1例股外侧游离皮瓣移植修复难治性咽瘘手术患者的护理体会

叶欢欢， 周 敏

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻喉科， 湖北 武汉， 430030）

喉癌是咽喉头颈部常见的恶性肿瘤，据全球肿瘤流行病学报道，每10 万人约有1.7 万人病发喉癌，且呈上升趋势［1］。全喉切除术作为部分中晚期喉癌患者常见手术治疗方法之一，技术发展日趋成熟［2］。临床上，喉癌多伴有淋巴结转移，以颈部淋巴结转移多见。癌细胞转移至颈淋巴结对放化疗敏感程度不高、治疗效果不明显，因此临床多采用手术治疗，即根治性颈淋巴结清扫术［3］。据相关文献报道，咽瘘是全喉切除术最常见的并发症，与多种因素相关［4］。当手术范围较大、淋巴结清扫程度较深，颈部皮肤黏膜严重缺损不足以闭合时，首选皮瓣移植，根据临床实际情况和患者自身状况，可选择局部皮瓣、带蒂皮瓣和游离皮瓣等［5］进行移植手术，达到临床治疗效果。本科于2023年2月2日收治1例老年患者，该患者于外院行全喉切除术，术后1 个月并发咽瘘，反复治疗7月余，经久未愈，遂于本院就诊求治。该患者于2月18日行全喉切除术、根治性颈淋巴结清扫术、气管造瘘术、右股前外侧游离皮瓣取皮术、游离皮瓣移植术，术后密切监测患者生命体征，配合医生开展各项对症治疗，并给予患者营养、皮肤、管道、伤口、气道、疼痛、心理、皮瓣等方面的整体护理措施，帮助患者早日康复。患者在院期间各项生命体征正常，治疗及护理有序开展，病情稳定，恢复良好，并于3月9日顺利出院。现将该患者的护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性，68 岁，既往有吸烟史和饮酒史30年，患者自觉咽痛、吞咽痛3月余，不适感加重伴吞咽障碍，2022年7月于外院就诊，诊断为喉恶性肿瘤，遂行全喉切除术，术后1 个月并发咽瘘，经外院反复治疗7月余，经久未愈，于2023年2月收治入科，以进一步治疗。

患者入院查体并完善各项术前检查和准备，于2023年2月18日行全喉切除术、根治性颈淋巴结清扫术、气管造瘘术、右股前外侧游离皮瓣取皮术、游离皮瓣移植术，手术用时约10 h。术中顺利，术毕苏醒后安返病房。患者带入胃管、12 号金属气管套管、颈部负压引流管、右腿部负压引流管、尿管等，均予以妥善固定，并遵医嘱给予患者针对性支持治疗，术后第1 天拔除尿管，术后各项指标正常，颈部移植皮瓣生长良好。患者于2月28日拔除伤口引流管；3月4日给予颈部及腿部伤口拆线；3月6日复查电子喉镜，胃管、气管套管通畅、在位；3月8日经教授组决定，准予出院，并嘱患者定期复查，不适随诊。

2 护理

2.1 气道护理

2.1.1 气管套管护理：患者术毕放置金属气管套管，密切关注系带松紧度，过松则有管道脱落风险，过紧则会压迫移植皮瓣引发血供不足、缺血坏死；保持气管套管通畅，每6～8 h 更换内套管，若痰液较多且黏稠时，可适当增加更换次数，以免堵管，使用过的内套管均需流动水下刷洗干净，并单包消毒，高温灭菌，严格遵循无菌操作原则。

2.1.2 气道湿化：全喉切除后，上呼吸道缺失了加湿、过滤作用，且呼吸通道的改变引起气管上皮组织细胞改变，出现细胞丢失、增生以及化生，黏液增多，纤毛清除运动功能严重受损，增加了肺部感染的风险［6］。因此应加强患者气道湿化管理，减少呼吸道黏膜因干燥造成的损伤、痰液黏稠阻塞气道、肺部感染的不良后果。病房保持适宜的温度和湿度，常规给予患者雾化吸入，3次/d，25 min/次，并使用0.9%生理盐水与灭菌注射用水1：1比例配置而成的气管喷雾。Keck等［7］学者在一项前瞻性对照研究和一项随机双向交叉研究中报道，对气道行雾化吸入和气管喷雾后，温度和含水量均显著增加，空气温度梯度也明显升高。进一步证实了雾化吸入和气管喷雾用于气道加湿的显著作用。

