淋巴瘤患者自体外周血造血干细胞采集静脉通路的选择与效果比较

李淑琴 陈 晓 黄雪婷 白小青 王月乔 谢 晶 刘玄勇 郭 智

自体造血干细胞移植是治疗高危类型淋巴瘤尤其复发难治性淋巴瘤有效的方法[1]。淋巴瘤患者通过多周期化疗后,往往造成在后续自体造血干细胞移植动员采干中难以获得足够CD34+细胞数的造血干细胞,因此如何从外周血中获得足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)是移植成功与否的关键[2]。化疗、集落刺激因子、细胞因子等的应用可以明显提高PBSC数量[3],而血细胞单采技术的出现与完善,使PBSC的获取简便易行。PBSC采集是利用血细胞分离机将患者外周血分离成不同组分,采集其中的单个核细胞层,这层细胞中即富含动员的PBSC。其中,好的血管通路直接影响着PBSC的采集效果,因为良好的血管通路不仅是血细胞分离机正常工作的前提,也是高质量造血干细胞采集的保障,勉强建立的血管通路对收集界面有直接影响。只有连续不断的离心机的转动,将血液分成不同的层次,建立稳定的界面,才能收集高质量的造血干细胞[4]。一般在采集前患者需进行静脉穿刺建立流出及流入的双侧静脉通道,以保证循环血流速可以达到60～100 ml/min。一般穿刺部位可选取双侧肘静脉,若肘静脉条件较差或血流量小时,可选用双腔中心静脉导管行股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管术,以确保循环血流速[5]。本研究报告的两种静脉通路的选择属于回顾性研究,对比了采集过程的顺利程度以及采集效果,为临床应用提供了参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2018年8月至2020年6月行中心静脉管路采集外周血造血干细胞26例淋巴瘤患者以及同期行外周静脉采集的48例淋巴瘤患者。所有患者经病理组织活检及免疫组织化学染色确诊为淋巴瘤,其中男性43例,女性31例;年龄14～58岁,中位年龄37.5岁。根据患者自身血管条件分别置入外周留置针(洁瑞针管回缩式静脉留置针18G)和中心静脉导管(国产双腔CVC-2,7F)两组。两组病例资料在性别、年龄、疾病分类方面基数水平无差异,具有可比性。所有患者在规律化疗后,评估疾病达完全缓解或者部分缓解后,行化疗+G-CSF方案动员外周血造血干细胞,通过监测患者每天血常规情况,判断CD34+细胞达峰时间进行外周血造血干细胞采集。

1.2 动员方案

所有患者均采用单药环磷酰胺化疗或者联合方案化疗(如EAC、DHAP等)+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)方案进行动员,化疗后监测血常规,待接近粒细胞缺乏时给予G-CSF 10 μg/kg刺激造血,通过监测血象中白细胞、单核细胞比例及单核细胞绝对值决定采集时间。

1.3 采集前准备

外周静脉组使用洁瑞针管回缩式安全型静脉留置针,型号18G。中心静脉组使用国产双腔CVC-2,型号7F,20。血细胞分离机使用德国费森尤斯卡比公司第二代血细胞分离机,选用AUTO.MNC程序,采集耗材使用专用费森尤斯卡比P1YA套件。ACD液使用费森尤斯卡比血液保存液(600 ml)。在采集前一天评估患者外周血管条件,根据患者血管情况分为外周静脉组和中心静脉组;48例外周静脉组选择粗、直、弹性好的两条血管分别置入外周留置针(洁瑞针管回缩式静脉留置针18G)建立两条外周静脉通道,进血管路首选贵要静脉,头静脉、肘正中静脉次之。回血管路选择对侧肘部静。26例中心静脉组患者选择在采集前置入双腔中心静脉导管(国产双腔CVC-2,7F,20)行股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管术,建立双腔中心静脉通道。

