康复锻炼联合营养干预对慢性阻塞性肺疾病患者营养状况的影响

危慧敏，徐宁，杨国云

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）被慢性阻塞性肺疾病全球倡议（the global initiative for chronic obstructive lung disease， GOLD）2018 版定义为可防治性疾病［1］。该病在全球范围内具有较高的发病率（4%～10%），患者死亡率高达17.6%［2］。目前，我国COPD 患者数量占比在全球范围内排名第4 位，在40 岁以上人群中具有13.7% 的发病率，60 岁以上的人群中发病率高达27.0%［3-4］。有研究［5］指出，20%～60% 的COPD 患者住院期间存在不同程度的营养不良症状，是导致其病情加重甚至死亡的独立危险因素［6］。因此，提高COPD 患者机体营养状况具有重要的临床意义。呼吸困难、呼吸负担加重等会使COPD 患者机体处于高分解和高代谢状态，若食物摄入量不足会严重影响患者的营养状况。本研究在营养干预的基础上联合康复锻炼，通过提高COPD 患者呼吸弹性及肺功能改善其营养状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2020 年5 月至2022 年6 月江苏省宜兴市人民医院收治的120 例COPD 患者，根据数字随机法分为研究组和对照组，各60 例。纳入标准：（1）患者病情符合2019 年GOLD［7］中相关诊断标准；（2）病情稳定时间≥3 个月；（3）年龄≥40 岁；（4）具有一定读写能力；（4）符合《内科学》［8］第6 版中COPD 分级的Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）存在认知功能障碍或精神病史；（2）合并其他类型呼吸系统疾病；（3）合并其他器官严重器质性病变或免疫系统功能障碍；（4）同时参与其他临床研究。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者一般资料比较

1.2 方法

对照组实施常规干预：患者入院后立即检测其营养状态、运动耐力等指标，然后为其安排病房并根据医嘱为其输液、发放口服药物等；对患者及其家属讲解相关住院要求及住院期间所需物品准备工作；为患者及其家属提供日常护理服务（如查房、通知后续检查项目、提供专业指导等）。

研究组实施康复锻炼联合营养干预：（1）患者入院后1～2 d，护理人员协助其完成各项营养状态检测及运动耐力试验。然后采集其年龄、病史、家族史、药物过敏史等个人资料，并与患者及其家属共同建立康复目标。（2）康复锻炼。根据患者的COPD 等级，实施康复锻炼指导：①Ⅲ级。指导患者开展呼吸锻炼，首先患者保持平躺于病床上，经鼻吸气至最大量并鼓起腹部（保持5 s），然后用嘴做吹口哨状呼气并收缩腹部，15 min/次，5 次/d。然后，协助患者取坐位并利用三球呼吸训练器训练，指导患者用力吸气保持三球悬浮于训练器上端，呼气时离开呼吸训练器并用嘴做吹口哨状。指导患者开展上肢训练，首先患者平躺于床上进行上肢上举、前伸、外展运动；然后，指导患者用双手抓紧两侧床边借力坐起，在坐位状态下继续进行上肢上举、前伸、外展运动，训练过程中指导患者每次用力时尽量吸气、完成运动时呼气。20 min/次，3 次/d。对上肢肌肉力量恢复良好的患者，锻炼期间可适当让其手握沙袋或哑铃。指导患者开展下肢训练，患者平躺于病床上做蹬车运动，并尽量维持呼吸平稳，1 min/次，3 次/d。②Ⅱ级。指导患者进行地面步行锻炼，为患者携带计步器，记录其每天步行步数并绘制成曲线，为其展示每天的进步情况，以增加其对康复锻炼的依从性，30 min/d，3～5 d/周。③Ⅰ级：指导患者在医院的走廊里练习快走、在楼梯间练习上下楼梯、在户外练习太极拳或五禽戏等，1 次/d，5 次/周。根据患者病情变化，逐级调整干预方案。（3）营养干预。结合地中海饮食、“谨慎”饮食、传统饮食、西方饮食、得舒饮食及碳水化合物饮食方案，为患者制定合理饮食计划：①低碳水化合物摄入。将每日碳水化合物摄入量控制在35%～40%，随时预防代谢性碱中毒的发生；②高膳食纤维摄入。增加水果、蔬菜、全谷类食物的摄入。③平衡肉类食物的摄入。避免食用加工肉类食品，如肉罐头、牛肉干、火腿、香肠等，增加鱼类的摄入，尤其是油性鱼类；④避免食用精致加工饮食，如薯条、蛋黄酱、糖果等。然后，避免食用高盐、辛辣及油腻等刺激性食物。