2.1.3 吸痰护理：责任护士应及时听诊患者痰鸣音及主诉，准确评估患者的吸痰指征，以防堵管引发窒息。调节合适中心负压，适时适量吸痰，避免因负压过大、频繁操作，造成患者剧烈咳嗽，影响皮瓣修复。并选择合适吸痰管，严格遵循无菌操作技术。

2.2 皮瓣护理

患者因年龄大、咽瘘持续时间久、手术时间长，该处皮肤纤维组织及修复功能极为薄弱，因此皮瓣的观察与护理至关重要，也是临床护理工作重难点。皮瓣术后观察包括四项指标：皮瓣温度、皮瓣颜色、皮瓣肿胀程度、毛细血管回流率测定。该患者行股前外侧游离皮瓣移植，该处皮瓣具有血运丰富、可塑性高等特点，但出现动静脉危象6 h 后罕有皮瓣抢救成功记录。因此把握皮瓣的观察时间窗十分重要，术后24 h 内应每小时观察1次，并拍照留存。

2.2.1 监测皮瓣温度：皮瓣温度监测需使用温度计定点测量，并做到测量位置固定、压力恒定，一般移植组织的正常皮温在33～35℃，与健侧温差在2℃以内，还需排除室温、暴露时间、受区创面以及减张切口的干扰，严格把控病房适宜温度，切实做好皮瓣移植部位的保温措施，必要时采用物理辅助加热方法。

2.2.2 观察皮瓣颜色：责任护士在观察皮瓣颜色时，应首先排除自然光线、皮肤自身颜色、表皮消毒剂的影响因素，正常移植皮瓣组织颜色红润。若移植部位皮瓣出现散在瘀点，则提示出现早期栓塞；后期融合成片提示发生静脉栓塞；皮肤大片或整片变暗提示静脉完全栓塞。颜色由暗红、红紫、紫红、紫黑的改变，也预示着静脉栓塞程度的愈发严重。若颜色变淡或苍白加重，则为动脉缺血，供血不足。临床工作中应加强对皮瓣颜色的观察，切实做好拍照记录，尽早识别动脉危象和静脉危象，一旦发生异常需立即报告医生，并配合医生进行积极处理，为皮瓣争取最佳挽救时间和机会［8］。

2.2.3 观察皮瓣肿胀程度：移植皮瓣肿胀程度很少受外界因素影响，当动脉血液供应不足或栓塞时，移植组织干瘪；当静脉回流受阻或栓塞时，移植组织肿胀明显，可用无菌棉签轻压移植皮肤，感受组织张力，判断皮下有无积液积血，并及时向医生汇报，根据情况采取相应措施对症处理。

2.2.4 测定毛细血管回流率：排除皮肤色素的干扰，用手指按压皮肤时，皮肤毛细血管排空，颜色变白，松开手指后，数秒内皮肤毛细血管充盈。若回流不明显提示动脉栓塞，若回流早期增快、后期减慢提示静脉栓塞。临床上如实做好评估与判断，早期识别危象，赢得抢救时间。关于皮瓣四项指标的观察不应孤立、片面、静止，而应全面、系统、连续，单一指标改变不足以判定血运情况。由此可见皮瓣的观察与护理直接影响到皮瓣存活率，需临床护士切实做好观察与记录，并与医生做好反馈与配合。

2.3 伤口护理

2.3.1 头颈部及取皮处伤口护理：该患者行根治性颈淋巴结清扫术，范围较大，且于右侧股前外侧取皮。临床上责任护士密切关注伤口包扎处的敷料以及皮肤的颜色，有无肿胀渗血渗液。术后第3天，责任护士发现取皮处伤口敷料湿润，告知管床医生，并局部消毒换药，重新包扎。并申请伤口护理小组会诊，多专科协作，促进患者局部伤口恢复。