1.4 PBSC采集

使用德国费森尤斯卡比公司第二代血细胞分离机,开机后选用AUTO-MNC程序,根据分离机程序提示安装专用P1YA耗材,安装完毕后,连接液体管路,用0.9%生理盐水1000 ml预冲耗材管路,确认管路中无气泡,输入患者采集晨起的身高、体重值,以及最近的血常规检验结果值,包括白细胞、红细胞压积值(HCT);血小板不得低于50×109/L,HCT不得低于20%;连接患者的血管通路,根据患者血管及管路情况设置流速,流速一般在40～60 ml/min,最快不能超过70 ml/min;处理血量为2～3个全血循环血量,全血与抗凝剂比例设置为12∶1,收集白膜量设置在4.5～5.5 ml之间,泵出白膜量设置在15～20 ml之间,可根据采集情况适时调整。由于抗凝剂的使用,会导致患者血清钙离子的降低,有可能产生感觉异常、肌肉痉挛,四肢麻木等反应,也会引起头晕恶心等不适,以及低血容量反应。需要在采集全程询问患者主诉,以及严密监测生命体征的变化,并在采集前、采集中、采集结束时使用钙剂静脉注射来预防不良反应的发生。

1.5 观察指标

观察采集顺利程度,在采集过程中由于患者血流量不足导致血细胞分离机显示进液压力低而报警,报警2次以内为顺利,3～5次为相对顺利,6次以上为采集不顺利。采集完成后将采集的干细胞混匀后取1.5～2 ml做标本,常规检测单个核细胞(MNC)数和CD34+细胞计数。因为移植物中的单个核细胞和CD34细胞计数呈正相关,两者均能可靠预测外周血造血干细胞移植后的造血重建。CD34+细胞检测采用标准化ISHAGE方法,采用流式细胞术检测CD34+细胞百分比,依据意大利骨髓移植工作组(GITMO)标准[6]将采集结果评定为:采集成功:获得的CD34+细胞数≥2.0×106/kg;采集失败:获得的CD34+细胞数<2.0×106/kg;采集优良:获得的CD34+细胞数≥5.0×106/kg。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 采集过程分析

所有患者均完成干细胞采集,外周静脉组48例患者根据血管条件选择肘部静脉留置针采集,采集顺利程度占比为90%;其中26例患者在采集过程中血细胞分离机提示进液压力低,报警1～2次,为采集顺利。16例患者在采集过程中提示进液压力低而报警3～5次,为采集相对顺利。6例患者在采集过程中提示进液压力低而报警6次以上,为采集不顺利。中心静脉组26例选择颈内静脉或锁骨下静脉双腔管路进行采集,采集顺利程度占比为96%;其中23例患者在采集过程中血细胞分离机提示进液压力低,报警1～2次,为采集过程顺利。3例患者在采集过程中提示进液压力低而报警3～5次,为采集相对顺利。两组干细胞采集顺利程度相比较,差异均有统计学意义(P<0.05),中心静脉组优于外周静脉组(表1)。

表1 两组采集法顺利程度比较/例

2.2 采集结果分析

所有患者完成采集后,将干细胞混匀后取标本常规检测单个核细胞(MNC)数和CD34+细胞计数。外周静脉组42例患者采集的干细胞中获得的CD34+细胞数≥2.0×106/kg,为采集成功;6例患者采集的干细胞中获得的CD34+细胞数<2.0×106/kg;采集CD34+细胞中位数为5.45×106/kg(4.21～6.61×106/kg),采集成功率为86%。中心静脉组23例患者采集的干细胞中获得的CD34+细胞数≥2.0×106/kg,3例患者采集的干细胞中获得的CD34+细胞数<2.0×106/kg;采集CD34+细胞中位数为5.57×106/kg(4.67～6.82×106/kg),采集成功率为89%;两组干细胞采集结果相比较,差异无统计学意义(P>0.05),外周静脉组与中心静脉组无显著差异(表2)。

