癌因性疲乏系统性护理干预研究进展

窦 燕， 张晓宁， 崔玉枫， 张丽莹， 刘春梓

（1. 解放军总医院第五医学中心 感染科， 北京， 100039；2. 解放军总医院第五医学中心 肿瘤医学部， 北京， 100039）

美国国家综合癌症网（NCCN）2018年发布新的癌因性疲乏（CRF）指南，将其定义为：是一种令人沮丧的、持久的、主观的躯体上、情感上或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动不成正比，与癌症或癌症的治疗有关，并且干扰患者的日常生活［1］。CRF 的干预措施分为非药物性干预和药物性干预。抗肿瘤治疗过程中CRF 患者的非药物性干预主要包括体力活动、中医治疗、心理社会干预、营养辅导和睡眠认知行为治疗（CBT）以及明亮白光疗法（BWLT）。终末期 CRF 患者的非药物性干预主要包括体力活动和心理社会干预。研究［2］表明，系统性护理干较传统方法有明显优势，在提高临床治疗效果方面具有重要意义。本研究就CRF 系统性护理干预现状进行综述，旨在为进一步探讨和建立适合我国国情的系统性护理干预模式提高参考。

1 CRF的概述

CRF 具有发生快、程度重、持续时间长、能量消耗大、不可预知性、不能通过休息缓解等特点［3-4］。研究［5-6］显示，当患者对消极情绪、孤独、逃避、恐慌等心理因素进行过度管理时，大脑耗氧量增加，导致患者感觉疲惫，疲乏感越明显，其生命质量越差。CRF 贯穿疾病始终，从治疗前、治疗中、治疗后，一直到生命终结期，长期困扰着癌症患者［7］。Ahlberg 等［8］回顾性分析发现，65%～100%的化疗患者、82%～96%的放疗患者和70%～100%接受干扰素治疗的患者会经历CRF。由此可见，CRF的发病率较高，对肿瘤患者的生存质量影响较大。

2 护理干预

2.1 护理评估

癌因性疲乏量表（CFS）能准确评估癌症患者疲乏状态，CFS 包括躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏3 个维度共15 个项目，其中躯体疲乏7 个项目（28 分）、情感疲乏4 个项目（16分）、认知疲乏4 个项目（16 分），总分0～60 分。CFS 评分越高，表示疲乏程度越重［9］。

2.2 睡眠干预

睡眠质量差是癌症患者常见症状之一。徐培镕等［10］采用随机对照试验（SEM），选取314 例胃肠肿瘤术后患者作为研究对象，通过CFS、匹兹堡睡眠质量指数量表评估患者，采用Pearson相关分析探讨CRF、睡眠、认知功能的相互关系，采用极大似然法构建结构方程模型并加以验证，分析CRF对睡眠的中介效应，结果显示，CFS评分与睡眠评分呈正相关。根据计分方式可知，患者睡眠质量越差，其CRF程度越严重。

2.3 饮食干预

车晓玲等［11］研究探讨营养支持治疗对老年终末期恶性肿瘤患者营养状况、厌食行为及癌因性疲乏的影响，将160 例患者分为对照组和观察组，各80 例，两组患者常规给予抗肿瘤治疗，观察组在此基础上给予营养支持，给予的营养目标为100～120 KJ/（kg·d），两组患者进行治疗1个月，观察两组患者治疗前后营养状况，包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、厌食行为及CRF。结果显示，治疗前两组患者BMI、MAMC、TSF 差异无统计学意义（P＞0. 05），对照组治疗后与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后与治疗前及对照组治疗后相比差异有统计学意义（P＜0.05）。研究得出结论，针对老年终末期恶性肿瘤患者给予营养支持，可改善患者的营养状况，降低厌食及癌因性疲乏评分。车晓玲等［11］研究的对象主要是老年终末期恶性肿瘤患者，建议在今后的研究中可以进一步扩大样本量，增加定期随访，增强试验的完整性。

2.4 运动干预

徐子尧等［12］通过计算机检索中国万方、知网、维普、CBM、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 数据库中关于运动干预对结直肠癌幸存者CRF 影响的随机对照试验，共纳入9 个研究，830例患者，采用RevMan5.4软件进行meta分析。9 项研究都报告了随机序列产生方法，其中5 项研究报告了分配隐藏情况。结果显示，运动干预后试验组癌因性疲乏得分低于对照组（SMD = -0. 38，95% CI：-0.71～-0.06，P=0.02）。亚组分析结果显示，使用电话监督方式及在癌症治疗期间进行运动干预可降低患者癌因性疲乏得分（P＜0.05）。未来研究组可以开展更多大样本、多中心的随机对照试验，以进一步验证运动干预对癌症患者CRF及生活质量的改善效果。

在世界范围内运动干预均可有效改善结直肠癌患者的癌因性疲乏症状，与既往研究结果一致［13-15］。其机制可能是运动能促进内啡肽的释放，提高中枢神经系统的反应能力，还能促进全身血液循环，加快新陈代谢，增强心肺功能和机体耐受力，进而有效缓解疲劳状态［16］。因此，在癌症患者中积极开展适量的运动锻炼对提高患者肌肉张力、改善肌肉代谢、缓解疲劳症状具有重要意义。