2.3.2 伤口引流管护理：为保证伤口处的组织渗液顺利引流出，患者颈部置入三根负压引流管，患者右侧大腿取皮处植入1根负压引流管。责任护士对患者行管道滑脱风险评估，因年龄及疾病因素，该患者被评为管道滑脱高风险患者。责任护士对所有伤口引流管均予以管道固定装置固定，并贴上标签，以便快速识别；床头悬挂“预防管道滑脱”警示牌，提醒医务人员高度关注；同时给患者及其家属发放预防管道滑脱宣教单，做好宣教工作；保证伤口引流管通畅及引流球的负压状态，及时记录引流液的颜色、性状及量，做好交接班工作。

2.4 皮肤护理

术后对患者再次行跌倒风险评估、压疮风险评估、深静脉血栓风险评估，患者均存在较高的风险，且由于手术原因，患者以卧床为主，因此应加强患者的皮肤护理，骨隆突部位给予泡沫减压贴减压，局部给予赛肤润涂抹保护受压皮肤。借助软枕协助患者翻身，每2 小时更换1 次卧位，翻身时动作轻柔缓慢。密切关注皮瓣，防止不恰当卧姿使皮瓣处于张力状态；保持伤口引流管固定稳妥、引流通畅，切勿牵拉、打折。

2.5 营养支持护理

运用营养风险筛查评估表（NRS2002）对患者进行营养风险评估，患者处于中度风险。科室邀请临床营养科专家会诊，遵医嘱给予患者百普力500 mL经肠内营养泵输注，3次/d。赵文静等［9］学者在一项肠内营养泵与注射器推注法行鼻饲肠内营养应用的比较分析中提到，肠内营养泵的营养支持模式，可通过微电脑来控制速度和温度，比传统的注射器推注模式更有优势，能降低患者胃潴留、腹泻、恶心等不良反应的发生风险。因此，对该患者行肠内营养泵支持疗法，可以更精准的为患者提供营养支持，保证患者机体康复的需求。

2.6 疼痛护理

疼痛会严重干扰患者的情绪，影响治疗配合度，进而影响疾病预后。因此，对患者实施疼痛护理干预，能改善患者心态，提高治疗积极性［10］。护士运用数字分级法（NRS）对患者进行疼痛评估，评分为4分，处于中度疼痛，给予音乐疗法分散注意力，并局部行按摩疗法缓解疼痛。因皮瓣移植原因，该患者不宜使用冰袋止痛，遵医嘱给予患者药物止痛，做好护理记录和用药前后的疼痛评估复评。

2.7 心理护理

全喉切除会对患者的吞咽功能、发音功能、语言功能造成一定程度损伤，影响患者正常饮食［11］。术后皮瓣修复以及伤口处牵拉，使得患者呈被迫体位，严重影响患者活动。二次手术给身体和心理都带来巨大消耗，使得患者产生抑郁、焦虑的心理。因此，术后要做好患者心理状态的评估，并关注患者情绪变化，为患者准备好写字板，对于患者的提问及时做好解释与沟通，帮助患者建立信心，促使积极配合治疗。此外，还应关注患者家属的情绪，做好其心理辅导，充分发挥家属能动性。术后康复是个漫长过程，照顾患者的身心疲劳、对疾病预后的担忧、经济压力、家庭琐事等都会增加患者家属的精神心理负担。患者的早日康复离不开家属的陪伴与支持，要鼓励患者家属调整心态，树立信心，积极面对。

3 讨论

患者术后伤口的早期愈合、机体功能的初期恢复，均离不开精准护理。根据患者的个体情况，制定针对性护理方案，不仅能帮助患者快速康复，顺利出院，同时也提高了责任护士对患者病情变化的观察能力和判断能力以及学习能力和医患沟通能力。针对危重患者护理时，责任护士应启动整体护理和预见性护理思维模式，对患者进行全方位精准评估，必要时邀请其他专科及专业护理小组干预，多学科多团队多方位实施护理干预。此外，构建个案护理管理方案，成立个案护理专家小组，可帮助责任护士有的放矢开展各项临床护理工作，提高工作效率和护理质量，改善患者就医体验，提高患者住院满意度［12］。临床护士开展工作，不仅需要扎实的基本功，同时也要不断积累经验，在今后的护理工作中，不断尝试、不断探索、不断总结，进一步实施完善个案护理流程，不断提升自己的业务能力，获得职业认同感和价值感。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。