腰方肌阻滞联合PCIA对剖宫产术后疼痛及泌乳康复影响的研究*

朱成云 梁燕红 覃秋海 梁昌才 秦一鹏 刘说祥 蔡琳莹

广西贵港市港北区人民医院麻醉科 537100

剖宫产是全世界最常见的住院外科手术[1],且随着我国鼓励生育和三孩政策实施,剖宫产手术量会随之增加。但剖宫产术后的疼痛、术后康复及产后泌乳,都是值得麻醉医师关注的问题。剖宫产术后急性疼痛是引起产后并发症的重要原因之一,不仅影响产妇的术后康复,还影响其心理健康及新生儿的照料。随着加速康复和多模式镇痛的理念推进,联合外周神经阻滞的多模式镇痛方式在临床上广泛应用。腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block,QLB)是一种新的躯干阻滞技术,能同时阻断体表躯体痛与内脏痛[2],具有阻滞平面高、作用时间长、不良反应少等优势[3],在临床上多用于腹部手术的麻醉和镇痛。关于腰方肌阻滞的研究报道也有不少,但其研究多集中于VAS的评分和阻滞平面的范围,对术后康复的影响研究较少。而本研究主要观察腰方肌阻滞联合PCIA的镇痛模式对剖宫产术后疼痛、泌乳和康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2022年1—10月在我行剖宫产手术的产妇120例,年龄20～38岁,体重50～82kg,美国麻醉医师学会(ASA)标准Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)有慢性疼痛病史;(2)对本研究药物过敏者;(3)有精神性疾病;(4)有心、肺、肝、肾功能不全或糖尿病;(5)存在椎管内麻醉禁忌;(6)穿刺部位感染;(7)凝血功能障碍。所有产妇采用随机数字表法均分为Q组和A组,每组60例,两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究经过本院医学伦理委员会批准。所有产妇及家属都签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有产妇于手术前30min抽血检测1次血清泌乳素(PRL),进入手术室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)及血氧饱和度(SpO2) 等,并同时给予面罩吸氧(氧流量5L/min),然后开通静脉,输注复方氯化钠500ml。然后嘱产妇取左侧卧位,行腰硬联合麻醉,常规消毒铺巾,选择L2～3间隙穿刺,穿刺成功后蛛网膜下腔注射0.5%的罗哌卡因(江苏恒瑞医药,批号220104CA,国药准字H20060137,10ml∶100mg)10～12mg,注药时间15～20s,后遂向硬膜外腔头端置管4cm并固定导管,嘱产妇平卧,根据麻醉平面视情况追加利多卡因(湖北天圣药业有限公司,批号20220603,国药准字H42021839,5ml∶100mg)0～6ml,控制麻醉平面在T4～T6以下。术中视血压和心率情况调节输液的速度,若出现低血压,予左侧卧位10°～15°处理或给予麻黄碱(东北制药,批号210901,国药准字H21022412,1ml∶30mg)6～15mg 静脉注射,若产妇出现心率慢于55次/min,侧给予阿托品0.5mg 静脉注射对症处理。术毕两组产妇均予微量泵行 PCIA ,镇痛药为舒芬太尼(江苏恩华药业,批号SZ211112,国药准字H20203653,10ml∶50μg) 100μg+胃复安(河南润弘制药股份有限公司,国药准字H41020322,批号2109161,1ml∶10mg)20mg+生理盐水100ml,背景输注量2ml/h,单次按压0.5ml,锁定时间15min。Q组于麻醉后监测治疗室(PACU)内行超声引导下腰方肌阻滞,产妇侧卧位,常规消毒铺巾。选择后、外入路,采用平面内进针技术引导穿刺针进入腰方肌。回抽无血后每侧注射0.5%罗哌卡因20ml,用同样的方法进行对侧腰方肌阻滞,本研究的腰方肌阻滞操作均由同一个资深的麻醉医师完成。腰方肌阻滞完成后在PACU观察1h,产妇生命征平稳无特殊,遂送回病房观察术后疼痛情况,泌乳情况和康复情况。

1.3 观察指标 (1)手术情况:观察并记录两组产妇手术时间,术中出血量。(2)术后疼痛情况:观察并记录两组产妇术后4、8、12、24、48h静息时及活动时的VAS评分(总分为0～10分,0分为完全无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛[4])。(3)泌乳情况的观察:使用酶联免疫法测定术前30min及术后24、48h泌乳素(PRL)的水平并记录泌乳始动时间(胎儿胎盘娩出到乳汁首次自乳房溢出的时间)。(4)术后的康复情况观察:记录术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、出院时间。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 Q组手术时间(38.5±6.6)min,A组手术时间(40.2±5.8)min,两组比较差异无统计学意义(t=1.499,P=0.137>0.05);Q组术中出血量(283±37)ml,A组术中出血量(276±40)ml,两组比较差异无统计学意义(t=0.995,P=0.322>0.05)。