2.5 心理社会支持干预

Osmanska 等［17］报道显示有40%的癌症患者处于焦虑状态，14.6%的患者出现了抑郁性的心境调节障碍，患者在心理上感受的疲乏比躯体上的更为持久和严重。Zou 等［18］研究发现，心理弹性作为一种在逆境中维持个体心理和生理健康的保护因素，不仅可以直接影响CRF，还可以通过积极情绪间接影响CRF，从而降低CRF 水平。彭云辉等［19］通过研究198 例鼻咽癌患者存在不同程度的疲乏，对比发现良好的社会支持是减轻CRF、提升生存质量的重要手段。社会支持良好患者，可在治疗中出现的不适可与陪伴者诉说，家属、朋友疏导，减轻心理应激，缓解CRF；而社会支持较少的患者缺乏爱与归属感，容易造成负面情绪，加重CRF［20-21］。因此，护士应鼓励患者家属及朋友为其建立社会支持系统，缓解身心压力，缓解CRF。

3 中医治疗

近年来，中医技术在临床应用广泛，中医情志、艾灸、中药热敷等方法被应用于治疗CRF，不仅能缓解症状，还具有个体化、简便易行等治疗优点。陈苏娟等［22］通过研究64 例中晚期癌症患者，对比研究发现在综合性中医护理针对性加入角、徵、宫、商、羽对应属性的肝、心、脾、肺、肾5 套音乐，能够有效缓解患者负面情绪，减轻CRF 状况（P＜ 0.05）。陈丹等［23］通过研究发现艾灸关元、气海穴，对局部采取必要的刺激，以神经反射方式来激发机体进行调节，以提高机体免疫力，抑制癌症的发展、改善病情，缓解CRF 症状，从而达到延长生命的作用。焦培娟等［24］经过研究发现针对足三里、三阴交、合谷等穴位进行每天6 次、每次1 min的周期性按压可明显改善CRF 症状。张莉玲等［25］观察吴茱萸热敷联合穴位按摩治疗乳腺癌患者CRF 的临床疗效，对照组给予常规治疗护理，观察组在常规治疗护理基础上，给予吴茱萸热敷及三阴交、百会、足三里、合谷等穴位按摩，观察组CFS总分以及认知疲乏、情感疲乏、躯体疲乏各维度评分均低于对照组（P＜ 0.05）。曹旭等［26］探讨中药热熨敷对化疗所致CRF 加重患者的影响，观察组给予外用药袋（吴茱萸、粗盐）热熨敷足阳明胃经，对照组给予常规干预，结果显示进行热熨敷足阳明胃经、足三里的观察组行为、情感、感觉、认知评分低于对照组，睡眠质量指数低于对照组，说明中药热熨敷技术可以有效减缓化疗所致CRF的进展，提高患者睡眠质量。中医药治疗方法多样，多种技术联合干预能够起到事半功倍的效果。

4 明亮白光疗法

近年来，国外已出现光疗治疗CRF 的研究。光疗就是指利用人工光或天然光防治疾病的物理治疗方法，其最初就是针对季节性情感障碍的研究而发明的。光是昼夜节律系统中最强的同步器之一［27］。使用的光疗装置是一款小型轻巧的盒子，包含60 个优质白色发光二极管（LED）灯，模拟太阳光，以获得最小的眩光和最大的眼睛舒适度，当它进入眼睛时，光线会影响视交叉上核（SCN）功能，SCN 是人类重要的昼夜节律起搏器［28］。吴吉敏［29］指出，光疗的治疗时间、光照强度和光照时长的最佳剂量需要因病症类型、病症轻重、个体特征进行调整。光疗操作便于控制，容易实现，同时相比于药物治疗来说，具有不良反应小的优势。明亮白光疗法为疲乏的缓解与治疗提供了一种与药物治疗相容的辅助手段，可以加速改善并减轻症状。目前，国内外护理领域对光疗干预的使用尚处于起步阶段，光疗的设备还未完全成熟，暂时无法广泛推广。

5 小结

恶性肿瘤患者CRF 普遍存在，临床护理工作中应重视患者的个体差异，制定系统性护理方案，识别其发生因素，针对可治疗的因素进行及时干预，通过体力活动、中医治疗、心理社会干预、营养辅导、睡眠认知行为治疗以及明亮白光疗法等措施，改善患者症状，提高其生活质量。石军梅等［30］指出系统性护理干预对胃癌晚期患者自我效能、癌因性疲乏感以及生存质量具有积极的作用。丁金霞等［31］认为与系统性护理干预的系统性与集成性有很大的关系。此外，较之常规护理干预，系统性护理干预更具有人性化，并且能够进行分阶段的适时干预，更符合患者实际情况，因此可以获得更好的干预效果。制定符合科室条件及患者需求的系统性护理干预模式，是今后研究可以尝试的方向。目前，CRF 的评估和管理并未被纳入常规治疗内容当中，临床应重视及解决CRF 问题，为患者提供更优质的护理服务。