远程运动想象疗法结合Barthel评分层级居家护理对脑卒中病人的影响

张 清,黄燕珠

脑卒中作为临床常见脑血管疾病,具有较高的致死率及致残率,杨雅馨等[1]指出,60%～70%的病人在治疗后出现不同程度的肢体功能或语言功能障碍,严重影响病人日常生活能力。同时,多数病人在治疗后回到家中进行康复治疗,但由于传统康复训练疗法的实施对康复设备、训练环境、病人残余肌力均有一定要求,同时病人缺乏护理相关知识,导致其难以开展有效的训练,进而影响了神经功能及生活能力的恢复[2]。早期接受集中规律康复训练,对脑卒中病人重塑肢体功能,降低伤残非常重要。运动想象疗法就是一种适宜远距离实施的家庭干预康复疗法。有学者指出,对该类病人实施远程运动想象疗法能够在一定程度上改善其日常生活能力[3],该疗法作为新型疗法,通过调动病人感官,模仿实际行动的时间及空间,进而诱导大脑皮层相应区域接受康复训练,已达到促进神经功能改善的目的,另外,由于该疗法对场地、设施及经济无特殊要求,因此能够运用于居家康复护理中[4]。Barthel评分可用于评估脑卒中病人基本日常生活活动能力,一般在住院期间由医生或护士对病人进行评估,并据此根据病人日常生活的短板提供更为优质化和针对性的护理,但是由于目前对于脑卒中出院后的家庭护理尚未成为各医院的常规模式,因此Barthel评分较少用于出院后居家康复护理的测评指标。为探究基于远程运动想象疗法居家康复护理对脑卒中病人日常生活能力、神经功能及生活质量的影响,对2020年8月—2021年10月在本院进行脑卒中治疗的120例病人开展对比研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月—2021年10月在本院进行脑卒中治疗的120例病人,其中研究组男36例,女24例;年龄47～73(61.59±5.11)岁;病程3～14(7.59±2.14)d;病理类型:脑梗死35例,脑出血25例;病灶部位:左侧31例,右侧29例。对照组男38例,女22例;年龄48～74(60.76±5.56)岁;病程3～14(7.23±2.46)d;病理类型:脑梗死34例,脑出血26例;病灶部位:左侧33例,右侧27例。采用随机数字表法,将其分为常规组及研究组,每组病人60例,两组病人基础资料如表1所示,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人基础资料比较

表2 两组病人不同时间ADL评分比较 单位:分

表3 两组病人不同时间NIHSS评分比较 单位:分

表4 两组病人不同时间生活质量评分比较 单位:分

表5 两组病人不同时间不良情绪评分比较 单位:分

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:1)病人症状及影像学检查结果符合脑卒中诊断标准[5];2)病人认知水平及沟通能力正常;3)病人入院时,美国国立卫生研究所脑卒中量表(NIHSS)评分<15分;4)病人居家康复期间有固定照顾者;5)病人能够按时接受随访及复诊;6)病人及其家属对本次研究知情,并自愿参与。排除标准:1)病人伴有精神类疾病;2)病人伴有其他类型颅内损伤;3)病人因其他原因出现肢体运动功能异常;4)病人伴有恶性肿瘤或心、肝、肾等脏器功能异常。

1.3 方法

1.3.1 常规组

对常规组病人行常规居家护理,指导病人进行口腔肌肉训练,语言训练、饮食训练,加强病人健康教育,适度运动,合理调整病人饮食,减少不良嗜好及生活习惯,规范作息,提高病人配合度。包括:1)出院指导,病人出院时,由责任护士告知病人日常生活中注意事项、常见并发症类型及护理干预措施等内容;2)饮食干预,根据病人病情恢复情况及营养状态开展饮食干预,鼓励病人多使用富含优质蛋白质、维生素类食物,并降低盐分、高脂肪食物的摄入,同时增加水果及蔬菜的摄入;3)日常生活干预,要求病人家属督促病人戒烟限酒,并保持充足的睡眠;4)运动干预,指导病人家属每日对病人四肢按摩,同时鼓励病人主动进行肢体活动训练及穿衣、进食、如厕等日常生活行为练习;5)随访,于病人出院后1个月、3个月及6个月,对病人进行电话随访,以了解其病情改善情况。

1.3.2 研究组

研究组病人在常规居家护理基础上实施基于远程运动想象疗法联合Barthel评分分层级居家护理策略,具体措施包括以下内容。

1.3.2.1 组建远程运动想象疗法Barthel评分分层层级居家护理工作小组

根据国际远程护理能力框架相关要求,筛选出符合标准的5名神经内科护士组成干预小组,其中包括2名康复专科护士,并在开展本次研究前,对小组成员进行培训,培训内容包括远程想象疗法理念、注意事项、相应量表使用方法、常用指导语等,并在培训后对其进行考核,以保证培训效果。

