经尺动脉入路行全脑血管造影及颈动脉支架置入术1例并文献复习

吴剑，李秋平，齐飚

1 病例介绍

患者男性，64岁，因“检查发现左侧颈内动脉重度狭窄1.5个月”入院。患者自诉1.5个月前无诱因出现右侧肢体乏力，于当地医院就诊，行头颈部血管CTA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，予以阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂对症治疗，症状无加重。为进一步治疗于2022年8月23日就诊我院。

既往史：既往脑梗死2年，遗留言语含糊；既往高血压病史2年，糖尿病病史2年，规律服药，血压、血糖控制尚可；既往冠心病病史，曾3次经桡动脉入路行冠脉支架置入术，长期服用阿司匹林（100 mg，每天1次）和阿托伐他汀（20 mg，每晚1次）。

入院查体：血压142/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/分，神志清楚，言语稍含糊，对答切题，心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧针刺觉对称存在，位置觉、振动觉、关节位置觉对称存在，双侧病理征阴性，闭目难立征阴性。未扪及明显右侧桡动脉搏动。

辅助检查：2022年7月5日于外院行头颈部血管CTA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄率约80%。2022年8月24日于我院行上肢动脉彩超显示右侧桡动脉直径约0.9 mm，右侧尺动脉直径约2.6 mm。

入院诊断：

左侧颈内动脉起始部重度狭窄

脑梗死

高血压（1级，高危）

2型糖尿病

冠心病（冠脉支架置入状态）

诊疗经过：计划行脑血管造影评估颅内外血管情况，根据造影结果决定进一步行血管内治疗。查阅患者外院的头颈部血管CTA见主动脉弓Ⅲ型，左侧颈总动脉呈“牛角型”由头臂干发出。此弓型经股动脉入路超选主动脉弓上各血管具有一定难度，经上肢动脉入路行脑血管造影或血管内治疗具有优势。上肢动脉入路常规采用右侧桡动脉穿刺置管，但患者既往多次行桡动脉介入治疗，术前我院查上肢血管彩超显示右侧桡动脉管径纤细，直径约0.9 mm，而右侧尺动脉直径约2.6 mm。桡动脉管径纤细，本次桡动脉穿刺置管难度大，拟经尺动脉入路行DSA。将相关手术风险告知患者及家属，征得其同意后于2022年8月25日行经右侧尺动脉入路DSA。

患者尺动脉位置深，触摸困难，为确保成功使用彩超引导下尺动脉穿刺置管，彩超定位尺动脉搏动最强点，1%利多卡因0.2 mL局部表皮注射麻醉，Cordis穿刺针在彩超引导下顺利进入血管腔，见回血通畅，置入J型导丝，退出穿刺针，交换置入4F血管鞘（图1），通过4F 100 cm Simmon-Ⅱ造影导管升主动脉成袢后超选弓上各血管完成DSA，可见左侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄率＞70%（最狭窄处直径1.18 mm）（图2），余血管未见明显异常。术后拔鞘，常规TR-Band充气14 mL压迫止血，术后每隔2 h放气2 mL，第8 h解除绷带，期间患者无诉上肢疼痛麻木等不适，皮色皮温好，解除压迫后局部无肿胀及瘀斑，于2022年8月26日复查上肢动脉彩超见桡动脉、尺动脉血流通畅。

图1 DSA时尺动脉入路置鞘情况（图中为4F鞘）Figure 1 Sheath placement of ulnar artery approach in DSA (4F sheath in the figure)

图2 经尺动脉入路行DSAFigure 2 DSA through ulnar artery approach

介入治疗术前讨论：经DSA评估，患者左侧颈内动脉起始部狭窄明确，具有手术指征，主动脉弓Ⅲ型，左侧颈总动脉呈“牛角型”由头臂干发出，经股动脉入路建立左侧颈动脉通路较困难且不稳定，而经右上肢入路相对容易且稳定，拟经右侧尺动脉入路行左侧颈动脉支架置入术。

将手术方案、风险等告知患者及家属，签署知情同意书后，进一步完善术前双联抗血小板准备5天（阿司匹林100 mg，每天1次+氯吡格雷75 mg，每天1次），于2022年8月30日在麻醉监测管理下经尺动脉入路行颈动脉支架置入术。先在彩超引导下行尺动脉穿刺置入6F鞘管（图3），6F导引导管在泥鳅导丝引导下可直接进入左侧颈总动脉，在导引导管的稳定支撑下，顺利完成脑保护伞保护下颈内动脉球囊扩张支架成形术。术后左侧颈内动脉血流通畅，狭窄明显改善，残留狭窄约20%（图4）。术后压迫止血方式同DSA，患者无诉上肢疼痛麻木等不适，皮色皮温好，解除压迫后局部未见皮下血肿及瘀斑。2022年8月31日患者复查上肢动脉彩超见右侧桡动脉、尺动脉血流通畅。

