内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗未分化型早期胃癌的远期疗效对比

赵玉杰 袁 茹 王 峰 郝晓莉

作者单位：450000 郑州大学第一附属医院

早期胃癌是较为常见的一种恶性肿瘤,癌细胞仅局限于黏膜层及黏膜下层,临床通常采取外科手术治疗。但外科手术具有手术时间长、创伤大、并发症多等缺点,且手术破坏了胃的正常解剖结构,影响术后胃肠功能恢复[1]。近年来内镜技术不断发展进步,内镜黏膜下剥离术(ESD)逐渐应用于临床,ESD治疗早期胃癌可一次性完整切除病灶,取得传统外科手术的效果[2]。由于未分化型早期胃癌的病变边界及浸润深度确定困难,ESD治疗后切缘阳性率较高,存在较高的淋巴转移风险,临床对于ESD治疗未分化型早期胃癌的远期疗效仍存在争议[3]。有研究表明,在符合ESD扩大适应症的条件下,采用ESD治疗未分化型早期胃癌的复发率、淋巴及远处转移率、长期生存率与外科手术相近[4]。基于此,本研究探讨ESD与外科手术治疗未分化型早期胃癌远期的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年12月期间我院收治的82例未分化型早期胃癌患者临床资料,按治疗方式不同分为外科手术组(41例)和ESD组(41例),研究经医学伦理委员会批准。外科手术组男性25例,女性16例;年龄38～76岁,平均年龄(59.35±7.61)岁;肿瘤直径11～23 mm,平均直径(18.30±2.12)mm;合并溃疡:有14例,无27例;病变纵向位置:上1/3有8例,中1/3有5例,下1/3有28例;病变横向位置:小弯侧17例,大弯侧10例,前臂侧3例,后壁侧11例;分化类型:低分化腺癌26例,印戒细胞癌3例,低分化腺癌伴印戒细胞癌12例;体重指数18.7～27.5 kg/m2,平均体重指数(23.03±1.59)kg/m2。ESD组男性23例,女性18例;年龄40～78岁,平均年龄(58.72±7.96)岁;肿瘤直径10～26 mm,平均直径(18.62±2.45)mm;合并溃疡:有16例,无25例;病变纵向位置:上1/3有12例,中1/3有4例,下1/3有25例;病变横向位置:小弯侧13例,大弯侧13例,前臂侧5例,后壁侧10例;分化类型:低分化腺癌22例,印戒细胞癌6例,低分化腺癌伴印戒细胞癌13例;体重指数18.9～27.4 kg/m2,平均体重指数(23.07±1.55)kg/m2。两组一般资料均衡无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:符合未分化型早期胃癌诊断标准[5];术前经胃镜或超声内镜检查证实无淋巴结及远处转移;随访时间3年及以上;ESD组存在部分超ESD扩大适应症(病变直径≤20 mm,不伴溃疡、脉管瘤及神经侵犯)的情况,应患者及家属要求先行ESD治疗;临床资料完整。(2)排除标准:合并淋巴结转移、淋巴管或血管侵犯者;有胃癌手术史者;合并其他肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 外科手术组 行外科手术(D1+β或者D2淋巴结清扫术)治疗:对患者行全身麻醉,D1+β淋巴结清扫术包括胃左动脉淋巴结(No.7)、肝总动脉淋巴结(No.8a)和腹腔干淋巴结(No.9);患者为远端胃癌时,D2淋巴结清扫术包括脾动脉近端淋巴结(No.11p)、肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结(No.12a)和肠系膜上静脉淋巴结(No.14v);患者为近端1/3胃癌时,D2淋巴结清扫术包括脾门淋巴结(No.10)和脾动脉近端及远端淋巴结(No.11p及No.11d)。术后标本进行病理检查。

1.3.2 ESD组 行ESD治疗:术前采用丙泊酚行静脉麻醉,确定病灶部位,在病灶外侧5 mm位置标记,采用传统白光内镜准确评估定位病灶,采用0.0005%肾上腺素1 mL+靛胭脂5 mL+10%甘油100 mL+5%果糖+生理盐水混合液注射于病灶边界外≥1.0 cm处黏膜下层进行标记;待注射病灶充分隆起,采用一次性黏膜切开刀对标记外0.5 cm处进行环形切开,充分剥离黏膜下肿瘤组织,完整切除病灶部位;采用氩离子凝固对切口显现的血管进行止血,对于血管显露面积较大者,选用止血钳夹闭血管止血。术后标本进行病理检查。

