PD-L1表达与肝内胆管细胞癌临床病理特征关系的Meta分析

刘伟国 占益妹 何 川 宋荣峰

作者单位：330029 江西省肿瘤医院,南昌医学院第二附属医院

肝内胆管细胞癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma,iCCA)是一种起源于左右肝管二级分支近端胆管上皮细胞恶性肿瘤,具有外生性生长的特点,与肝门胆管细胞癌(Perihilar Cholangiocarcinoma,pCCA)、远端胆管细胞癌(Distal cholangiocarcinoma,dCCA)共同构成了胆管癌解剖学的三大分类[1]。在原发性肝癌中,肝内胆管细胞癌是仅次于肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)的第二常见癌症,约占原发性肝癌的15%～20%[1]。在流行病学调查中,iCCA男性患者较女性患者更多,并且亚裔相较于其它族裔更易患iCCA[2]。此外,肝内胆管细胞癌具有发病较为隐匿、确诊时间晚的特点,其发病率也以每年14%的增长率逐年递增,这也提示我们要更加重视iCCA的治疗与预防[3-4]。

PD-L1(programmed cell death-Ligand 1)即程序性细胞死亡受体配体1,又名B7-H1、CD274,其通过与PD-1(programmed cell death 1,程序性细胞死亡受体1)特异性结合,使PD-L1表达细胞在正常情况下避免被免疫清除[5]。 PD-L1可在抗原呈递细胞(APC)、T细胞、成纤维细胞等多种细胞上表达[6]。肿瘤的免疫识别过程多发生在肿瘤微环境(Tumor Microenvironment,TME)中,而部分肿瘤细胞亦可以表达PD-L1,并与表达PD-1的活化T细胞结合,避免被免疫系统识别、清除[5,7]。根据这一特点,肿瘤的免疫治疗应运而生。自Nivolumab、Pembrolizumab正式应用于临床以来,抗PD-1/PD-L1治疗的药物层出不穷,并经过长期的临床实践证实免疫治疗对众多癌症有效,如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肝细胞等[8]。

因此,探究肝内胆管细胞癌与PD-L1间的关系逐渐进入临床视野。然而,受限于理论与实践的时间因素,并且之前的研究者大多整体考虑胆管癌与PD-L1的关系,这使得肝内胆管细胞癌与PD-L1的关系较少被完整探究[9]。此外,一些研究在该领域存在具体方向不同侧重或是结论不一致的现象,如在胆管癌中性别、TNM分期、OS值等与PD-L1表达结论不一致[9-10]。本文通过meta分析的方法整合先前研究并探究PD-L1表达与肝内胆管细胞癌临床与病理特征之间的关系。

1 资料与方法

1.1 数据库与检索策略

全面检索PubMed、Embase、Web Of Science、万方数据库、CNKI(中国知网)数据库,自建库以来至2022年4月有关PD-L1表达与肝内胆管细胞癌临床、病理特征的文献。

英文数据库检索词:“intrahepatic cholangiocarcinoma”、“Intrahepatic cholangiocarcinomas”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“programmed cell death receptor ligand 1”、“programmed cell death ligand-1”、“CD274”、“B7-H1”。

中文数据库检索词:“肝内胆管细胞癌”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“CD274”、“B7-H1”、“程序性死亡配体1”、“程序性细胞死亡受体配体1”。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①肝内胆管细胞癌患者且经过病理明确诊断;②通过免疫组织化学(IHC)方法对肝内胆管细胞癌患者PD-L1表达情况进行检测;③文献中明确提供了肝内胆管细胞癌患者肿瘤临床、病理及预后(需明确给出预后指标如OS值的HR、95%CI、P值等)的相关数据,;④语言为中文及英文的文献。

排除标准:①综述、病例报道、会议论文、Meta分析等;②非临床实验,如细胞实验、动物实验等;③数据信息不完整的文献;④重复的文献;⑤未经过病理明确诊断的患者及相关实验;⑥PD-L1的表达未经免疫组织化学方法测定的相关实验;⑦非中文、英文文献。