表2 两组外周血造血干细胞采集效果比较

3 讨论

目前,自体外周血造血干细胞移植已愈来愈多的应用于血液系统恶性肿瘤的治疗[7-8]。正常情况下,HSC存在于骨髓中特定的“壁龛”里,与周围的骨髓基质细胞、成骨细胞、内皮细胞等紧密连接,而在外周血中的含量极低,必须经过动员后才能获得足够数量的PBSC[9-10],将HSC自骨髓释放至外周血。自体外周血造血干细胞移植成功的基础是能够获得足够数量及质量的PBSC[11-12]。而保持通畅的静脉通路是PBSC的成功采集的重要前提,采集时血流速度保持在50～60 ml/min不间断地运行,这样采集PBSC的纯度可达到98%～100%,从而使分离次数和血细胞分离物体积均减少[13]。而自体移植患者往往在采集前接受过多疗程化疗,外周血管条件一般,因此,进行外周血造血干细胞采集前需做好血管评估,选择合适的血管和穿刺工具,是保证采集成功的关键。

外周血造血干细胞的分离采集过程主要通过进、出两条静脉通路连续不断的进行循环采集,故临床中均采用双静脉通路,双静脉通路常选用外周静脉通路,但采集过程中对外周血管要求较高,一般选择粗,直,弹性好的血管,以保证循环血流速达到采集要求,穿刺部位可选取双侧肘静脉,但由于自体外周血造血干细胞采集者常常在采集前接受过多疗程化疗,许多患者在采集前血管受到一定的损伤,外周静脉穿刺较困难,部分患者找不到合适的血管进行多次重复穿刺,血管条件差,就会导致进血管路血流不足,机器频繁报警直接影响采集的质量。而且对于周围静脉较细者,无法达到细胞分离所需的流速,以致造成分离过程中断,甚至分离失败。本文中同样观察到采用外周静脉通路采集的患者采集顺利程度较中心静脉采集组降低。而中心静脉多为大血管,易于穿刺,采用中心静脉置管建立血管通路,可获得稳定和充足的血流量。常用的中心静脉置管包括颈内静脉、锁骨下静脉置管、股静脉等。双腔静脉置管后可同时建立两条静脉通道满足采集要求,双腔导管具有管径相对大,血流充足,且管壁较厚,不会在抽吸过程发生管路塌陷等优势,因此可保证采集的血流量及血流速度以保证采集的顺利进行[14]。

中心静脉通路采集在保证采集效率的同时能够降低穿刺失败率、增加患者的耐受度及采集顺利程度,一定程度上提高了采集的安全性,具有扩大临床应用的价值。但本文中所采用的的双腔静脉导管为国产双腔CVC-2,7F,20,主管流速为86.5 ml/min,副管流速仅为32.0 ml/min,流速相差较大,全血流速不能超过55 ml/min,否则会导致进液压力与回输压力不平衡,频繁报警,影响采集效果。故选择合适的管腔流速也是十分必要的。本结果显示采用双腔股静脉置管建立中心静脉通路与外周静脉通路采集的的单个核细胞计数及CD34阳性细胞计数无显著统计学差异,且中心静脉组分离次数和血细胞分离物体积都有明显的减少。针对上述情况,我们的临床实践是:在采集前一天仔细评估患者血管情况结合患者经济情况,血管条件相对良好的患者采用外周静脉通路,血管条件差的患者为保证采集顺利,置入双腔中心静脉管路是十分必要的。

综上,在进行ASCT前至关重要一步是采集造血干细胞,而采集的造血干细胞数量越高、移植成功率越高、不良事件发生率越低,对优化自体造血干细胞移植具有极其重要的作用[15]。应用血细胞分离机采集外周血造血干细胞时,建立血管通路的方法有多种。通常要根据患者血管条件进行选择,血管条件好的患者首选外周静脉穿刺法,深静脉置管法次之,虽然中心静脉置管成本较高,对于只需行1～2次干细胞采集的患者,增加了经济负担以及血流感染的风险。但对于血管条件较差者,双腔中心静脉导管的使用是十分必要的。无论选择外周建立血管通路,还是选择中心静脉建立血管通路,都能采集到满意数量的外周血造血干细胞。这为临床应用提供了多种选择,但更准确的结果和结论尚需通过更大样本、更详细分组的研究所得。