纳美芬与尼莫地平治疗儿童急性外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效比较

2023-11-09万琦文郭荣增张亦鹏刘炳学

新乡医学院学报 2023年11期

万琦文，郭荣增，张亦鹏，刘炳学

(无锡市儿童医院神经外科,江苏无锡 214000)

急性外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH)是颅脑外伤后最常见的损伤表现,而脑血管痉挛则是蛛网膜下腔出血最常见的一种并发症[1]。儿童轻型脑外伤发生率较高,在临床上因急性脑外伤引起的tSAH患儿较为常见;急性tSAH患儿大多数采取保守治疗,而保守治疗的重点在于预防和减轻蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛,以及可能并发的脑积水和颅内压增高。尼莫地平是双氢吡啶类钙拮抗剂,临床上使用尼莫地平预防和减少蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛较普遍。纳美芬是临床常见的阿片受体拮抗剂,具有促醒和脑保护作用,临床上也常用来治疗脑外伤。本研究旨在比较纳美芬与尼莫地平治疗儿童急性tSAH后脑血管痉挛的临床效果,以期为儿童急性tSAH后脑血管痉挛防治的药物选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2022年2月无锡市儿童医院收治的65例儿童急性tSAH患儿为研究对象,其中男40例,女25例;年龄2～15岁。病例纳入标准:(1)符合tSAH诊断标准[2],并经脑CT检查确诊;(2)患儿监护人知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)重型颅脑损伤[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分6分以下]患儿;(2)有手术指征患儿;(3)对盐酸纳美芬和尼莫地平过敏者;(4)严重肝肾功能受损者;(5)合并全身严重感染者。按照随机数字表法将患儿分为纳美芬组(n=33)和尼莫地平组(n=32)。纳美芬组:男21例,女12例;年龄2～14(9.52±2.25)岁,受伤至入院时间0.5～3.0(1.2±0.3)h。尼莫地平组:男19例,女13例;年龄2～15(10.25±2.31)岁,受伤至入院时间0.5～3.0(1.3±0.3)h。2组患儿的性别、年龄、受伤至入院时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

所有患儿急诊入院后给予脱水、止血、保持呼吸道通畅、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡及全身营养支持治疗等常规对症治疗。纳美芬组患儿在上述常规对症治疗的基础上给予盐酸纳美芬注射液(灵宝市豫西药业有限责任公司,国药准字H20080805)进行治疗,取0.05～0.10 mg盐酸纳美芬与5 mL灭菌注射用水混合后静脉推注,每日2次,连续治疗10～14 d。尼莫地平组患儿在上述常规对症治疗的基础上给予尼莫地平注射液(拜耳医药保健有限公司广州分公司,50 mL10 mg,国药准字J20140105)治疗,15 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注24 h,连续治疗10 d。

1.3 观察指标

(1)GCS评分:分别于治疗前及治疗第3、7、10 天采用GCS评估患儿昏迷程度指数,评分包括睁眼、语言和肢体运动3个方面,每项评分1～3分,3项评分之和为患儿昏迷程度指数,GCS评分3～15分[3]。(2)Lindegaard指数:使用经颅多普勒血流分析仪检测同侧颈内动脉血流速度(velocity of ipsilateral internal carotid artery,VICA)和同侧大脑中动脉血流速度(velocity of middle cerebral artery,VMCA),通过频谱图得到二者平均血流速度,计算VMCA/VICA值,即为Lindegaard指数值。Lindegaard 指数>3为轻度脑血管痉挛,Lindegaard指数>6为重度脑血管痉挛[4]。(3)颅内压:分别于治疗前及治疗第3、7、10 天采用腰椎穿刺方法测定颅内压,儿童腰椎穿刺测定的颅内压正常值为50～150 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后GCS评分比较

2组患儿GCS评分随着治疗时间延长呈逐渐上升趋势(F=213.219、59.526,P<0.001)。治疗前,2组患儿GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第3、7、10 天,纳美芬组患儿的GCS评分显著高于尼莫地平组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患儿治疗前后GCS评分比较Tab.1 Comparison of GCS scores of children between the two groups before and after treatment