2 组患者均实施为期6 周的干预。

1.3 观察指标

比较干预前后（即入院、出院时）2 组患者以下临床指标。

1.3.1 营养状态 （1）实验室指标。取患者空腹静脉血5 ml，离心5 min（转速3 000 r/min，离心半径8 cm）分离后将血清样本送入日立7080 全自动生化分析仪中，检测血清样本中血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin， ALB）、前白蛋白（prealbumin， PA）水平；（2）机体测量指标。测量患者的体重指数（body mass index， BMI）、上臂肌围（arm muscle circumference， MAMC）、三头肌皮褶厚度（take a skinfold measurement， TSF）及 握 力（handgrip strength， HGS）。

1.3.2 肺功能 根据中华医学会等机构编写的《常规肺功能检查基层指南（2018 年）》［9］中相关标准，干预前后使用德国Jaeger 公司生产的肺功能仪测量一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second， FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC），并计算FEV1/FVC。

1.3.3 运动耐力 通过5 次坐立试验（the five repetition sit-to-stand test， 5STS）及6 min 步行试验（6-minute walk test， 6MWT）评估患者的运动耐力情况。实施5STS 方法为：在室内放置一张带有扶手的座椅，患者双臂环胸坐于座椅上，在护理人员指导下以最快速度完成5 次“起立-坐下”系列动作，并记录患者的用时［10］。实施6MWT 方法为：根据美国胸科协会（American Thoracic Society， ATS）于2002 年制定的《6 min 步行试验指南》［11］开展，试验前患者保持静息状态，选择一条约长30 m 的无人、平坦路段，嘱咐患者以最大速度来回行走，6 min 后停止行走记录患者步行总距离。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料采用±s 表示，行t检验。P˂0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组营养状态的比较

干预后，2 组血清Hb、ALB、PA 水平及BMI、MACA、TSF、HGS 均高于干预前（P˂0.05）；干预后，研究组血清Hb、ALB、PA 水平及BMI 和HGS 均高于对照组（P˂0.05），干预后2 组MAMC 及TSF 相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者营养状态相关指标比较（±s）

表2 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者营养状态相关指标比较（±s）

注：与干预前比较aP˂0.05。Hb 为血红蛋白，ALB 为白蛋白，PA 为前白蛋白，BMI 为体重指数，MAMC 为上臂肌围，TSF 为三头肌皮褶厚度，HGS 为握力

HGS（kg）29.61 ± 5.38 32.16 ± 5.18a 28.94 ± 2.46 29.96 ± 3.15a 0.877 0.382 2.811 0.006组别研究组（n=60）对照组（n=60）t 值干预前P 值干预前t 值干预后P 值干预后时间干预前干预后干预前干预后组间组间Hb（g/L）103.16 ± 14.36 110.68 ± 14.26a 102.73 ± 13.89 111.38 ± 14.36a 0.167 0.868 2.005 0.047 ALB（g/L）31.17 ± 5.32 36.31 ± 4.85a 31.51 ± 5.24 33.71 ± 5.05a-0.353 0.725 2.876 0.005 PA（mg/L）107.57 ± 19.51 143.82 ± 17.66a 106.81 ± 18.27 125.32 ± 15.28a 0.220 0.826 6.136<0.01 BMI 18.89 ± 0.77 20.42 ± 0.87a 18.99 ± 1.08 20.24 ± 0.99a-0.584 0.560 2.158 0.033 MAMC（cm）16.53 ± 1.55 17.44 ± 1.54a 16.63 ± 1.46 17.27 ± 1.40a-0.364 0.717 0.633 0.528 TSF（mm）12.38 ± 1.40 13.16 ± 1.47a 12.74 ± 1.02 13.33 ± 1.05a-1.610 0.110-0.729 0.467

2.2 研究组和对照组肺功能指标的比较

干预后2 组FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平高于干预前，研究组高于对照组（P˂0.05）。见表3。