1.3.2.2 病人情况调查

病人出院时由责任护士记录病人基础资料,包括年龄、性别、受教育程度、居住方式、固定照顾者角色、诊断、治疗方法、预计恢复程度及肢体活动能力等。

1.3.3 干预方法

本次干预以提高病人日常生活能力为目标。1)放松:保证房间安静,指导病人仰卧2～3 min,可通过播放舒缓音乐的方式帮助病人放松,并通过指导语,使病人保持平静的心态。2)执行想象任务:告知病人要开展的训练内容,包括洗脸、穿衣、梳头、刷牙、用餐、抓取物品、写字等日常生活行为及踝、膝、髋、腕、肘、肩等关节屈伸、内收、外展训练。3)明确任务环境:指导病人闭上眼睛,并引导其最大程度的想象动作环境,建立清晰、生动的画面,同时调动全身感觉,包括视觉、听觉,并高度集中注意力将画面实现,时间以5～10 min为宜。4)重复练习:再次引导病人想象以上动作,并通过引导语,帮助病人转换不同场景,以提高运动想象效果。5)现实感受:在练习后引导病人将注意力集中在现实生活环境,并感受周围的声音,护理人员由10数到1,指导其睁开眼睛。6)休息及反馈:在想象运动结束后指导病人再次平躺,休息5 min,休息期间护理人员应引导病人放松,询问其对运动想象的感受及肢体感受,同时鼓励病人对该干预方法提出意见及建议。7)语音训练:指导病人进行简单的口形练习,练习鼓腮、抿嘴、伸舌等动作,进行面部肌肉的锻炼,学习汉语拼音的发音,学习阿拉伯数字的发音以及一些简单的生活常用语,帮助病人首先解决日常生活中所必须用到的简单短语,鼓励病人勇敢的表达自己的需求,指导病人每天阅读报纸、诗歌等,帮助病人建立起阅读的兴趣。8)帮助病人加强对于身边事物的感知能力:护士通过发出指令结合手势,帮助病人进行理解,同时要求病人复述词汇,增加语言理解力,提高表达能力,重点加强病人对于字的理解,可通过卡片、图画等形式帮助病人理解。根据每位病人的接受程度以及学习能力制订不同的有针对性的训练计划,帮助病人提高治疗效果。9)出院前对病人进行Barthel评分,满分为100分,根据评分进行分级,其中低于40分者为第一层级康复护理,41～60分为第二层级康复护理,61～99分进行第三层级康复护理,100分的病人进行第四层级康复护理。对第一层级康复护理的病人,由于日常生活能力较差,由团队成员对病人的主要照护者进行关于基础护理、预防并发症护理、康复护理、健康指导以及护理技能的培训,并由社区医院或专业护理人员上门服务,对病人或家属每周进行1次随访,随访形式为电话或上门,了解病人的居家护理、康复情况等,并根据病人需求予以指导。对第二层级康复护理的病人,由团队成员对病人的主要照护者进行关于基础护理、康复护理、健康指导以及护理技能的培训,建议由接受培训的家属对病人进行护理,或请专业护工进行护理,对病人或家属每2周进行1次随访,随访形式为电话或上门。对第三层级康复护理的病人,由团队成员对其进行基础护理指导、健康指导、照护者相关技能指导,建议由家属或护工进行护理,对其进行随访的频率为每3周1次,以电话或上门的形式随访。对于第四层级康复护理的病人,主要由团队成员对其进行健康指导或相关技能指导,以电话或上门的方式进行随访,频率为每4周1次。

1.3.4 干预时间及方法

1)干预时间:运动想象干预时间为每次30 min,每周2次连续干预3个月;2)干预方法:采用视频通讯方式,并由病人的照顾者协助护理人员开展对病人体位的干预;3)随访:根据病人反馈情况,定期评估病人日常生活能力,同时对病人在日常生活行为中的薄弱环节采取反复干预,以提高其相应能力。

1.4 观察指标

1.4.1 日常生活活动能力

采用日常生活活动能力量表(ADL)[6]评价病人日常生活活动能力,该量表包括个人卫生活动、进食动作等9个维度,共计50项条目,各条目评分为0～2分,满分为100分,评分与其日常生活活动能力成正比,该量表Cronbach′s α系数为0.896。

1.4.2 神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评价病人神经功能,该量表包括意识水平、视野等11个条目,评分与病人神经功能成反比,该量表Cronbach′s α系数为0.902。

1.4.3 生活质量

采用生活质量综合评定表(GQOLI-74)[8]评价病人生活质量,该量表包括躯体、社会、心理及角色4个评分维度,满分为100分,评分与其生活质量呈正相关,该量表Cronbach′s α系数为0.915。

