卒中康复质量指标助力卒中康复质量改进

郭双辉，张玉梅

卒中具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率和高经济负担等特点，给患者家庭和社会造成了沉重的负担[1]。即使在最佳的急性期诊疗条件下，也只有不到三分之一的卒中患者能完全恢复，进一步的康复治疗对促进卒中后功能恢复是必要的[2-3]。但由于各地区医疗水平不同、康复干预方式多样，不同卒中患者接受的康复治疗质量存在差异。

2003年，美国心脏协会启动了“跟着指南走（get with the guideline，GWTG）”研究项目，以期改善急性期卒中医疗质量水平。项目组专家成员确定了影响卒中治疗效果的7个关键质量指标，涉及溶栓、并发症管理、二级预防等内容。通过开展GWTG项目，试点医院患者出院回家比例增加，住院时间和住院死亡率下降，且在开展GWTG项目的试点医院之间，患者结局不存在地域差异[4-6]。鉴于急性期卒中医疗质量改进项目取得的成果，建立一套切实可行的卒中康复质量评价指标对促进康复治疗规范化，减少康复治疗质量地区差异，使患者尽可能从康复治疗中获益有重要意义[7]。目前，多个国家基于Donabedian三维质量结构模式理论，形成了完备的急性期卒中医疗质量指标评价体系，但是与卒中后康复相关的质量指标制定尚不完善。

1 Donabedian三维质量结构模式

Donabedian三维质量结构模式是由美国学者Donabedian于20世纪60年代提出的，即“结构-过程-结果”评价模式，参照该模式制定的质量指标评价系统已经在医疗质量改进项目中取得了显著成效，被广泛用于医疗领域。目前，已有研究对卒中康复的结构、过程、结果指标提出了建议，并在改善卒中康复质量上取得了一定的成效[8]。

1.1 结构指标 结构指标是卒中康复质量的基石，是指可以反映医疗单位系统组织、专业人员配备及医疗技术水平的相关指标，涵盖了医疗环境、医疗设备、医疗从业人员等内容。基于结构方程模型的研究发现，医疗质量的改进可能是通过以下3种路径进行的：①单项路径：即结构改善过程，过程改善结果，结构与结果之间不存在交互作用；②中介路径：即结构改善过程，过程改善结果，结构也可直接改善结果；③互惠路径：即结构改善过程，过程和结果之间存在交互作用，互相影响。针对南非慢性病人群的质量改进体系研究发现，“结构-过程-结果”模式符合中介路径，仅通过改善结构指标便可显著改善该研究人群的医疗质量[9]。一项来自美国的研究以量化打分的形式来评估卒中康复的结构、过程和结果质量，发现通过提高卒中康复结构指标得分，可以使过程环节得分提高，同时也可使患者出院6个月后功能结局评分显著改善，提示卒中康复质量改进可通过中介路径实现[10-11]。

Donabedian三维质量结构模式中，结构-过程-结果三者之间存在一定的逻辑关联，但这种关联并非恒定不变的。目前，我国卒中康复医疗质量管理缺乏对这种内在逻辑关系的探讨。在不同的逻辑关系下，结构指标在整个医疗质量改进项目中的重要性存在差异，但结构指标在促进卒中康复医疗质量改进中的基石地位不会改变，尤其是在反复优化过程指标后仍无法取得良好结果时[12-13]。

1.2 过程指标 过程指标是衡量卒中康复指南中各项目落实情况的指标，是保证卒中康复质量的关键，用以反映康复机构遵循指南、进行标准化治疗的情况。过程指标通常来自各国指南中的Ⅰ级或Ⅲ级推荐证据。由于各国康复指南存在差异，不同研究所制定的卒中康复过程指标所涵盖的范围有所不同。《美国成人康复指南》中的过程指标涵盖了卒中康复方案，卒中二级预防和并发症管理，基于国际功能、残疾、健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）的卒中功能评定，感觉障碍和运动障碍的治疗以及转诊和社区康复5个方面[14]；欧洲医学专家联盟则将卒中康复分为吞咽困难管理和营养支持、上肢康复、下肢康复、沟通和认知障碍康复、并发症管理和康复环境过渡6个方面[15]；《中国脑卒中早期康复治疗指南》则强调了卒中早期康复的关键环节，涵盖了医院组织结构、卧床期康复、行走康复、肌力康复、肌张力及痉挛康复、语言康复、吞咽康复、认知康复、心肺功能康复以及并发症管理等相关内容[16]。

