基于国际功能、残疾和健康分类康复组合比较糖尿病合并与未合并肾病患者的功能状态

朱俊志 卢伟焰 刘映芬 唐丹丹 杜丽诗 王皓翔

基金項目：国家自然科学基金组织间国际合作研究项目（72061137002）、国家自然科学基金青年科学基金项目（71904212）和广东省卫生健康适宜技术推广项目（202303281631424512）

摘要：目的  基于国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）比较合并与未合并肾病糖尿病患者的功能状态，探索合并肾病的糖尿病患者哪些类目发生功能障碍的风险更高。方法  采用横断面研究，选取2021年8月至2022年2月广东省中医院住院的320例糖尿病患者，分为合并与未合并肾病组。采用t检验、秩和检验和卡方检验比较两组患者的一般资料、生理生化指标，基于ICF-RS采用t检验比较两组患者的功能状态，采用Logistic回归控制两组间有统计差异因素的干扰，分析合并肾病与糖尿病患者ICF-RS类目发生功能障碍的关联性。结果  合并肾病组糖尿病患者ICF-RS（P<0.001）及身体功能（P=0.003）、活动（P<0.001）和参与（P<0.001）3个维度存在功能障碍的类目个数均明显高于未合并肾病组。合并肾病组5个身体功能维度类目（能量和驱力功能、睡眠功能、性功能、运动耐受能力、肌肉力量功能）、10个活动维度类目（移动自身、步行、利用设备到处移动、到处移动、盥洗自身、护理身体各部、如厕、穿着、做家务、照顾个人的健康）、4个参与维度类目（利用交通工具、帮助别人、基本的人际交往、娱乐和休闲）功能障碍程度高于未合并肾病组（P均<0.05）。Logistic回归分析显示，与未合并肾病组比较，合并肾病组患者身体功能维度类目中能量和驱力功能（aOR=4.35，95%CI=1.28～14.79，P=0.019）、情感功能（aOR=1.88，95%CI=1.06～3.34，P=0.031）、性功能（aOR=3.39，95%CI=1.82～6.34，P<0.001），活动维度类目中到处移动（aOR=3.11，95%CI=1.76～5.52，P<0.001）、做家务（aOR=17.48，95%CI=3.57～85.60，P<0.001）、照顾个人的健康（aOR=1.97，95%CI=1.13～3.43，P=0.017），参与维度类目中利用交通工具（aOR=2.59，95%CI=1.38～4.88，P=0.003）、娱乐和休闲（aOR=2.52，95%CI=1.46～4.35，P<0.001）发生功能障碍的可能性更高。结论  与未合并肾病的糖尿病患者相比，合并肾病的糖尿病患者发生功能障碍的ICF-RS类目数量更多，3个维度都有类目发生功能障碍的可能性增高。

关键词：糖尿病；糖尿病肾病；功能；国际功能、残疾和健康分类康复组合

中图分类号： R493  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）05-0752-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15442

Comparison of Functional Status Between Diabetic Patients With and Without Nephropathy Based on the International Classification of Functioning，Disability and Health Rehabilitation Set

ZHU Junzhi1，2，LU Weiyan1，LIU Yingfen1，TANG Dandan1，DU Lishi1，WANG Haoxiang2

1Department of Rehabilitation Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

2School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

Corresponding author：WANG Haoxiang  Tel：020-87330672，E-mail：wanghx27@mail.sysu.edu.cn

