威廉姆斯生活技能训练对老年白血病患者希望水平和生存质量的影响

孙露，王敏，于友欢，张彦明

近年来，急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia， AML）发病率逐年上涨，全球疾病负担报告数据显示［1］，2017 年全球AML 年龄标准化发病率为1.54/10 万，同比1990 年上涨14.07%，我国AML 发病率为1.67/10 万，高于世界平均水平，且以老年患者占比最多，AML 对我国老年人群体的生命健康造成了严重威胁。现阶段，临床治疗AML 通常以化疗为主，效果尚可，但受病情因素影响，加上化疗药物所产生的不良作用，导致多数患者存在焦虑、抑郁、压力增大等不良心理表现，且仅通过常规心理支持难以实现患者心理状态的有效改善，使得患者希望水平、生存质量持续下降，并影响疾病治疗工作的顺利开展。威廉姆斯生活技巧训练（Williams life skills training， WLST）是美国Williams 教授创建的一套全面系统的压力自我管理实践体系，通过对受训者进行表达、倾听、通情等多方面技能的训练，引导其发现日常生活事件的积极意义，旨在减轻受训者心理负担［2］。该模式最初主要用于缓解护士职业压力，且随其快速传播与发展，WLST 逐渐被应用于各类疾病的临床护理当中［3］。为寻求一种能有效改善老年AML 患者心理状态，促进其希望水平和生存质量全面提高的护理模式，本研究针对老年AML 患者实施WLST，并探讨其临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年4 月至2021 年11 月淮安市第二人民医院血液科收治老年AML 患者135 例，选取其中100 例老年AML 患者作为研究对象，所有患者入院后均根据疾病分型、分期及身体状况予以个体化化疗。纳入标准：（1）检查结果符合《成人AML（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017 年版）》［4］和《中国成人AML（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（2021 年版）》［5］中AML 相关诊断标准；（2）年龄≥60 岁；（3）经治疗病情稳定，生命体征平稳；（4）预计生存期>12 周；（5）家属知情，自愿参与，签署知情同意书。排除标准：（1）伴其他原发性恶性肿瘤；（2）接受过造血干细胞移植；（3）伴精神心理疾病既往史；（4）伴心、肝、肾等器官严重功能障碍；（5）伴其他血液系统疾病；（6）伴感官功能障碍。剔除标准：（1）病情突然加重，中途退出；（2）未按时参加问卷填写，或问卷填写期间遭受外界因素干扰。采用数字表法随机将患者为观察组与对照组，每组各50 例。依照世界医学大会《赫尔辛基宣言》中涉及医学人体实验的道德原则，本研究获得医学伦理委员会批准（审批文号：HEYLL201903）。观察组与对照组患者性别、年龄、中性粒细胞计数、血小板计数、形态学分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，主要包括：（1）定期开展AML 知识讲座，采用多媒体、口头及书面等多种形式开展个性化健康教育；（2）给予患者充分理解与同情，耐心倾听患者心声，掌握其心理情绪变化，对于存在消极情绪者，积极查明影响因素，并据此予以心理支持；（3）指导正确饮食，选择质地柔软、易消化的食物，避免摄入不耐受食物，定期开展营养不良风险筛查，对于营养不良者，根据具体情况实施肠内外营养支持；（4）加强并发症预防与管理，注意口腔清洁，指导患者饭后使用漱口水或盐水漱口，做好肛周护理，每晚睡前采用高锰酸钾溶液进行坐浴，对于伴发热症状者，及时向医师汇报，经详细检查后再行对症降温治疗。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，实施WLST，主要内容如下。

组建干预团队。护士长1 名，主管护师2 名，护师2 名，护士长组织团队全员参加业务技巧培训，培训内容涉及AML 护理基础及相关操作标准、WLST 基础理论及实践技巧等，培训后开展业务考核，要求团队全员熟练掌握以上内容，考核未达标者，需重新进行培训，直至考核通过为止。

整个训练流程为期8 周，居家者要求每周按时到院接受训练，并叮嘱家属居家期间监督患者坚持训练；住院者由干预团队统一安排时间组织安排训练，并由责任护士监督患者日常训练。主要训练内容如下。