2.2 2组患儿治疗前后Lindegaard指数比较

2组患儿Lindegaard指数随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势(F=802.972、914.436,P<0.001);治疗前及治疗第3、10天,纳美芬组与尼莫地平组患儿的Lindegaard指数比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第7天,尼莫地平组患儿的Lindegaard指数显著低于纳美芬组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患儿治疗前后Lindegaard指数比较Tab.2 Comparison of Lindegaard index of children between the two groups before and after treatment

2.3 2组患儿治疗前后颅内压比较

2组患儿颅内压值随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势(F=2 570.042、828.963,P<0.001)。治疗前,2组患儿颅内压值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第3、7、10 天,纳美芬组患儿颅内压值显著低于尼莫地平组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患儿治疗前后颅内压比较Tab.3 Comparison of intracranial pressure of children between the two groups before and after treatment

3 讨论

无论是成人还是儿童,tSAH是颅脑创伤后最常见的损伤表现[2]。有研究报道,无论是重型颅脑创伤患者还是轻型脑外伤患者,tSAH是最常见的CT影像学改变[5]。儿童因为天性好动顽皮,轻型脑外伤发生率高,所以,其急性tSAH较常见。颅脑创伤后出现tSAH对人体的损害主要是因继发性脑血管痉挛进而导致缺血性神经功能障碍和脑脊液循环通路受阻而造成的脑积水,而继发性脑血管痉挛导致的脑损伤更严重,可对人体造成二次打击;因此,预防和减轻tSAH后继发性脑血管痉挛引起的缺血性脑损伤是治疗tSAH的一个重要环节[6]。

目前,在临床上普遍使用尼莫地平治疗tSAH患者,以预防和减轻脑血管痉挛引起的缺血性脑损伤,但仍存有争议。尼莫地平是双氢吡啶类钙拮抗剂,具有非常强的脂溶性,进入人体后,能透过人体血脑屏障,并选择性地作用于脑血管上[7],能有效调节细胞中钙离子的浓度,以保持细胞的正常生理功能[8]。尼莫地平同时也能通过选择性抑制脑血管平滑肌收缩的方式,有效解除脑血管痉挛[9]。但,有研究报道,尼莫地平可引起颅内压增高及低血压[10]。盐酸纳美芬是目前临床上常用的阿片受体拮抗剂,广泛使用于酒精中毒、吗啡类药物中毒、麻醉催醒及颅脑损伤等,纳美芬与阿片类受体结合,能够渗透入人体各组织内部。在人体脑外组织及脑内组织中存在大量阿片内源物质,这些物质均能起到调节人体神经和内分泌的作用,对心血管系统也产生影响。急性tSAH患者由于剧烈的应激反应,机体释放大量内源性阿片肽,过量的内源性阿片肽会引起机体复杂的生理反应[11],产生脑部水肿、颅内压增高等一系列继发性颅脑损伤[12]。血细胞进入蛛网膜下腔后破裂并释放血管活性物质,激活炎症因子,使细胞内钙离子超载,从而损害机体的血管内皮功能,引起脑血管痉挛,严重者发生脑梗死。有研究报道,纳美芬能拮抗血管活性物质的毒性作用,减少炎症因子的释放,减弱钙离子内流,起到有效解除脑血管痉挛的作用[13]。本研究结果显示,2组患儿GCS评分随着治疗时间延长呈逐渐上升趋势;治疗前,2组患儿GCS评分比较差异无统计学意义;治疗第3、7、10 天,纳美芬组患儿的GCS评分显著高于尼莫地平组;说明,纳美芬和尼莫地平均能显著改善儿童急性tSAH的意识障碍程度,具有明显的促醒作用,且纳美芬的作用效果优于尼莫地平。此外,本研究结果显示,2组患儿Lindegaard指数随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势;治疗前及治疗第3、10天,2组患儿的Lindegaard指数比较无明显差异,尼莫地平组患儿治疗第7天的Lindegaard指数显著低于接受纳美芬组;说明,纳美芬和尼莫地平均能减轻儿童急性tSAH继发的脑血管痉挛,二者效果相当。同时,本研究结果显示,2组患儿的颅内压值随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势,治疗前2组患儿颅内压比较差异无统计学意义,纳美芬组患儿治疗第3、7、10 天的颅内压显著低于尼莫地平组;说明,纳美芬和尼莫地平均能显著降低急性tSAH患儿颅内压,且纳美芬降低急性tSAH患儿颅内压的效果优于尼莫地平。