1.3 相关数据提取

文献基本信息:第一作者、文章发表时间、国家、患者总数(样本量)、患者年龄、性别、随访时间、抗体种类、抗体来源、PD-L1阳性率(肿瘤)、PD-L1截断值等;肿瘤临床、病理基本信息:TNM分期、肿瘤大小、分化情况、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、远处转移、肝硬化、HBsAg水平、肿瘤个数等;预后基本信息:OS、DFS、RFS(单因素、多因素分析)的直接给出或间接推算的HR及95%CI,不考虑通过图片获得预后数据。

1.4 文献质量评价

使用纽卡斯尔-渥太华量表(newcastle ottawa scale,NOS)进行文献的质量评估:若文献NOS评分≥6分,认为该文献为高质量文献;反之,则视为低质量文献并排除。

由2位研究人员独立地对纳入的文献进行文献质量评价与相关数据提取,之后相互核验。若两者对同一文献相关方面产生分歧,进行组内讨论或交由第三位研究人员进行评估,并综合评估意见。

1.5 数据处理原理及相关工具

应用Review Manager 5.4与Stata 16.0软件对提取的数据进行统计分析:①对数据进行异质性检验时,若P<0.05,I2>50%,表明纳入的文献有异质性存在,则使用随机效应模型;若P>0.05,I2≤50%,则表明纳入的文献无异质性存在,则使用固定效应模型。②数据分析时,使用比值比(OR)及其95%置信区间(95%CI)对PD-L1的表达同患者基本信息和肿瘤临床、病理基本信息进行评估。使用风险比(HR)及其95%置信区间(95%CI)对文献中预后相关数据如OS、DFS、RFS进行评估,若HR>1,则认为PD-L1 的表达对于肝内胆管细胞癌预后是危险因素 ;若HR≤1,则认为PD-L1 的表达对于肝内胆管细胞癌预后是保护因素。③通过Review Manager 5.4删除单个研究的方法进行敏感性分析。④对文献评估发表偏倚时,使用Stata 16.0进行Egger's检验。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况及质量评估

对5个目标数据库检索后,得到文献532篇;去除重复文献225篇,不相关文献235篇,Meta分析、综述、病例报告等51篇后,获得文献21篇;通读全文后结合纳入标准排除文献12篇,最终纳入文献9篇(患者共1585名)进行Meta分析[11-19]。通过NOS行文献质量评估,纳入的9篇文献得分皆≥6分,见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PD-L1表达与肝内胆管细胞癌临床病理特征的相关性分析 共7篇文献提供了PD-L1表达与性别(Sex)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=46%,P=0.09),使用固定效应模型;发现PD-L1的表达与性别具有相关性,差异有统计学意义(OR=1.45,95%CI:1.10～1.91),见表2及图1。

图1 PD-L1表达与性别的相关性

表2 PD-L1表达与肝内胆管细胞癌临床病理特征的相关性

共3篇文献提供了PD-L1表达与分化程度(Differentiation)(低、中、高)的相关性情况。Meta分析情况:研究间存在异质性(I2=74%,P=0.02),使用随机效应模型;发现PD-L1的表达与肿瘤分化程度无相关性,差异无统计学意义(OR=0.90,95%CI:0.23～3.45),见表2及图2。

图2 PD-L1表达与分化程度的相关性

共3篇文献提供了PD-L1表达与肿瘤分化(Tumor Differentiation)(Ⅰ～Ⅳ)的相关性情况。Meta分析情况:研究间存在异质性(I2=76%,P=0.02),使用随机效应模型;发现PD-L1表达与肿瘤分化间无相关性,差异无统计学意义(OR=0.85,95%CI:0.37～1.94),见表2及图3。

图3 PD-L1表达与肿瘤分化的相关性

共6篇文献提供了PD-L1表达与TNM分期(TNM stage)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=31%,P=0.20),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与TNM分期有相关性,差异有统计学意义(OR=0.48,95%CI:0.35～0.66),见表2及图4。