图3 颈动脉支架置入术治疗时尺动脉入路置鞘情况（图中为6F鞘）Figure 3 Sheath placement of ulnar artery approach during carotid artery stenting (6F sheath in the figure)

图4 经尺动脉入路行颈动脉支架置入术治疗过程Figure 4 Carotid artery stenting through ulnar artery approach

患者于2022年9月4日出院。出院查体：神志清楚，言语稍含糊，双侧鼻唇沟对称，对答尚可，双侧瞳孔等大，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧针刺觉对称存在，位置觉、振动觉、关节位置觉对称存在，双侧病理征阴性，闭目难立征阴性。出院后继续口服阿司匹林100 mg（每天1次）+氯吡格雷75 mg（每天1次），术后3个月复查血栓弹力图及头颈部血管CTA，根据结果调整抗血小板方案，术后6个月～1年复查脑血管造影，多次电话随访患者，患者表示无不适，但因家庭原因暂时无法来院复诊。

2 讨论

近年来，经前臂血管如桡动脉入路行脑血管病介入治疗被广泛应用于临床[1]，较多文献对经桡动脉入路行颈动脉支架置入术进行了报道，而且在使用导管通过扭曲的Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓型及牛角型主动脉弓时，经桡动脉入路相较于传统的经股动脉入路更具有优势[2]。但亚洲人桡动脉管径较细，反复穿刺桡动脉及多次行介入治疗后易造成桡动脉管径变细甚至闭塞，文献报道亚洲人桡动脉闭塞发生率为5%～12%[3]。虽然因前臂为桡动脉、尺动脉双重血供，前臂缺血的临床症状较少发生，但桡动脉闭塞将影响患者再次神经介入治疗时选择继续经桡动脉入路的可行性。

在解剖上桡动脉与尺动脉共同汇入肱动脉，再经腋动脉、锁骨下动脉进入主动脉。经尺动脉入路行脑血管造影及介入治疗在穿刺血管并成功置入鞘管后的剩余手术操作步骤与经桡动脉入路相似，且经过主动脉弓时需要的成袢方式和经桡动脉一致。本病例为复杂牛角型主动脉弓，经右侧尺动脉入路通路导管稳定性高，避免了经股动脉时由弓型扭曲造成通路导管稳定性较低的情况。在冠状动脉介入治疗中已有研究报道过在桡动脉入路困难情况下经尺动脉入路行进一步的介入治疗，在桡动脉血流通畅、前臂血供代偿良好时，穿刺尺动脉不会引起前臂缺血并造成相关并发症[4]。

本例患者因既往多次行冠状动脉介入手术后桡动脉直径变细，无法穿刺桡动脉置入鞘管。而尺动脉管径较粗，能耐受穿刺置管，但尺动脉由于位置深，不易触摸，且与尺神经毗邻，穿刺可能损伤尺神经引起麻木甚至疼痛，徒手触摸引导穿刺难度较桡动脉大[5]。在尺动脉穿刺的安全性研究中，Kedev等[6]发现在前期经桡动脉介入治疗史引起桡动脉纤细、狭窄的情况下，穿刺尺动脉置鞘是安全可行的，且研究中未出现严重的前臂缺血、骨-筋膜室综合征等严重并发症。本研究团队在术中使用彩超引导尺动脉穿刺，显著提高了穿刺成功率，降低了患者在穿刺过程中因刺激尺神经引起的疼痛及不适感。术后早期复查超声评估桡动脉、尺动脉血流是否通畅，可减少缺血、神经损伤等穿刺相关并发症。

Fernandez等[7]在冠状动脉介入治疗的研究中也证实了经尺动脉入路是安全且可靠的。但经尺动脉行脑血管造影、神经介入治疗的报道不多，更多情况下是作为桡动脉穿刺失败后的替代血管入路[8]。虽然有研究表明，同侧桡动脉闭塞的情况下尺动脉穿刺置管不会引起前臂缺血，但其安全性尚有待进一步临床研究证实[9]。

综上，对于一些适合经前臂血管入路行神经介入治疗（如扭曲的Ⅲ型主动脉弓、牛角型主动脉弓）但不具备桡动脉入路条件的患者，尺动脉入路可以作为经前臂血管行神经介入治疗通路的重要补充，但由于尺动脉穿刺难度较大及穿刺相关并发症风险较桡动脉高等因素，使其目前在神经介入及心脏介入的研究及应用中尚未得到进一步推广，且目前的研究尚不能证明经尺动脉入路能完全替代桡动脉入路成为冠状动脉介入治疗及神经介入治疗的主要入路[10]。但是，随着临床研究不断深入，以及更多的神经介入医师学会应用彩超引导进行尺动脉精准穿刺后，这些问题将会得到很大程度的解决。本研究团队希望分析本例患者的相关诊疗经验，为后续经尺动脉入路行神经介入治疗的研究提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。