慢性阻塞性肺疾病病人吸入用药依从性的Meta分析
2023-11-11郝海琴张清清刘忠祥沈丽丽
郝海琴,张清清,刘忠祥,沈丽丽
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成为全球第三大死亡原因的疾病[1]。我国40岁及以上人群患病率高达13.6%,患病率仍呈上升趋势[2]。COPD导致肺功能逐渐下降,严重影响了病人生活质量。吸入给药起效快、安全性好,被推荐为首选疗法。用药依从性是病人根据规定的时间间隔、剂量采取行动的程度[3]。若药物不能有效使用,将导致病情反复,增加经济负担。不依从使用吸入器是COPD疾病管理的重大障碍。国内外学者对吸入药物依从性影响因素有一些研究,受地域文化的限制,尚无一致结果。因此,本文运用Meta分析的方法,系统评价COPD病人吸入用药依从性现状及影响因素,为医护人员制订干预方案提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索中、英文数据库,自建库以来至2022年6月,以“慢性阻塞性肺疾病”“吸入药物”“依从性”“影响因素”“pulmonary disease,chronic obstructive”“inhalation”“compliance”“influence factor”为主题词,检索方式为主题词与自由词结合。
1.2 文献筛选标准
1.2.1 纳入标准
1)研究类型:横断面,病例对照,队列研究;2)研究对象:COPD病人;3)结局指标:吸入用药依从率及影响因素。
1.2.2 排除标准
1)动物实验,个案,综述;2)数据不全;3)未获得原文、重复发表。
1.3 文献筛选与资料提取
两名研究者使用Endnote X9软件筛选文献,若意见不一致,协商讨论,如无效,由第3位研究者裁决。资料提取:两名研究者阅读全文,采用相同的数据提取表提取资料,包括:文献基本信息、样本量、依从性相关因素等。
1.4 文献质量评价
病例对照、队列研究采用NOS量表[4]评价,<5分为低质量,5~6分为中等质量,≥7分为高质量。横断面研究采用美国卫生保健机构(AHRQ)的评价工具[5],用“是”“否”及“不清楚”计算得分,0~3分为低质量,4~7分为中等质量,8~11分为高质量。
1.5 统计学方法
采用Stata.16软件进行Meta分析。提取比值比(OR)表示合并统计量,95%CI表示效应量。I2确定研究间是否存在异质性。若P>0.1,I2<50%时,则具有同质性,选用固定效应模型;若P≤0.1,I2≥50%,则认为存在异质性,采用随机效应模型进行合并,采用敏感性分析,Egger′s法评价发表偏倚,若P>0.05为无发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据文献检索策略,共检索出文献671篇,中文文献255篇,英文文献416篇,严格参照纳入和排除标准,最终纳入23篇文献。纳入文献基本特征:中文11篇,英文12篇。总样本量20 596例。文献质量较好。基本特征及方法学质量评价结果见表1。
表1 纳入文献基本情况
2.2 Meta分析结果
2.2.1 COPD病人吸入药物依从率 Meta分析结果
对23篇文献进行异质性检验I2=98.9%(P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,COPD病人吸入药物依从率为41%[95%CI(35.0,47.0)]。
2.2.2 亚组分析
亚组分析显示,国外COPD病人的服药依从率(45%)高于国内(38%),差异有统计学意义(P<0.001)。采用主观量表的COPD病人用药依从率(40%)低于采用客观测量工具(41%),组间差异有意义(P<0.01)。
2.2.3 COPD病人吸入药物依从性影响因素的Meta分析
Meta分析结果显示:抑郁、不良反应、吸烟、小学及以下文化程度、无医疗保险、使用时间<2年是吸入药物依从性低的影响因素(OR值分别为2.17,4.13,9.45,5.83,4.71,1.66);年龄<70岁、定期复查、疗效满意、了解药物知识、每日用药次数为1次、居住在城市则是保护因素(OR值分别为0.45,0.30,0.31,0.35,0.16,0.15)。
2.2.4 敏感性分析与发表偏倚