表3 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指标比较（±s）

表3 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指标比较（±s）

注：与干预前比较aP˂0.05。FEV1 为1 秒用气呼吸量，FVC 为用力肺活量

组别研究组对照组t 值P 值例数60 60 FEV1（L）干预前0.95 ± 0.42 0.93 ± 0.28 0.307 0.759干预后1.91 ± 0.37a 1.39 ± 0.46a 6.823<0.01 FVC（L）干预前1.57 ± 0.27 1.56 ± 0.35 0.175 0.861干预后2.48 ± 0.30a 2.16 ± 0.41a 4.879<0.01 FEV1/FVC（%）干预前60.23 ± 21.96 59.59 ± 13.75 1.191 0.849干预后77.19 ± 12.42a 65.29 ± 18.83a 4.086<0.01

2.3 研究组和对照组运动耐力测试结果的对比

干预后，2 组5STS 少于干预前、6MWT 总距离长于干预前，其中研究组5STS 少于对照组、6MWT总距离长于对照组（P˂0.05），见表4。

表4 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力测试结果比较（±s）

表4 研究组和对照组慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力测试结果比较（±s）

注：与干预前比较aP˂0.05。5STS 为5 次坐立试验，6MWT 为6 min 步行试验

组别例数5STS（s）干预前13.02 ± 2.13 13.70 ± 2.24-1.704 0.091干预后9.93 ± 1.44a 10.70 ± 1.21a-3.171 0.002干预后399.12 ± 18.74a 371.78 ± 22.05a 7.318<0.01研究组对照组t 值P 值60 60 6MWT（m）干预前304.80 ± 17.48 306.52 ± 19.37-0.511 0.610

3 讨论

COPD 属于不完全可逆的肺功能疾病，高发于60 岁以上老年群体，是临床上全球第四大死亡原因［12］，同时有研究指出到2030 年该病将提升为全球第三大死亡原因［13-14］。对自身情况认知不足，无法进行正确的生活活动和饮食规划等是此类患者病情加重、二次入院及死亡的危险因素［15-16］。营养不良是COPD 患者的常见合并症，在患者病情急性加重期的发生率高达58.5%，是降低患者机体的免疫功能、增加预后不良风险的独立影响因素［17-18］。

本研究结果表明，研究组营养状态改善效果优于对照组，提示康复锻炼联合营养干预可有效提高COPD 患者住院期间的营养状态。分析原因为：（1）本研究中营养干预联合了多种饮食方案，通过对比不同饮食方案下人体各项指标水平的变化情况，制定了对肺功能更为友好的饮食方案，低碳水化合物摄入可避免摄入碳水后过多消耗氧气进而增加患者呼吸负担、高膳食纤维摄入可提高肠胃动力并增加对维生素等营养物质的摄入。

本研究中干预后2 组FEV1、FVC 及FEV1/FVC水平高于对照组，且研究组高于对照组，提示施康复锻炼联合营养干预可提升COPD 患者的肺功能。分析原因为：本研究根据COPD 患者的病情实施康复锻炼，并可随着患者病情的改善逐渐提高训练难度，可提高其对训练的接受能力，并将其自身机体的改变情况真实的展现在其面前，进而增加其对康复锻炼的自信心及依从性，使患者肺功能及呼吸肌功能得到提升，进而降低其呼吸肌负荷、耗氧量及机体分解代谢速度。

本研究中干预后2 组5STS 用时少于干预前、6MWT 长于干预前，其中研究组5STS 用时少于对照组、6MWT 总距离长于对照组，提示施康复锻炼联合营养干预可提升COPD 患者的运动耐力。分析原因为：通过康复锻炼可提升呼吸肌肌力，缓解呼吸肌萎缩症状，使其肺通气功能得到提升，降低呼吸肌负担及耗氧量，使其运动能力得到提升。

综上所述，在常规临床护理干预基础上，实施康复锻炼联合营养干预，可显著改善COPD 患者机体营养状态，同时还可提高患者的肺功能及运动耐力。由于COPD 目前尚无完全治愈方案，因此患者出院后仍需坚持自我管理以降低再入院率，本研究将研究时间局限在患者住院期间内，未实施长期追踪调查，可在后期研究中对患者进行长期随访，进一步证实康复锻炼联合营养干预对COPD 患者的治疗效果。