入肝血流不同处理方式对肝癌手术患者的疗效及对其不良反应的影响

王 迁 王征征 王 珣

作者单位：450003 郑州大学附属肿瘤医院,河南省肿瘤医院

原发性肝癌(PLC)是我国比较多见的恶性肿瘤,据数据统计,原发性肝癌的死亡率位居癌症相关死亡原因的第3位,且随着近年来乙肝患者的逐渐增多及人们不良饮食习惯的形成,PLC的发病率逐年上升[1]。而目前临床上对于此病,主要以手术治疗为主,其中肝癌切除术是治疗PLC患者的首选术式,但由于在我国,90%左右的PLC患者多因合并不同程度的慢性肝病而致肝脏血管走形复杂等,因此极易导致术中出血,更有甚者可使PLC患者的手术受到限制,因此对PLC手术时常用肝血流阻断法对来术中出血进行控制[2]。其中最为常见的阻断方式为半入肝血流阻断(HHO),此法不仅可选择性的阻断患侧的入肝血流,同时还可维持健侧的肝血流,但此类患者在复流后可出现缺血再灌注损伤,且严重者可致肝衰竭,因此,如何对术中大量失血进行有效控制是影响PLC术后预后改善的关键[3]。而随着医学的不断发展,在肝切除术中应用不阻断入肝血流方式被报道可同样有效控制出血,同时还可避免再灌注损伤等并发症,但相关研究仍较少[4]。因此本研究通过分析入肝血流不同处理方式对行肝癌手术患者的疗效及对其不良反应等的影响,旨在为此类患者术中控制出血方式的优化选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2017年9月至2020年10月我院收治的104例PLC患者作为研究对象。根据术中控制出血方式的差异将其分为2组。其中研究组患者69例,采用不阻断入肝血流治疗,男性39例、女性30例;年龄56～70岁,平均年龄为(65.8±8.3)岁;肿瘤最大直径为2～7 cm,平均直径为(5.7±0.8)cm;肿瘤位置:肝左叶25例,肝右叶32例,肝尾叶12例。而对照组患者35例,则采用半肝血流阻断治疗,男性19例、女性16例;年龄为54～72岁,平均年龄为(66.0±7.5)岁;肿瘤最大直径为2～8 cm,平均直径为(5.9±1.1)cm;肿瘤位置:肝左叶13例,肝右叶16例,肝尾叶6例。

1.2 纳入及排除标准

所有患者均经病理穿刺诊断为PLC;所有患者均具备手术适应症;所有患者排除伴有肝内或肝外转移者;所有患者均排除既往有化疗等治疗史者。

1.3 治疗方法

两组患者均给予全麻后,在右上腹肋缘位置做一反L型手术切口,而后进入腹腔探查肝脏病灶及周围情况,同时用超声明确肿瘤位置、大小等情况并标记切线。

1.3.1 研究组 第一肝门处留导尿管,在不阻断肝血流下行肝切除,并离断肝组织(用BiClamp钳及高频电刀),同时用氩气刀及电凝刀处理切口,术后放置引流管,并给予抗感染等常规处理。

1.3.2 对照组 解剖第一肝门,将肝蒂前下方筋膜组织游离,并处理左右肝门静脉(钝性分离),同时夹闭患侧肝动脉分支,并用阻断带收紧同侧门静脉分支。10分钟后复流5分钟,而后在切除肝实质时增加阻断时间至半小时,直至手术结束。

以上两组均观察至术后1个月。

1.4 观察指标

比较两组围术期指标的差异情况;比较两组患者手术前后肝功能相关检验指标的差异情况;根据外科并发症分级标准[5]比较两组术后并发症的差异情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0处理数据,计量资料用t检验。计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标的差异情况比较

研究组的术中失血量、手术时间及住院时间均优于对照组(P<0.05),见表1 。

表1 两组围术期指标的差异情况比较

2.2 两组手术前后肝功能指标差异情况比较

术前两组的肝功能指标比较无差异(P>0.05),而术后研究组肝功能指标均比对照组改善(P<0.05),见表2。

表2 两组手术前后肝功能指标差异情况比较

2.3 两组治疗后并发症的差异情况比较

术后研究组患者的Ⅰ级并发症发生率比对照组高,而Ⅱ～Ⅳ级并发症发生率比对照组低(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗后并发症的差异情况比较(例,%)

3 讨论

PLC是比较常见的肝恶性肿瘤,其早期多无明显症状,确诊时往往已处中晚期,若不及时诊治,可严重危及患者的生命安全[6]。而目前对于此病,临床上仍以手术治疗为主,其中,肝癌切除术最为常用,但由于肝脏是一个富含较多血管的实质性器官,其在术中可大量出血,因此如何有效且安全的控制术中出血对于PLC的预后改善意义重大[7]。而现有临床上较为常用的控制术中出血的方法较多,其中常见的为HHO,此方法可有效阻断患侧的入肝血流,同时保留健侧部分血供,然而此法可引发肝脏出现缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI),特别是对于伴有肝硬化的PLC患者,更易导致肝功能损害或肝衰等,更有甚者可危及生命[8]。因此,如何选择一种安全有效的控制血流方法来减少PLC术中出血及IRI是目前临床医生急需掌握的难题[9]。而随着医学的不断发展,不阻断入肝血流这一理念在PLC手术中逐渐加深,且有学者发现不阻断入肝血流术可同样起到不错的止血效果[10]。为进一步明确此方式在PLC术中应用的优势,本研究分析了入肝血流不同处理方式对行肝癌手术患者的疗效及对其不良反应等的影响,现结果如下。

本研究结果显示,研究组的术中失血量、手术时间及住院时间均少于对照组(P<0.05),此结果表明不阻断入肝血流对行肝癌手术患者的疗效更为显著,分析原因可能为:不阻断入肝血流可保证在切除病灶时保留残肝量至最大程度,同时能够有效控制出血进而缩短手术时间,最终有利于患者康复[11]。另外,结果发现,术后研究组肝功能指标均比对照组明显改善(P<0.05),此结果说明不阻断入肝血流对PLC患者肝功能的损伤更小,分析原因为:不阻断入肝血流可减少IRI的发生率,从而保护肝功能,另外不规则的肝切除也可避免肝门过度解剖,从而减少肝功能损伤[12-13]。最后,我们对两组治疗后并发症的差异情况做了比较,发现术后,研究组的I级并发症发生率比对照组高,而Ⅱ～Ⅳ级并发症发生率比对照组低(P<0.05),考虑可能是不阻断入肝血流的精准肝切除术可精确判断肿瘤与周围血管的关系,从而提高手术的精度并最终降低术后并发症等级[14-15]。

综上,不阻断入肝血流对行肝癌手术患者的疗效更为显著,不仅可加快患者的康复速度,同时还可避免过度损伤肝功能,并能降低术后并发症的等级,值得临床推广应用。