ABSTRACT：Objective  To compare the functional status of diabetic patients with and without nephropathy and identify the items that diabetic patients with nephropathy are more likely to develop dysfunction than diabetic patients without nephropathy based on the international classification of functioning，disability and health rehabilitation set（ICF-RS）.Methods  A cross-sectional study was conducted.A total of 320 diabetic patients hospitalized in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from August 2021 to February 2022 were selected and assigned into a group with nephropathy and a group without nephropathy.The general characteristics，clinical examination，and laboratory findings were compared by the t test，rank sum test，and Chi-squared test.The functional status of the patients was compared between the two groups by the t test based on the ICF-RS.Logistic regression was employed to control interferential factors between the two groups and identify the association between nephropathy and ICF-RS problematic items among diabetic patients.Results  The diabetic patients with nephropathy had more problematic items in ICF-RS（P<0.001），the body function dimension（P=0.003），the activity dimension（P<0.001），and the participation dimension（P<0.001）than those without nephropathy.Moreover，the diabetic patients with nephropathy experienced severer problems in 5 body function items（energy and drive functions，sleep functions，sexual functions，exercise tolerance functions，and muscle power functions），10 activity items（transferring oneself，walking，moving around using equipment，moving around，washing oneself，caring for body parts，toileting，dressing，doing housework，and looking after ones health），and 4 participation items（using transportation，assisting others，basic interpersonal interactions，and recreation and leisure）（all P<0.05）.The Logistic regression results showed that compared with the diabetic patients without nephropathy，the diabetic patients with nephropathy were more likely to develop problems in energy and drive functions（aOR=4.35，95%CI=1.28-14.79，P=0.019），emotional functions（aOR=1.88，95%CI=1.06-3.34，P=0.031），sexual functions（aOR=3.39，95%CI=1.82-6.34，P<0.001），moving around（aOR=3.11，95%CI=1.76-5.52，P<0.001），doing housework（aOR=17.48，95%CI=3.57-85.60，P<0.001），looking after ones health（aOR=1.97，95%CI=1.13-3.43，P=0.017），using transportation（aOR=2.59，95%CI=1.38-4.88，P=0.003），and recreation and leisure（aOR=2.52，95%CI=1.46-4.35，P<0.001）.Conclusion  Compared with the diabetic patients without nephropathy，the patients with nephropathy suffer more ICF-RS problematic items and are more likely to develop dysfunction in certain items in all the three dimensions.

Key words：diabetes mellitus；diabetic nephropathy；function；international classification of functioning，disability and health rehabilitation set

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：752-759

糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致血糖升高为特征的代谢性疾病，严重影响患者的生活质量［1-2］。糖尿病肾病是糖尿病一种常见的并发症，我国20%～40%的糖尿病患者合并肾病［3］，近30年与糖尿病相关的慢性肾病死亡或伤残调整寿命年持续增长［4］。合并或未合并肾病的糖尿病患者都会出现不同程度的功能障碍，既往研究发现合并肾病较未合并肾病的糖尿病患者功能障碍更严重［5］。世界卫生组织于2001年构建了国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）框架，作為评估患者躯体和社会心理问题的工具［6］。在康复领域ICF已在多个国家得到了广泛应用，然而其包含的类目有1400多条，在临床上使用特别复杂，因此，各种不同版本的ICF组合被开发出来，应用于各种临床疾病的评估和数据收集［7］。ICF康复组合（ICF rehabilitation set，ICF-RS）是在调查和系统化大数据分析的基础上，从1400多条ICF类目中挑选出30条，作为一种普适性的评估工具用于对各种不同疾病和健康状态患者的关键功能进行描述［8］，从身体功能、活动和参与3个维度反映患者的功能特征，经验证具有良好的信度和效度［9-11］。但国内采用ICF-RS评估合并与未合并肾病糖尿病患者的功能状态差异的研究较少，糖尿病肾病患者哪些功能障碍与肾病关联更大尚未明确。因此，本研究采用ICF-RS评估糖尿病患者功能，比较合并与未合并肾病的糖尿病患者的功能状态差异，探索糖尿病肾病患者哪些类目发生功能障碍的风险更高，并有针对性地进行干预，这对降低患者发生功能障碍的风险和改善功能状态具有重要意义。

