横断疝囊与疝囊剥离应用于腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗单侧腹股沟斜疝患者的效果

朱剑彪 蒋遗云 涂江波

江西省丰城市人民医院普外二科 331100

腹股沟疝中以腹股沟斜疝最为常见,主要由于腹壁菲薄,腹内压升高时腹腔脏器自腹股沟处突出而成[1]。常见诱发因素有长期咳嗽、前列腺增生、腹水、剧烈运动。疾病早期仅表现为下腹部坠胀,治疗不及时疝囊可进行性增大,对腹壁造成损伤,当发展为嵌顿性疝或绞窄性疝时易引起肠坏死和肠梗阻,对患者的生命安全造成威胁[2]。现阶段该疾病的主要治疗方式为手术治疗[3],随着腔镜手术的发展,腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)已成为该疾病的常用治疗方式[4]。该手术方案中可以选择直接横断和剥离等方式对囊疝进行处理,但何种方式更利于患者的预后仍存在争议。本文分别采用直接横断和剥离两种方式对腹股沟斜疝患者进行治疗,旨在探究其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会批准,患者与家属知情同意。将我院2020年1月—2022年12月60例单侧腹股沟斜疝患者按照随机数字表法分为对照组和观察组,各30例。对照组疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.14±1.61)cm;年龄40～60岁,平均年龄(51.36±3.01)岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例;斜疝侧别:左侧16例,右侧14例;体重指数(BMI)22～27kg/m2,平均BMI(24.54±3.23)kg/m2。观察组疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.22±1.63)cm;年龄41～60岁,平均年龄(50.96±2.98)岁;ASA分级:Ⅰ级9例,Ⅱ级14例,Ⅲ级7例;斜疝侧别:左侧17例,右侧13例;BMI 22～27kg/m2,平均BMI(24.68±3.20)kg/m2。两组一般资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合腹股沟斜疝[5]诊断标准;(2)拟行TAPP手术治疗者;(3)男性,单侧发病。排除标准:(1)合并股疝、直疝者;(2)存在认知异常,无法配合研究者;(3)存在下腹手术史者。

1.2 方法 两组均按照常规进行术前准备,完善术前检查。嘱患者平卧,进行全身麻醉,会阴消毒后留置导尿管,按照常规进行消毒铺巾,行TAPP治疗。在脐部下缘弧形切开,切口长度约1.5cm,术者使用食指分离组织使腹直肌后鞘表面暴露,最大程度分离后鞘腹膜前间隙,置入腹腔镜穿刺器,形成气腹后开始手术。手术器械均选择奥林巴斯电子腹腔镜系统(型号:OTV-S190,国械注进20172220119)。对照组给予疝囊剥离治疗。沿疝囊内环上缘提起腹膜并剪开,从内环处开始对整个疝囊进行游离,将精索腹壁化(6cm),最后将完全游离的疝囊还纳入腹腔。观察组给予疝囊横断治疗。于疝囊内环头侧1～2cm处进行横断,同样将精索腹壁化(6cm),缝合断端,清理远端疝囊的积液。处理完成后,将补片放置于腹膜前间隙修补腹壁,待固定良好后解除气腹,缝合腹膜,使用防黏膜防止术后肠黏连。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标:记录两组患者手术时长、术中出血、疝囊处理时间并进行对比。 (2)炎症水平:术前、术后24h,抽取患者肘静脉血标本5ml,使用特定蛋白分析仪(国赛,型号:GNS-400)对两组患者的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、C反应蛋白(CRP)进行检测。 (3)疼痛:手术结束、术后8h、术后24h,选择视觉模拟评分法(VAS)评分对两组患者疼痛情况进行评估,该量表得分范围为0～10分,得分越高者疼痛越明显。(4)并发症:包括血清肿、尿潴留、感染。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 观察组患者手术时长、疝囊处理时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 两组炎症水平对比 术后24h,两组患者WBC、NEUT、CRP水平均较术前高,但观察组水平低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组炎症水平对比

2.3 两组疼痛情况对比 观察组术后8h、术后24h VAS评分均较对照组低(P<0.05),见表3。

表3 两组疼痛情况对比分)

2.4 两组并发症发生情况对比 两组患者并发症总发生率对比差异无统计学意义(χ2=2.783,P=0.095>0.05),见表4。

3 讨论

腹股沟斜疝常于用力排便、咳嗽、剧烈运动等腹内压突然增加时出现嵌顿,因不易还纳而发展为绞窄性疝,使肠道出现缺血坏死、穿孔影响患者的生命安全[6]。因此,腹股沟斜疝患者应当及时进行有效的治疗[7]。现阶段TAPP 是其常用的治疗方式之一,具有手术操作空间大、视野好、创口小等优势[8],能够发现隐匿性疝并进行处理,还能对薄弱的腹壁进行加强。但该手术方式中有横断疝囊与疝囊剥离等疝囊处理方式,最佳的处理方案尚待探寻。本研究将横断疝囊与疝囊剥离两种方式应用于TAPP治疗的腹股沟斜疝患者,以期达到缩短手术用时,减少术中出血和胃肠道损伤,降低炎症反应水平,减轻术后疼痛的效果。

疝囊大多位置较深,手术视野不易暴露,且与精索、提睾肌、血管等周围组织接触较广,疝囊剥离时需要花费较长的时间,对周围神经组织的损伤难以避免,不利于术后胃肠功能的恢复,也加大了术中出血的风险。考虑到疝囊位置的特殊性,本研究采用横断方式对其进行处理,发现这种方式可以缩短手术时长和疝囊处理时间,且术中出血量更少。可能是因为该方式无须剥离囊疝周围组织,且在术中可以灵活使用电凝止血,还可以在不妨碍手术视野的情况下使用纱布压迫止血,有效减少了术中出血,保持了术野清晰,保证手术的顺利进行。高洪军等学者[9]也在研究中表明横断囊疝可以减少术后出血。另外,使用直接横断疝囊的处理方式者血清肿、尿潴留、感染发生率较低,但两组并发症总发生率对比差异无统计学意义,原因可能为本次纳入的样本量较小,差异无法显现。王观胜等[10]也在研究中表示,横断疝囊的处理方式可以减少并发症的发生,有利于患者的预后。

TAPP虽然创口较小、手术范围局限但仍属于侵入性操作,可使患者机体处于应激状态,引发炎症反应,影响正常患者的恢复,不利于预后。本文结果显示,观察组术后24h各炎症指标水平低于对照组,表示横断疝囊的处理方式有利于减轻术后炎症反应。可能是因为手术刺激使患者机体进入应激状态,术后体内的炎症反应被激活,而横断疝囊直接对疝囊进行离断,无须进行分离,减少了对周围组织的损伤,对机体的刺激更小,因此机体的炎症应激反应更小。马丙全[11]的研究也表示横断疝囊可以减轻患者的术后炎症应激反应。患者术后24h疼痛程度减轻可能与横断疝囊手术方案更为简洁,对局部组织的损伤较小有关,术后8h疼痛加重可能由于术后内脏牵涉痛仍然存在,而麻醉药物的血药浓度降低有关。许华等[12]的研究也表示,在横断囊疝的处理方式下,患者的疼痛更轻。曹羽等[13]的研究也得出了类似结果。

综上所述,横断疝囊应用于TAPP治疗单侧腹股沟斜疝可以缩短手术用时,减少术中出血,降低炎症反应水平,减轻术后疼痛,且不会增加并发症。