图4 PD-L1表达与TNM分期的相关性

共6篇文献提供了PD-L1表达与肿瘤大小(Tumor size)(cm)(以5 cm为分界)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.83),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与肿瘤大小间无相关性,差异无统计学意义(OR=1.08,95%CI:0.83～1.40),见表2及图5。

图5 PD-L1表达与肿瘤大小的相关性

共7篇文献提供了PD-L1表达与淋巴结转移(Lymphatic metastasis)(N)的相关性情况。Meta分析情况:研究间存在异质性(I2=87%,P<0.00001),使用随机效应模型;发现PD-L1表达与淋巴结转移有相关性,差异有统计学意义(OR=2.73,95%CI:1.04～7.14),见表2及图6。

图6 PD-L1表达与淋巴结转移的相关性

共2篇文献提供了PD-L1表达与远处转移(Metastasis)(M)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.90),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与远处转移间无相关性,差异无统计学意义(OR=0.64,95%CI:0.31～1.31),见表2及图7。

图7 PD-L1表达与远处转移的相关性

共6篇文献提供了PD-L1表达与脉管侵犯(Vascular invasion)的相关性情况。Meta分析情况:研究间存在异质性(I2=67%,P=0.01),使用随机效应模型;发现PD-L1表达与脉管侵犯间无相关性,差异无统计学意义(OR=1.59,95%CI:0.88～2.88),见表2及图8。

图8 PD-L1表达与脉管侵犯的相关性

共3篇文献提供了PD-L1表达与神经侵犯(Perineural invasion)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.94),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与神经侵犯间无相关性,差异无统计学意义(OR=0.97,95%CI:0.36～2.56),见表2及图9。

图9 PD-L1表达与神经侵犯的相关性

共5篇文献提供了PD-L1表达与肝硬化(Cirrhosis)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.78),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与肝硬化间有相关性,差异有统计学意义(OR=1.39,95%CI:1.02～1.89),见表2及图10。

共4篇文献提供了PD-L1表达与乙肝抗原(HBsAg)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.44),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与乙肝抗原间有相关性,差异有统计学意义(OR=1.62,95%CI:1.16～2.27),见表2及图11。

图11 PD-L1表达与乙肝抗原的相关性

共5篇文献提供了PD-L1表达与肿瘤个数(Tumor number)的相关性情况。Meta分析情况:研究间存在异质性(I2=66%,P=0.02),使用随机效应模型;发现PD-L1表达与肿瘤个数间无相关性,差异无统计学意义(OR=0.75,95%CI:0.39～1.42),见表2及图12。

图12 PD-L1表达与肿瘤个数的相关性

共4篇文献提供了PD-L1表达与年龄(Age)(year)(以60岁为分界)的相关性情况。Meta分析情况:研究间不存在异质性(I2=20%,P=0.29),使用固定效应模型;发现PD-L1表达与年龄无相关性,差异无统计学意义(OR=0.89,95%CI:0.64～1.26),见表2及图13。

图13 PD-L1表达与年龄的相关性

2.2.2 PD-L1表达与肝内胆管细胞癌预后的相关性分析 共有4篇文献明确地给出了单因素分析时OS的HR及95%CI,经分析各研究间无异质性(I2=11%,P=0.34),使用固定效应模型;发现PD-L1表达可能与肝内胆管细胞癌较短的OS有关,差异有统计学意义(HR=1.47,95%CI:1.08～1.99),见图14。

图14 PD-L1表达与OS的相关性

共有4篇文献明确地给出了多因素分析时OS的HR及95%CI,经分析各研究间存在异质性(I2=75%,P=0.008),使用随机效应模型;发现PD-L1表达可能与肝内胆管细胞癌的OS无明显关系,差异无统计学意义(HR=0.70,95%CI:0.35～1.42),见图15。