对象和方法

研究对象  本研究是横断面研究，选取2021年8月至2022年2月广东省中医院住院的419例糖尿病患者。纳入标准：（1）符合中国2型糖尿病防治指南（2020年版）糖尿病诊断标准［3］或既往临床诊断为糖尿病；（2）理解表达能力良好，能够正常交流；（3）年龄18岁及以上。排除标准：（1）未签署知情同意书；（2）前期参加过ICF-RS评估研究。43例患者因不理解问题或拒绝参加而被排除，最终纳入376例患者，其中男220例，女156例。参照2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）［12］的诊断标准，将糖尿病患者分为合并与未合并肾病组。本研究通过广东省中医院生物医学研究伦理审查委员会批准（伦理审查编号：ZE2021-180-01），所有患者均签署知情同意书。

研究工具  采用ICF-RS评估患者的功能情况，共30条类目，包括身体功能9条，分别是能量和驱力功能、睡眠功能、情感功能、痛觉、排尿功能、性功能、运动耐受能力、关节活动能力和肌肉力量功能；活动14条，分别是改变身体基本姿势、保持1种身体姿势、移动自身、步行、利用设备到处移动、到处移动、盥洗自身、护理身体各部、如厕、穿着、进食、做家务、照顾个人的健康以及控制应激和其他心理需求；参与7条，分别是进行日常事物、亲密关系、利用交通工具、帮助别人、基本的人际交往、有报酬的就业以及娱乐和休闲。每个类目有7个限定值（0、1、2、3、4、8、9），按照患者功能障碍的严重程度分为无（0）、轻度（1）、中度（2）、重度（3）、完全（4）功能障碍5个级别，考虑到评定对象的性别及病情等特殊情况，保留了原始等级中的未特指（8）和不适用（9）［13-16］，并视为缺失值。

资料收集  收集糖尿病患者ICF-RS评估结果、人口统计学（年龄、性别、婚姻情况、居住情况、文化程度、工作情况、家庭人均月收入等）、个人生活习惯（吸烟、饮酒、日常坐立、住院前7 d运动和步行时间以及最近半年膳食情况等）、相关生理生化指标（身高、体重、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等）等资料。功能评估人员接受统一严格的培训并通过考核，确保其能够准确熟练地应用ICF-RS对患者进行评估并获取相应资料。采用EpiData 3.1软件建立数据库，双录入调查问卷。

统计学处理  采用SPSS 25.0软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（IQR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验。采用Logistic回归分析调整干扰因素，分析合并与未合并肾病的糖尿病患者ICF-RS各类目发生功能障碍的危险比值比（odds ratio，OR）。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料  376例患者中56例ICF-RS评估结果为8或9未纳入分析，其余320例糖尿病患者根据是否合并肾病分为糖尿病合并肾病组（n=131）和未合并肾病组（n=189）。两组患者病程、性别、每周运动时间、饮酒、糖化血红蛋白、血尿酸升高、血脂异常、共患疾病数量和文化程度比较差异有统计学意义（P均<0.05）（表1）。

ICF-RS评估结果  320例糖尿病患者中，合并肾病组ICF-RS（P<0.001）及身体功能（P=0.003）、活动（P<0.001）和参与（P<0.001）3个维度存在功能障碍的类目个数均明显高于未合并肾病组。根据病程是否超过10年进行分层比较，结果显示病程<10年的患者合并肾病组ICF-RS（P<0.001）及身体功能（P=0.009）、活动（P=0.001）和参与（P<0.001）3个维度存在功能障碍的类目个数明显高于未合并肾病组；病程≥10年的患者合并肾病组ICF-RS（P=0.003）及活动（P=0.005）、参与（P=0.004）2个维度存在功能障碍的类目个数明显高于未合并肾病组。根据共患疾病数量是否超过10个进行分层比较，结果显示共患疾病<10个的患者合并肾病组ICF-RS（P=0.004）及活动（P=0.014）、参与（P=0.003）2个维度存在功能障碍的类目个数明显高于未合并肾病组；共患疾病≥10个的患者合并肾病组ICF-RS（P<0.001）及身体功能（P=0.027）、活动（P<0.001）、参与（P=0.002）3个维度存在功能障碍的类目个数明显高于未合并肾病组（表2）。