对汇总的12个因素进行敏感性分析,较为稳定。吸入药物总依从率Egger′s检验结果(P=0.008<0.05),提示存在发表偏倚。运用剪补法6次迭代,重新合并分析,剪补前OR=0.41,95%CI(0.34,0.47),P<0.01,剪补修正后OR=0.38,95%CI(0.32,0.48),P<0.01,均具有统计学意义,结果比较稳定,共补充了3篇文献。
3 讨论
3.1 慢性阻塞性肺疾病吸入药物依从性现状
本研究显示COPD病人吸入药物总依从率为41%。分析依从性低的原因,可能是COPD病人需终身使用药物来改善症状并避免恶化,药物成本是最高成本。在亚洲、欧洲和美国,药物成本占医疗成本的14%~38%[29]。此外,COPD病人睡眠障碍的患病率达到60%,睡眠受损导致夜间毛细血管氧饱和度、生活质量下降。可能会降低病人对吸入药物的依从性。睡眠障碍与较差的依从性显著相关[30]。此外,42.9%病人有至少一个吸入装置操作错误,完全呼气是最常见的错误。吸入技术不佳是依从性低的重要原因,医护人员应定期评估吸入技术和依从性[31]。
3.2 慢性阻塞性肺疾病吸入药物依从性的影响因素
本研究结果表明年龄越大,依从性越低,通常COPD病人年龄较大,身体和认知功能受损,不能正确操作吸入剂,影响吸入依从性。此外,一些老年病人容易受偏方的影响,寻求秘方食物,忌讳长期使用药物[32]。定期复查的病人依从性较好。定期复诊的病人更愿意与医师交流沟通,遵医行为更好[33]。抑郁是COPD病人的常见合并症,与治疗依从性降低、体力活动减少相关[34]。可能是病人心理承受能力弱,害怕治疗费用增加家庭负担,产生抑郁情绪,放弃治疗。护理人员应了解病人负面情绪的根源,针对性地给予心理疏导,鼓励其参与日常活动。吸烟是依从性的危险因素,研究也证实吸烟与吸入药物依从性呈负相关[35]。吸烟会损害认知功能,病人认为没必要坚持使用吸入器,对健康没有明显损害[36]。文化程度低的病人,用药依从性较差。调查发现完成小学教育是良好依从性的独立预测因素[37]。考虑是低教育水平病人误解了药物治疗方案或说明,会出现不知情的不依从性。此外,吸入器使用的复杂性使病人感到困惑,难以维持正确的吸入技能。提供个体化健康教育增加自我管理知识,定期评估病人吸入水平和技能,可以提高依从性。有医疗保险是用药依从性的保护因素。为激励病人坚持用药,医师应结合病人经济水平,帮助病人了解慢性病医保政策。居住在城市的病人的用药依从性更好。因农村医疗机构存在人力资源短缺、资源配置结构性失衡。须建立有效的医疗保健服务体系,促使优质医疗资源在城乡之间有效流动[38]。城市居民健康素养较高,医疗资源配置充足,病人更容易得到优质的医疗服务,更愿意遵循医生建议。
就药物相关因素而言,吸入药物使用时间≥2年的病人依从性较好。研究证实,依从性在治疗的第一年就急剧下降,而后,依从性以较慢的速度下降[39]。这提示,应从治疗开始就制定提高依从性的措施。每日用药1次是保护因素,与每日1次给药的病人相比,每日2次以上给药者不依从率显著较高[40]。对用药疗效满意的病人依从性更高。一项研究报告了COPD病人对吸入器的满意度与治疗依从性显著相关。这说明使用吸入药物后的主观感受是提高病人依从性的重要因素[41]。了解药物知识是依从性的保护因素,文献表明药物知识与依从性呈显著相关[42]。医护人员应指导病人了解所用药物相关知识,确保正确使用装置。定期开展吸入药物专题健康教育活动,提升病人药物素养,以保持良好的用药依从性。不良反应是依从性的影响因素。Tan等[43]发现病人担忧药物不良反应可影响依从性。病人担心长期服用吸入药物,会产生耐受性,认为当他们急性发作需要药物时,疗效会降低。对此,医护人员应关注病人顾虑副作用的心理,讲解预防副反应的方法,形成积极的药物观念。
3.3 局限性
本文未纳入灰色文献,部分影响因素相关文献未能提供原始数据,不能进行合并,异质性较高,存在一定的偏倚。因此,期待更多高质量的研究进一步明确COPD病人吸入药物依从性的影响因素。
4 小结
综上所述,COPD病人吸入药物依从率普遍偏低。年龄、定期复查、疗效满意、了解药物知识是保护因素,抑郁、不良反应、吸烟、文化程度、医疗保险、使用时间、每日用药次数、居住地是依从性的影响因素。医护人员可制订个性化的综合干预策略,利用互联网平台,实现线上线下互动,促使病人健康行为改变,提高吸入药物依从性。