关节总活动度、护理满意度、VAS疼痛评分、住院天数、不良事件进行发表偏倚分析，结果显示，治疗有效率、VAS 疼痛评分、住院天数、不良事件所对应的漏斗图表现离散性较大，其原因可能是研究人员对观测指标所使用的数据测量方法不同而产生差异，也可能是各个地方的医护人员围手术期内具体实施的ERAS 护理方案存在差异。见图8～13。

图8 治疗有效率漏斗图

图9 手指关节总活动度漏斗图

图10 护理满意度漏斗图

图11 VAS 评分漏斗图

图12 住院天数漏斗图

图13 不良事件漏斗图

3 讨论

本研究将ERAS 护理路径应用于手外伤围手术期，发现常规护理与ERAS 护理治疗有效率、手指关节总活动度、护理满意度、术后疼痛VAS 评分、住院天数、术后不良事件比较差异均有统计学意义。

Meta 分析发现，ERAS 护理路径在术后治疗有效率和手指关节总活动度方面，均优于常规护理组，能有效促进患者手功能的康复，与Li 等［14］相关研究结局一致。但在治疗依从性上，由于纳入研究文献的评价标准不一致，异质性偏大，合并效应结果无法进行Meta 分析，今后需要更多高质量的文献加以完善。Meta 分析显示，手外伤患者围手术期实施ERAS 护理路径，与常规护理相比，不仅缩短了患者住院时间，还提高了患者护理满意度，与Yilmaz等［15］研究结论较一致。本研究还发现，接受ERAS护理的患者，与常规护理比较，疼痛程度更低、术后并发症更少，但国外相关Meta 分析得出的结论却不一致 ，这可能与国外研究实施的ERAS 护理路径，以及结果测量方法、评价标准存在较大差异有关［16-17］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）所纳入的均为中文文献，且提取的总样本量较小；（2）治疗依从性是ERAS 护理方案的主要评价指标，而研究中提取的数据未满足定量分析条件，无法表明ERAS 对治疗依从性的影响；（3）本研究中VAS 评分和住院天数存在较大异质性，可能来自临床操作、评价方法的异质性，包括ERAS 具体实施内容的差异，以及测量方法不一致。

今后为了能进一步评判ERAS 对手外伤围手术期护理效果的影响，需设计更为科学、严谨、样本量充足的随机对照试验，验证ERAS 应用效果的可靠性。