卒中康复干预的开始时机、方法、剂量和强度均会影响卒中康复的过程质量。在患者生命体征稳定，神经系统缺损症状不再进展后即可启动床旁康复治疗，早期康复介入与更低的住院死亡率和6个月后更好的功能预后相关[17-18]。目前，早期康复已成为康复过程指标的关键条目，衡量早期康复这一环节的过程指标包括早期康复介入人数、早期康复介入率、平均康复启动时间等。针对卒中患者运动、语言、吞咽等功能的康复研究发现，不同康复方法、强度、剂量均会使患者的功能障碍出现不同程度的改善[19-21]。目前的研究尚不能就康复训练方法、剂量及强度给出“最佳”推荐，具体康复干预措施在卒中指南中多为Ⅱa或Ⅱb推荐等级，因此国内外研究多不建议将具体的康复措施作为过程质量指标，而是更强调以目标为导向的康复训练策略，即对有功能障碍的卒中患者进行个体化的功能障碍评估并给予相应康复干预。功能评估实施率、功能康复实施率也因此成为康复过程质量指标的主要组成成分[14，17]。

1.3 结果指标 结果指标可以反映卒中患者功能状态的变化，是对结构和过程的反馈控制，通常包括功能结果、技术结果和人际关系结果等部分。

技术结果通常包括卒中后并发症发生率、共病管理达标率等；人际关系结果通常包含患者满意度、患者经济负担等[12]；功能结果则是卒中康复中最受关注的环节。基于ICF的功能评估是卒中康复领域常用的功能结果评价手段。ICF功能评分与Barthel指数、NIHSS评分均具有良好的相关性，且其评定维度更符合临床康复需要[22]。目前，各国卒中康复功能结果评价指标常来自ICF理论所涵盖的各个维度，涉及运动、认知、日常生活能力等多方面的内容。由于运动功能改善与患者生活质量、独立生活能力关系密切，这方面的功能结果评定体系研究最为广泛。Pohl等[23]基于ICF理论制定了一套简洁的卒中康复核心功能评定指标，包括：使用Fugl-Meyer运动评估（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）和手臂动作研究测验评估上肢功能，使用FMA、10米步行测试、起立行走试验、Berg平衡量表评估下肢功能，使用NIHSS评分、Barthel指数、功能独立性测试（functional independence measure，FIM）评估日常生活能力。研究者还建议在卒中后定期随访，动态监测上述指标。该套功能评定指标临床可操作性强，其涵盖的内容是卒中结果质量指标的潜在候选项目。

2 各国卒中康复质量评价指标

基于各国政策和国情，不同国家制定的卒中康复质量指标有所不同，但这些质量指标在促进卒中康复质量改进上均具有重要意义。由于卒中研究的局限性，这些质量指标仍然存在一定的改进空间[23]。

2.1 德国 柏林卒中联盟于2012年发布了一套卒中康复质量评价指标。该指标从卒中康复的有效性、公平性以及效率角度出发，参考文献综述、国际高质量临床研究以及专家意见，最终筛选出了18个卒中康复质量指标，其中包括4项结构指标：戒烟、营养管理、并发症记录、家庭参与；9项过程指标：接受长期心电监护的患者百分比、BMI≥30 kg/m2的患者接受营养教育的百分比、接受标准化认知功能筛查的患者百分比、接受标准化抑郁筛查的患者百分比、接受吞咽功能筛查的患者百分比、被诊断为失语症的患者接受言语治疗师诊疗的百分比、接受痉挛评估的患者百分比、通过门诊/电话/社区/个体化咨询获得进一步康复计划的患者百分比、接受社会法律问题咨询的患者百分比；5项结果指标：康复期间至少2次血压测量＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者百分比、出院时至少能够独立使用轮椅活动的患者百分比、出院时能够独立活动的患者占入院时不能活动或依赖轮椅的患者百分比、出院时能用双手捡起球的患者占入院时不能这样做的患者百分比、出院时能做到重复5次拿起-放下纸巾动作的患者占入院时不能这样做的患者百分比[24]。该康复质量指标在制定过程中充分考虑了卒中康复的二级预防、认知功能、情感、言语功能、吞咽功能、感觉运动功能、并发症以及出院后卒中康复管理等重要方面。该质量指标体系已在试点医院进行了可行性验证，但该质控体系对结构指标的评价仍然是描述性的，缺乏有效的定量测定标准。