1.4 观察指标

(1)手术质量:比较两组患者病变部位水平切缘及垂直切缘阳性率,并评价两组的切除效果,包括整块切除率(切除病灶完整且获得单块标本)、完全切除率(切除病灶完整且水平、垂直切缘均为阴性)。(2)手术情况:统计并比较两组手术时间、术中出血量及手术切口长度。(3)胃肠功能恢复情况:统计并比较两组患者术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次进食时间。(4)并发症发生率:观察并记录两组患者术后发生感染(包括伤口、腹腔、肺部感染等)、穿孔、出血、肠狭窄、急性肝损伤等并发症情况。(5)随访结果:两组患者术后定期回院复查,行胃镜及CT检查,统计3年生存率及复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术质量对比

ESD组病变部位水平、垂直切缘阳性率和完全切除率与外科手术组比较(P>0.05),见表1。

表1 两组手术质量对比(例,%)

2.2 两组手术情况对比

ESD组手术时间、手术切口长度短于外科手术组,术中出血量少于外科手术组,(P<0.05),见表2。

表2 两组手术情况对比

2.3 两组患者胃肠功能恢复情况对比

术后首次排气、肠鸣音恢复、首次进食时间比较,ESD组较短(P<0.05),见表3。

表3 两组患者胃肠功能恢复情况对比

2.4 两组并发症发生率对比

ESD组并发症发生率低于外科手术组(P<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生率对比(例,%)

2.5 随访结果

随访期间,外科手术组有1例(2.44%)患者于术后7个月发生远处转移,病灶直径15 mm,切缘阴性,患者拒绝治疗,于术后13个月死亡;另有1例(2.44%)患者于术后29个月发生局部复发,病灶直径11 mm,切缘阴性,未行治疗。ESD组有1例(2.44%)患者于术后10个月发生淋巴结转移,病灶直径27 mm,病变部位水平、垂直切缘均为阳性,患者拒绝接受外科手术,于术后25个月死亡。

3 讨论

对于胃癌临床遵循早发现、早诊断、早切除的治疗原则[6]。未分化型早期胃癌无明显的临床症状,其病情发展较为隐匿,通过超声、内镜可判断病变范围及胃壁结构,为合理选择治疗方式提供指导[7]。传统外科手术虽能彻底切除胃癌组织,但该治疗手段对患者造成的创伤较大,患者预后较差,故在临床中应用受限[8]。

ESD是一种新型的微创治疗手段,可在内镜下对病变组织进行全面切除,还可清扫部分黏膜下病变组织,达到根治效果[9]。本研究ESD组手术时间、切口长度均较外科手术组短,术中出血量较低,术后胃肠功能恢复时间较短,并发症发生率较低。说明ESD治疗未分化型早期胃癌较外科手术治疗对患者造成的创伤更小,利于改善预后。未分化型早期胃癌始发于黏膜和黏膜下层,ESD经口或肠道等自然腔道即可进行病变的剥除,相较于外科手术,其创伤更小,能够减少术中出血,从而加快术后康复。ESD在内镜辅助下可重复进行操作,并完整剥离黏膜下肿瘤,为病理科检查提供完整的标本,评估整体病变,达到与外科手术基本相当的效果[10-11]。本研究中,ESD组仅有3例(7.32%)水平切缘阳性,2例(4.88%)垂直切缘阳性,且随访3年仅有1例(2.44%)患者淋巴结转移,显著低于既往研究报道[12]。其原因在于,本研究在ESD术前进行精细检查,精确确定病变范围,预测浸润深度,术中标记位于病变边界外≥1.0 cm处,且在标记外0.5 cm 处切开,通过扩大病变切除范围降低切缘阳性率。本研究ESD组完全切除率较低,切缘阳性率较高,可能与以下因素有关:ESD术中未完全切除肿瘤组织,导致切缘残存病变;ESD操作技术和熟练程度存在个体差异性。穿孔、出血是ESD常见的并发症,ESD术中使用电凝止血预防出血,同时采用钳夹封闭止血,能够有效减少穿孔的发生,因而ESD组并发症发生率更低,与谢小月等[13]研究结果一致。

本研究中外科手术组共有2例患者出现了远处转移和局部复发,说明外科手术也不能确保未分化型早期胃癌的绝对治愈。对于此类患者,应进行严密随访,定期复查,必要时追加外科治疗[14]。考虑到ESD能够达到外科手术相近的治疗效果,加上其微创优势,建议临床将ESD作为部分未分化型早期胃癌的治疗手段,且于术前进行精细检查,最大程度切除病灶,术后密切随访,对于病情复发或转移者及时予以治疗,以尽可能改善患者预后。

综上所述,ESD治疗未分化型早期胃癌可获得与外科手术基本相当的远期疗效,且手术情况较好,手术切口小,并发症发生率更低,利于患者术后快速康复,临床应在满足ESD适应症的基础上扩大ESD的切除范围,以改善患者预后。