合并肾病组糖尿病患者身体功能维度类目中能量和驱力功能、睡眠功能、性功能、运动耐受能力、肌肉力量功能，活动维度类目中移动自身、步行、利用设备到处移动、到处移动、盥洗自身、护理身体各部、如厕、穿着、做家务、照顾个人的健康，参与维度类目中利用交通工具、帮助别人、基本的人际交往、娱乐和休闲功能障碍程度高于未合并肾病组（P均<0.05）（表3）。

Logistic回归分析  每一条类目无功能障碍赋值0、有功能障碍赋值1作为因变量，以患者是否合并肾病（是赋值1、否赋值0）为自变量，采用Logistic回归控制病程、性别、每周运动时间、饮酒、糖化血红蛋白、尿酸、血脂异常、共患疾病和文化程度，与未合并肾病组比较，合并肾病组糖尿病患者身体功能维度类目中能量和驱力功能（aOR=4.35，95%CI=1.28～14.79，P=0.019）、情感功能（aOR=1.88，95%CI=1.06～3.34，P=0.031）、性功能（aOR=3.39，95%CI=1.82～6.34，P<0.001），活动维度类目中到处移动（aOR=3.11，95%CI=1.76～5.52，P<0.001）、做家务（aOR=17.48，95%CI=3.57～85.60，P<0.001）、照顾个人的健康（aOR=1.97，95%CI=1.13～3.43，P=0.017），参与维度类目中利用交通工具（aOR=2.59，95%CI=1.38～4.88，P=0.003）、娱乐和休闲（aOR=2.52，95%CI=1.46～4.35，P<0.001）发生功能障碍的可能性更高；病程<10年的糖尿病患者中，合并肾病的患者性功能（aOR=4.13，95%CI=1.74～9.83，P=0.001）、肌肉力量功能（aOR=3.98，95%CI=1.17～13.58，P=0.027）、到处移动（aOR=2.93，95%CI=1.34～6.43，P=0.007）、做家务（aOR=81.88，95%CI=6.26～1071.31，P=0.001）、照顾个人的健康（aOR=2.56，95%CI=1.16～5.64，P=0.020）、利用交通工具（aOR=3.30，95%CI=1.41～7.75，P=0.006）、娱乐和休闲（aOR=3.31，95%CI=1.50～7.30，P=0.003）发生功能障碍的可能性更高；病程≥10年的糖尿病患者中，合并肾病的患者性功能（aOR=3.42，95%CI=1.37～8.50，P=0.008）、到处移动（aOR=2.87，95%CI=1.32～6.27，P=0.008）、做家务（aOR=15.55，95%CI=1.61～149.81，P=0.018）、利用交通工具（aOR=2.40，95%CI=1.02～5.65，P=0.045）、娱乐和休闲（aOR=2.33，95%CI=1.10～4.92，P=0.027）发生功能障碍的可能性更高；共患疾病<10个的糖尿病患者中，合并肾病的患者性功能（aOR=3.85，95%CI=1.51～9.87，P=0.005）、到处移动（aOR=4.14，95%CI=1.73～9.93，P=0.001）、做家务（aOR=20.80，95%CI=3.08～140.74，P=0.001）、利用交通工具（aOR=2.75，95%CI=1.06～7.14，P=0.037）、娱乐和休闲（aOR=3.90，95%CI=1.68～9.05，P=0.002）发生功能障碍的可能性更高；共患疾病≥10个的糖尿病患者中，合并肾病的患者睡眠功能（aOR=3.54，95%CI=1.09～11.44，P=0.035）、性功能（aOR=3.91，95%CI=1.69～9.06，P=0.001）、到处移动（aOR=2.87，95%CI=1.33～6.19，P=0.007）、照顾个人的健康（aOR=2.55，95%CI=1.19～5.47，P=0.016）、利用交通工具（aOR=2.93，95%CI=1.33～6.46，P=0.008）发生功能障碍的可能性更高。