2.2 两组产妇术后4、8、12、24、48 h静息时及活动时VAS评分比较 两组术后VAS的评分均是先上升后下降,但Q组的术后VAS比较平稳,A组术后VAS的评分波动较大,且Q组术后4、8、12、24、48h静息时及活动时VAS的评分均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组术后VAS评分比较分)

2.3 两组泌乳情况比较 两组产妇术前30min的PRL水平无统计学差异(P>0.05);但Q组术后24、48h的PRL水平要高于同期的A组,且Q组的泌乳始动时间早于A组,均有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 两组泌乳情况比较

2.4 术后康复指标比较 Q组术后首次肛门排气时间、下床活动时间、出院时间均短于A组,有统计学差异(P<0.05),见表3。

表3 两组术后康复指标比较

3 讨论

剖宫产切口较大,术后急性疼痛明显,通常达到中重度疼痛。剖宫产术后疼痛包括腹壁切口导致的躯体痛、创伤后炎性物质释放导致的炎性痛以及妊娠分娩后子宫复旧性收缩引起的持续且强烈的宫缩痛[5]。现提倡多模式镇痛理念,而神经阻滞是术后多模式镇痛的一个重要组成方式。腰方肌位于腹后壁脊柱两侧的肌肉,起自第12肋骨下缘和L1～L4横突,止于髂嵴上缘,其前内侧有腰大肌,后方有竖脊肌[6]。腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block,QLB)是躯干阻滞的一种类型,其概念源于2007年Blanco提出的后路“非突破感”的腹横肌平面阻滞[7], 是在B超的引导下将局麻药注射至腰方肌周围,而阻滞麻醉相应的外周神经。较多学者[8-9]认为是局麻药物通过胸腰筋膜的扩散并达到椎旁,从而阻滞相应的外周躯体神经及交感神经。

本文结果显示,两组产妇术后的VAS评分先逐渐升高,而到术后24、48h时VAS的评分又稍微回落。在同一时间点,因活动时的疼痛程度明显强于静息时,所以活动时的VAS评分要高于静息时的VAS评分。两组对比发现Q组术后VAS的评分比A组平稳,且Q组术后各时间点的VAS评分均低于A组(P<0.05),这是因为Q组有腰方肌阻滞的麻醉作用,镇痛更完善。0.5%罗哌卡因能可逆性地阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内麻醉外周神经,阻断了皮肤切口及深部组织痛觉的传导。何君会等[10]的研究0.33%罗哌卡QLB阻滞平面可达到T7～L1,但48h后平面消退。用于外周神经阻滞的罗哌卡因适宜浓度为0.2%～0.5%,而本研究QLB阻滞是0.5% 罗哌卡因,麻醉作用时间较长,镇痛持续时间可达48h。另有学者Blanco 等[11]的研究也证实QLB镇痛时间长,能降低术后VAS 疼痛评分。

产后泌乳对新生儿的喂养尤为重要,而PRL水平和泌乳始动时间是产后泌乳情况的重要参考指标。本文结果显示,Q组术后24、48h的PRL水平高于同时期的A组,且Q组泌乳始动时间也明显早于A组。虽然产后泌乳与很多因素有关,如产妇的健康状况、营养情况、精神心理因素等,但产后疼痛是影响母乳喂养乳汁早期分泌的重要因素,因疼痛可致交感神经兴奋,儿茶酚胺增加,从而抑制血清PRL的分泌。而Q组镇痛效果更完善,产妇舒适度提高,疼痛焦虑的心情减少,利于PRL的分泌,从而促进产后泌乳。在袁珂等[12]的研究也同样证实QLB用于剖宫产术后镇痛效果确切,可促进PRL的合成与分泌,利于产后泌乳。也正因为腰方肌阻滞联合PCIA镇痛效果完善,产妇舒适度的提高,从而促进术后早期活动下床,进而促进胃肠蠕动,且腰方肌阻滞亦能阻滞交感神经,对胃肠蠕动的恢复有一定帮助。而交感神经的阻滞亦能扩张血管,增加切口的供血,有利于切口的愈合,从而均有利于术后康复,所以Q组的术后首次肛门排气时间、下床活动时间、出院时间均优于A组。

综上所述,腰方肌阻滞联合PCIA的镇痛模式是镇痛效果更完善,且有利于产后泌乳和促进术后康复的镇痛模式,是值得推广的多模式镇痛方法。