（1）自我察觉（第1 周）。①目标：培养患者自我察觉能力；②内容：指导患者书写情绪日记，引导患者记录当天感受到的积极情绪与有关事件，书写时用心感受来自家属的关爱与关怀。（2）做决定（第2 周）。①目标：培养患者自主决策能力；②内容：向患者讲解如何做决定及步骤，并利用以上步骤引导患者对压力进行合理分析，模拟场景下进行相关训练，观看相关视频，指导患者利用已经掌握的2 项技能在日记中分析已经遇到的麻烦或压力。（3）战胜自己（第3 周）。①目标：培养患者自我心理调节的能力；②内容：向患者讲解宣泄、接纳、关注、转移及反向等应对自己不能改变的压力时的处理办法，并在模拟场景下，有意识地使用已掌握技能进行相关训练，另指导患者进行正念减压训练、正念瑜伽训练等。（4）解决问题（第4 周）。①目标：培养患者解决问题的能力；②内容：向患者讲解如何解决问题及步骤，并进行模拟场景训练。（5）主张与拒绝（第5 周）。①目标：培养患者提出主张的信心，帮助患者学会拒绝他人；②内容：向患者讲解如何向他人提出自己的主张，如何拒绝他人的不合理要求，引导患者利用已掌握技能进行模拟场景训练。（6）良好的说与听（第6 周）。①目标：培养患者的倾听与谈话能力；②内容：向患者讲解“说”与“听”的技巧，例如在向医护咨询时如何精确讲出自身疑惑，如何从医护的回答中获得解决问题的重点，并指导其有意识地利用已掌握的技能进行模拟场景训练。（7）通情（第7 周）。①目标：培养患者通情能力；②内容：向患者讲解通情的运用，综合运用已掌握的技能进行模拟场景训练。（8）多做正面行为（第8 周）。①目标：培养患者正面行为思想；②内容：向患者讲解正面和负面行为的基本含义，引导患者结合已掌握的技能进行模拟场景训练。

1.2.3 质量控制 为避免组间影响，本研究将观察组与对照组患者分别安排于不同病房，并要求2 组患者禁止交谈与研究有关的内容；要求护士严格依照相关标准执行护理工作，工作态度消极者予以严肃批评。

1.3 观察指标

（1）希望水平：选用Herth 等于1992 年编制、赵海平等于2000 年汉化中文版Herth 希望量表［6］（Herth hope index， HHI）评价患者希望水平，该量表涉及对现实与未来积极态度（4 个条目）、采取积极行动（4 个条目）、与他人保持亲密关系（4 个条目）3 个维度，采取Likert 4 级评分，1 分为非常反对，2 分为反对，3 分为同意，4 分为非常同意，总分12～48 分，评分越高代表患者希望水平越高，该量表信效度良好，Cronbach’s α=0.971。（2）生存质量：选用吴婷等［7］于2019 年修订癌症患者生命质量测定体系之白血病量表（quality of life instruments for cancer patients with leukemia， QLICP-LE）评价患者生存质量，该量表涉及躯体功能（8 个条目）、心理功能（9 个条目）、社会功能（8 个条目）、共性症状与不良作用（7 个条目）、特异模块（16 个条目）5 个维度，采取Likert 5 级评分，1 分为一点也不，2 分为有一点，3 分为中等，4 分为较多，5 分为非常，总分48～240 分，评分越高代表患者生存质量越高，该量表信效度良好，Cronbach’s α=0.920。

1.4 资料收集方法

分别于入组时和干预8 周后，由护士指导患者在安静房间内填写问卷（包括HHI 及QLICP-LE），问卷填写时要求家属回避，不理解的条目由护士对其进行专业解释，填写完成后立即收回，本研究共发放问卷100 份，回收有效问卷98 份，有效回收率98.00%，观察组与对照组患者各49 例。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。经Kolmogorov-Smirov 检验测定数据，本研究计量资料均符合正态分布，计量资料以±s 表示，组内采用配对t检验，组间采用独立t检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者希望水平比较

入组时，观察组与对照组患者HHI 总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预8 周后，观察组与对照组患者HHI 总分均较入组时提高（P<0.05），且观察组患者HHI 总分高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者HHI 评分比较（分，±s，每组n=49）

表2 观察组与对照组患者HHI 评分比较（分，±s，每组n=49）

注：HHI 为Herth 希望量表

组别观察组对照组t 值P 值入组时28.45 ± 4.26 28.63 ± 4.25-0.214 0.831干预8 周时35.14 ± 6.16 32.47 ± 5.24 2.313 0.023 t 值-21.575-20.975 P 值<0.001<0.001

2.2 观察组与对照组患者生存质量比较

入组时，观察组与对照组患者QLICP-LE 总分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预8 周后，观察组与对照组患者QLICP-LE 总分均较入组时提高（P<0.05），且观察组患者QLICP-LE 总分高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者QLICP-LE 评分比较（分，±s，每组n=49）