图15 PD-L1表达与OS的相关性

2.3 敏感性分析、亚组分析及发表偏倚

敏感性分析时,在“分化程度(differentiation)”组中,发现去除文献“Dong 2020”后,I2由74%降至0%;在“肿瘤分化(tumor Differentiation)”组中,发现去除文献“Zhu 2018”后,I2由76%降至23%;在“淋巴结转移(lymphatic metastasis)”组中,未发现明显异质性来源;在“脉管侵犯(vascular invasion)”组中,发现去除文献“Dong 2020”后,I2由67%降至5%;在“肿瘤个数(tumor number)”组中,发现去除文献“Jing 2019”后,I2由66%降至0%;在OS“多因素分析”组中,未发现明确异质性来源。由于文献量相对较少,且部分信息不完整,无法进行合适的亚组分析。由于纳入分析的文献数量少于10篇,考虑发表偏倚可能存在的敏感度较低的问题,故未行发表偏倚检验[20]。

3 讨论

过去认为肝细胞癌与胆管癌是两种细胞生发来源的癌症,但是逐渐有研究从病理与分子角度认为,肝内胆管细胞癌来源于肝肝细胞,而肝外胆管细胞癌来源于胆管周围腺体干细胞[3,21-22]。从解剖角度推测,肝内胆管无论从位置还是在物质分泌等方面,都较肝外胆管更直接地与肝细胞接触,这就有行为学或病理学差异的可能性。

在病因学方面,目前较为确定的与胆管癌有关的危险因素有:原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis,PSC)、胆道寄生虫、肝胆管结石等。而对于肝内胆管细胞癌来说,乙肝病毒感染、肝硬化虽未被证明是其独立危险因素,但已发现两者与iCCA的发生有密切关系[4,23]。所以从病理学或是病因学角度都有必要对肝内胆管细胞癌进行独立分析。

目前,通关免疫组化检测,发现PD-L1的表达在iCCA肿瘤微环境中达45%～65%,在肿瘤细胞中达10%～70%[24]。关于PD-L1的表达,有研究认为,在表达PD-1的T细胞识别肿瘤细胞的过程中,会触发一系列炎症因子的释放,其中IFN-γ具有强大的促进PD-L1表达的能力,使得肿瘤细胞不同程度表达PD-L1。此外,在T细胞识别的过程中,存在T细胞衰竭现象,即T细胞出现功能障碍,导致肿瘤识别功能下降。正因如此,使得肿瘤细胞具有免疫逃避的能力[25-26]。

胆管癌具有高死亡率、容易复发的特点,通过手术、化疗(如吉西他滨、顺铂等)、放疗等治疗手段也只能一定程度上改善患者生存情况[27-28]。如今,越来越多的PD-1抑制剂,如纳武单抗(Nivolumab)、帕博丽珠单抗(Pembrolizumab)和PD-L1抑制剂,如度伐利尤单抗(Durvalumab)等逐渐进行iCCA的相关临床试验。其中,一项关于纳武单抗在胆管癌二线治疗的研究中,发现免疫治疗对于PD-L1表达阳性的患者,在一定程度上可改善OS、PFS[29]。

本研究在探讨PD-L1的表达与预后相关性中,虽然在“单因素分析”组与“多因素分析”组中得到了不同的结论,但由于“多因素分析”组的异质性较大,综合考虑PD-L1的表达与较差OS有关。不过,由于iCCA与PD-L1的表达关于预后的文献较少,这也有待于今后相关研究的开展以扩大研究数量。

本研究将肝内胆管细胞癌的临床与病理特征与PD-L1的表达进行了Meta分析,相较于之前的研究,本文的优势在于:(1)立足于中英文文献,并更新了纳入文献数量。(2)分析了肝内胆管细胞癌临床、病理特征及预后共计14项具体方面与PD-L1表达之间的关系,使研究更为全面。(3)在预后信息的提取上,不再采用从生存曲线上获得数据的方法,相对减少数据误差。然而,本文也存在不足:(1)文献数量较少以及部分信息无法获取,这也使得采取合适的角度进行亚组分析;同时预后信息也只获取部分OS值。(2)文献多是基于中国人群的研究,这也有待后续世界范围内开展肝内胆管细胞癌的相关研究。

综上所述,PD-L1的表达与性别、TNM分期、淋巴结转移、肝硬化、乙肝抗原具有相关性。