讨论

既往横断面和前瞻性研究均发现糖尿病患者发生多种功能障碍或残疾的风险增加，包括活动能力丧失、工具性和基本的日常生活活动能力下降以及工作失能［17-18］。合并肾病的糖尿病患者更容易遭受躯体、活动和参与方面的问题，患者出现身体衰弱、多种活动方式能力下降、社交关系受影响和参与能力降低［19］。随着糖尿病和肾病病情的进展以及患病时间的延长，并发症和共患疾病也会增加。本研究中，仅有1例患者没有共患疾病，近一半的患者有10个或更多的共患疾病，而且合并肾病组的患者病程更长，共患疾病更多。本研究采用Logistic回归控制病程、共患疾病数量以及其他有统计学差异因素的干扰，分析糖尿病患者哪些功能障碍与肾病的关联性更大。

有研究显示患有肾病的糖尿病患者功能更差，反映肾功能的生理生化指标如血肌酐、尿蛋白/肌酐比值和肾小球滤过率可以预测糖尿病患者功能［20-21］，肌酐升高、尿蛋白/肌酐比值升高、肾小球滤过率降低的患者功能更差。合并腎病的糖尿病患者早期还会出现运动锻炼、耐力活动、跑步、搬重物以及爬楼梯等方面功能的减退［22］，也有相当多的患者反映睡眠以及人际关系问题［23］，且这些能力的减退使糖尿病患者出院后再入院的可能性成倍增加［24］。本研究基于ICF-RS评估发现，糖尿病患者与肾病关联明确的功能障碍分别是身体功能维度类目能量和驱力功能、情感功能、性功能、肌肉力量功能，活动维度类目到处移动、做家务功能、照顾个人的健康，参与维度类目利用交通工具、娱乐和休闲功能。

糖尿病肾病发病率近年呈上升趋势［25］，糖尿病已经成为慢性肾病或终末期肾病的主要原因［26］，采用ICF-RS找出糖尿病患者的功能障碍，可以帮助医务人员早期对患者进行干预。应加强糖尿病患者肌肉力量和耐力的锻炼，注重维持或提高患者的体位转移能力和活动能力。针对患者利用交通工具的能力下降，除了加强对患者的锻炼，还应通过康复工程和环境改造方便患者出行。同时，应加强患者的健康教育和心理疏导，鼓励患者主动进行锻炼，指导患者参与合适的活动，帮助患者保持积极的心态。早发现、早干预能够改善合并或未合并肾病的糖尿病患者的生活质量，可能避免或预防随着糖尿病以及肾病的进展出现的功能障碍。

本研究存在以下不足：首先，樣本量有限，研究对象均来自广东省中医院的住院患者，限制研究结果的外推性。其次，合并肾病的糖尿病患者肾病与糖尿病发病时间的先后顺序无法确定［27］，对研究结果可能产生影响。此外，虽然本研究采用Logistic回归控制干扰因素，但没有充分考虑其他糖尿病并发症如眼病、外周血管硬化等也可能影响患者的功能表现，今后将进一步进行深入的研究。

综上，本研究结果表明，与未合并肾病的糖尿病患者相比，合并肾病的糖尿病患者发生功能障碍的ICF-RS类目数量更多，30条类目中，有19条类目合并肾病的糖尿病患者功能障碍程度更严重，有9条类目合并肾病的糖尿病患者发生功能障碍的可能性更大。采用ICF-RS评估糖尿病患者的功能状态能够帮助医务人员尽早发现糖尿病患者面临的困难和功能问题，以便早期进行干预，避免患者功能障碍进一步加重，改善糖尿病患者的生活质量。

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（收稿日期：2022-12-12）