表3 观察组与对照组患者QLICP-LE 评分比较（分，±s，每组n=49）

注：QLICP-LE 为癌症患者生命质量测定体系之白血病量表

组别观察组对照组t 值P 值入组时126.90 ± 23.81 126.98 ± 23.33-0.017 0.986干预8 周时156.51 ± 32.46 143.67 ± 25.42 2.179 0.032 t 值-23.164-43.881 P 值<0.001<0.001

3 讨论

AML 是以成年人为主要发病群体的白血病常见类型，约占所有白血病的60%，临床采取诱导化疗虽然能够使超过七成的AML 患者实现症状完全缓解，但依然会有接近半数的患者复发，甚至转变为难治性白血病，其中以老年AML 患者复发占比最高［8］。研究指出［9］，老年血液病患者治疗难度大，病情危急，易产生恐惧、焦虑等不良情绪，加上对疾病认知不足，易受社会对该疾病负面观念的影响，以及长期治疗给家庭带来沉重的经济负担，导致患者希望水平和治疗依从性显著下降，从而阻碍治疗进展，对其生存质量及预后造成不利影响。常规心理支持虽具有一定临床效果，但系统性与针对性不足，且常受限于护士的心理疏导能力，导致老年AML 患者的消极情绪很难得到有效消除。

3.1 WLTS 对老年白血病患者希望水平的影响

WLST 构建之初是为了缓解医护人员的工作压力，提高其工作积极性，最终实现医疗服务质量的提高［10-11］。本研究WLST 以指导患者学会写情绪日记为训练的首要任务，作为WLST 的最基础训练技能，通过写情绪日记，患者可借助文字宣泄情绪，改善心理状态，以往有大量研究证实了日记在改善患者情绪状态中的作用价值。研究指出［12］，日记能缓解患者的焦虑、抑郁、敌对猜疑等精神症状，改善患者思维、情感及行为表现。车群等［13］认为，以日记形式记录当日活动，有助于引导患者将注意力转移至做好当下的事情，避免其反复讨论有关疾病与治疗的内容，通过转移注意力，减轻患者治疗期间存在的不良情绪。另有研究发现［14］，压抑对创伤事件的想法和情感会对机体自主神经和中枢神经活动造成影响，长期的感情抑制不利于身体健康，类似于情绪日记的表达性写作，可通过暴露、自主情绪呼唤、情感抑制接触等途径改善身心健康。除此之外，做决定、战胜自己、解决问题等技能训练，有助于患者自我心理调节能力的综合改善，促使患者在面对已经遇到或即将遇到的压力局面时，依然能够保持积极乐观的心态，并改变患者处理日常事件的思维与应对方式，逐步养成良好的思想与观念，最终实现患者心理状态的有效改善。研究结果显示，干预8 周后，观察组与对照组患者HHI 各领域评分及总分均较入组时提高，且观察组患者HHI 各领域评分及总分均高于对照组，提示WLST 对提升老年AML 患者希望水平作用突出。WLST 将训练重点放在人们日常生活中必备的核心技能上，充分围绕“这件事对我来说真的那么重要吗？”“我值得这么做吗？”“我怎样改变这种带来压力的局面？”等问题展开，通过不断进行的模拟场景训练，有助于患者应对相关问题时采取方式的积极转变，例如患者在治疗过程中能够更加积极地提出疑惑，或是主动参与治疗决策，从而提高患者自信心，帮助患者重铸对生活和治愈疾病的希望。

3.2 WLTS 对老年白血病患者生存质量的影响

王菁等［15］研究指出，老年AML 患者生活质量受多种因素影响，其中治疗依从性是最重要的影响因素之一，当患者能够按照医嘱接受治疗时，更有利于病情控制，降低并发症的发生风险，相反，患者并发症频发，导致其生活质量持续下降。本研究中，WLST 通过对患者多项生活核心技能进行综合训练，在其心理调节能力有效提高、心理状态全面改善的基础上，面对治疗期间产生的不良局面时，患者依然能够积极应对，采取应对的方式更加合理，加之患者对疾病治愈重新抱有希望，促使其治疗依从性提高，在患者积极配合下，治疗进展得以推进，并发症的防治效果得以提升，最终实现患者生存质量的改善。本研究结果显示，干预8 周后，观察组与对照组患者QLICP-LE 各领域评分及总分均较入组时显著提高，且观察组患者QLICP-LE 各领域评分及总分均高于对照组。

综上所述，老年AML 患者实施WLST，有助于其心理状态的改善和心理调节能力的提升，对提高患者希望水平和生存质量有积极作用。但当前WLST 更多用于临床护士的压力管理，在患者护理中的应用还处于摸索阶段，且本研究纳入研究对象数量较少，可能会影响本研究结果的可靠性与科学性，故WLST 在老年AML 患者中的应用价值还需作进一步研究。