2.2 日本 2019年，日本康复医学会经德尔菲程序首次确定了15个针对卒中康复的质量评价指标，包括2个结构指标：戒烟教育和戒烟计划、家庭健康教育；5个过程指标：基于ICF的功能评估、步态障碍患者接受物理治疗的时长、上肢功能损伤的患者接受功能性电刺激的比例、上肢功能障碍的患者接受职业治疗的时长、吞咽困难患者接受可视内窥镜检查的比例；8个结果指标：10米步行测试改善值、起立行走测试改善值、出院回家率、患者满意度、照料负担、FIM改善值、住院时长和FIM改善效率（FIM改善效率=FIM改善值/住院时长）[25]。虽然功能性电刺激在日本使用率较低，但其临床可操作性较好，考虑到该方法对缺乏活动的卒中患者也具有一定的益处，所以该质量指标体系特意强调了功能性电刺激在卒中康复中的使用。将具体的康复干预措施作为卒中康复质量指标是该研究的不合理之处。

2.3 美国 2021年美国心脏协会/美国卒中协会成立专家小组，参考2016年发布的《美国成人卒中康复指南》，通过德尔菲程序进行反复投票和专家讨论，最终筛选出了13个卒中康复质量指标，具体如下：有吞咽困难或喂养障碍的患者在发病7 d内开始肠内喂养的百分比，有尿失禁或尿潴留的患者接受膀胱残余尿量评估的百分比，接受住院康复治疗的患者百分比，接受以目标为导向的日常生活活动（activities of daily living，ADL）训练和移动训练的患者百分比，失语症患者接受言语语言治疗的百分比，接受卒中相关健康教育的患者百分比，接受跌倒预防训练的患者百分比，接受结构化抑郁评估的患者百分比，接受标准化卒中后抑郁治疗的患者百分比，接受下肢深静脉血栓规范化预防的患者百分比，接受急性期后康复治疗和有组织、协调、跨专业诊疗的患者百分比，出院回家后继续接受必要卒中康复服务的患者百分比，社区卒中患者接受个体化锻炼计划的百分比[26]。该质控体系聚焦于卒中康复的过程指标，对质量指标定义、数据测量方法和测量时间以及数据记录方式均进行了详细解释，覆盖内容全面，临床可操作性强。

2.4 中国 2022年，国家卫生健康委员会更新了康复医学专业质量控制指标，涵盖了康复医学科床位占比、医师/护士/治疗师配比、卒中患者早期康复介入率、日常生活活动能力改善率、运动功能评定率、语言功能评定率、吞咽功能评定率、肩痛预防实施率、深静脉血栓预防率、静脉血栓发生率等卒中康复相关质量指标。该版指标与2021年相比，新增了深静脉血栓预防率等相关内容，为指导我国卒中康复质量指标的制定提供了更全面的视角[27]。湖北省质控专家小组在2021年康复专业质量控制指标的基础上，结合相关临床指南，经修订讨论确定了10项卒中康复质量指标，包括：早期康复介入率、运动控制评定率、认知功能筛查率、吞咽功能筛查率、吞咽障碍营养筛查率、言语功能评定率、肩痛发生率、肩痛预防宣教率、下肢深静脉血栓发生率、ADL改善率。汤智伟等[28]利用该质控体系对湖北省30家省级质控哨点医院进行连续性数据收集和统计，发现通过质量指标动态监测，对促进哨点医院运动功能评定、并发症防治和ADL改善具有较好的效果，但卒中康复早期介入和吞咽障碍营养筛查在各地医疗服务中仍然存在明显差异。

各国卒中康复质量指标体系均符合Donabedian三维质量结构模式，涵盖了结构、过程、结果三方面的内容。但是目前卒中康复结构指标所涵盖的内容并不严格符合结构指标的定义，部分研究中甚至舍弃了结构指标的相关内容，这可能与结构指标的循证医学证据不足、缺少卒中康复特色有关，但随着卒中患者康复需求以及卒中康复病房的增加，结构指标在卒中康复质量改进中的重要性不可忽视。此外，目前卒中康复质量指标评价体系较为简洁，涵盖条目较少，缺乏对卒中康复过程各环节全面、细致的评定，尤其缺乏重症卒中患者关键康复环节的评估（如促醒治疗、被动活动、气道管理等内容）。

3 小结

卒中康复质量指标的制定是卒中康复医疗质量改进的重要一环，但由于患者基线水平的异质性和卒中康复手段的多样性，目前成熟的卒中康复质量指标体系仍然较少。更多的质量指标研究是将卒中康复作为卒中综合管理的下属指标，缺乏卒中康复专科特色，指标涵盖的范围也不够全面。由于卒中康复研究的局限性，目前的卒中康复指标缺乏对康复方式、剂量、强度的监测，只能通过以目标为导向的康复策略和结果指标来间接控制卒中康复过程质量。结合我国国情，制定一套具有专科特色的卒中康复质量指标，对提高卒中康复治疗效果，减少各地卒中康复治疗水平差异，促进患者功能恢复具有重要意义。

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