1.4.4 不良情绪

通过焦虑抑郁测试量表(HAD)[9]评分评价两组病人心理状态。对所有病人分别在出院时和护理后进行HAD评分,其中A代表焦虑,D代表抑郁,各有7个条目,按照4级评分,两组条目分数相加为总分。0～7分为正常,8～10分为轻度焦虑抑郁,11～14分为中度焦虑抑郁,15～21分为严重焦虑抑郁。该量表Cronbach′s α系数为0.887。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

肢体运动障碍作为脑卒中后常见并发症,如未能采取有效的肢体功能训练,极易导致病人因出现肌肉萎缩、肢体僵硬等情况而影响其日常生活[9]。而当前医疗环境下,多数病人在治疗后选择居家康复,但由于病人及其家属缺乏训练及护理相关知识,导致其难以开展科学有效的干预措施,而随访又难以满足病人护理需求,进而影响了病人康复。

3.1 远程运动想象疗法结合Barthel评分层级居家护理能改善脑卒中病人神经功能

运动想象疗法作为新兴干预措施[10-11],是通过引导病人想象运动,并将想象投射至大脑,以激活脑内特定区域对活动的记忆,激发运动感觉,促进运动传导通路的修复,进而激活休眠的部分突触恢复代偿作用,促进运动功能的改善。本次研究结果显示,出院3个月,研究组病人神经功能恢复程度显著高于常规组(P<0.001),该结果与孙莉敏等[12]研究结果基本相符,证实了该干预模式的有效性,其影响因素包括:1)病人在想象运动过程中,能够促进大脑皮质区域活化,并通过反复刺激脑内正常运动肌群的神经,提高病灶周围以休眠的神经突出活化程度。同时,还通过改善因缺血导致损伤的半暗带区域的再灌注水平,提高正常运动反射弧的代偿功能。2)李志斌等[13]指出,该疗法通过对病人视觉及听觉进行刺激,提高了其感觉回路向脑回路信息的传输功能,进而调动病人受损神经的突出功能。同时,在大脑向肌群发出运动信号后,有助于将非条件反射向条件反射转化,进而提高了其神经功能的恢复速度。3)王鹤玮等[14]指出,该疗法效果受病人想象能力水平高低的影响,病人对运动及环境想象的清晰度越高,动作细节越强,其神经功能的改善程度也随之提高。因此,在护理工作中护理人员应引导病人加深对细节的想象,并通过提高病人注意力,提高干预效果。同时,Barthel评分能够从进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走和上下楼梯方面对病人的基本日常生活进行全面评估,获得日常生活中最需要提高改善的内容,据此对于评分低的维度重点关注和康复训练,促进对应区域神经功能的恢复。

3.2 远程运动想象疗法结合Barthel评分层级居家护理能提高病人生活质量,缓解病人情绪

同时,本次研究还显示,出院3个月研究组病人日常生活能力及生活质量均显著高于常规组(P<0.001);护理后,观察组焦虑、抑郁及焦虑抑郁测试量表(HAD)总分显著低于对照组,(P<0.001)。其影响因素包括:1)病人经运动想象疗法,其神经功能显著改善,大脑对肢体运动的支配能力也得到显著提高,为病人日常生活能力的提高奠定了基础;2)在进行运动想象疗法时,以提高病人日常生活能力为侧重点,引导病人想象穿衣、洗漱、用餐等具体日常行为,随着训练次数的提高,病人对以上行为的熟悉程度也显著提高,因此,当病人在现实生活中进行以上操作时,能够更加熟练地支配躯体;3)刘小明等[15]指出远程护理在我国尚处于初级阶段,本次研究中,护理人员通过视频指导病人的照顾者协助护理,取得良好效果,在一定程度上证实了远程护理的可行性,且采用该护理模式,病人在家中即可得到有效的干预,具有良好的经济性,且病人在家中舒适度更高,也有助于提高病人及其家属对该护理模式的依从性。4)通过联合Barthel评分,能够通过对病人神经、肌肉、骨骼的功能评价,对病人独立的日常生活能力进行客观评估,对于不同Barthel分级的病人实施分级康复护理,不仅能够提高对病人护理需求的针对性,亦能避免护理资源浪费。周海燕等[16]的研究认为,通过对病人进行Barthel评估,能够围绕病人进行个性化的干预措施,满足病人的身心需求,并于出院后进行跟踪随访促进护理措施的落实,改善临床康复效果。

但是,本次研究仍然存在一定的局限性,主要表现在:首先,本次研究的样本量为120例,这个样本量对于本次研究来说具有一定的限制性,有待之后的研究进一步扩充样本来进行更全面的数据验证;其次,本次研究所选病例均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院,因此样本收治的场域有限,分布比较单一,有待后来的研究在更广阔的场域在更复杂的样本中进行更全面的验证。

综上所述,在脑卒中病人出院后对其实施基于远程运动想象疗法联合Barthel分级居家康复护理,能够显著提高病人日常生活能力及生活质量,同时能够促进病人神经功能的改善。