每搏量变异度在腹腔镜下肝切除术中的应用

董小璐

（1.滨州医学院第二临床医学院，山东 烟台 264003；2.烟台毓璜顶医院麻醉科，山东 烟台 264003）

腹腔镜下肝切除术有创伤小、术后康复快速等优点。由于肝脏具有复杂的解剖结构及占每个心动周期心排量20% 左右的血液供应，大量出血是肝脏切除术中常见的不良事件[1]。有研究指出，肝脏切除术是腹部手术中最具挑战性的手术之一。控制性低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP) 技术是肝脏手术最常用的目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略之一，但近年来临床上对LCVP在肝切除术中的应用价值产生诸多质疑[2]，故有许多用于指导肝切除术的新型指标和辅助检查被提出，尤其是每搏量变异度（stroke volume variation，SVV），其在GDFT 中的准确性得到了越来越多的认可[3]。本文将从SVV 的基本原理及容量反应性、SVV 与肝切除术效果的关系、SVV 的影响因素等方面进行综述，旨在为临床工作提供参考。

1 SVV 的原理和容量反应性

SVV 指的是在机械通气期间单位时间内最大每搏量与最小每搏量的差值与该段时间内每搏量平均值之比的百分数。在机械通气期间，胸腔内压力呈周期性变化，吸气时，胸膜腔内负压降低，此时对于腔静脉的扩张作用将降低，导致回心血量减少，继而右室搏出量将降低；通过肺循环后，左室搏出量在吸气相降至最低点，而呼气相则正好相反；因此，心脏每搏输出量呈周期性变化。目前临床上对SVV 的测量方法有很多，其中动脉脉搏波形法的临床应用最为广泛，如采用FloTrac/Vigileo 系统进行测量，其对循环血容量的判断具有较高的特异度（93% ～96%）和敏感度（79% ～94%）[4]。

容量反应性是指快速补液后每搏输出量（stroke volume,SV）或心输出量（cardiac output,CO）随之明显增加的现象。容量反应性越好，SVV 值越大。Scheer 等[5]发 现，SVV 的 正 常 值 为8% ～12%；SVV ＞13% 提示容量相对不足，数值越大，有效血容量越不足。

2 SVV 与手术效果

SVV 是目前公认的简单敏感指标，可用于评估临床情况下的液体反应性和预负荷状态[6]。尽管腹腔镜肝横断术中SVV 的平均值（17.0%) 超过了常规临界值（13%），但其仍存在相关应用价值。SVV 是腹腔镜下肝切除术中失血≥700 mL 的重要独立预测因子，并且是肝切除术中重要的功能预负荷指标[7-10]。Shih 等[11]发 现， 当SVV ＜13% 或CVP ＜8 mmHg时，肝移植患者术中出血量可低于100 mL。Dunki-Jacobs 等[8]在分析肝切除手术患者的相关指标中发现18% ～21% 的SVV 与-1 ～1 mmHg 的CVP 具有明显的相关性(R2=0.85，P＜0.001)。Su 等[9]对比肝移植术中不同时间点SVV 和CVP 的相关性后认为SVV在容量管理中的应用价值较高。Choi 等[10]指出，维持较高的SVV 可以在不影响预后的情况下减少肝移植过程中的输血需求。Saito 等[12]在1 项纳入95 例患者的研究中发现，在三组不同SVV 水平( 低水平组SVV ＜6.46%、中水平组SVV ≥6.46% 且≤11.0%、高水平组SVV ＞11.0%）的患者中，术中失血量随着SVV 的增加而逐渐降低，SVV 与术中失血量呈负相关（ρ=-0.372，P＜0.001）。比较分析显示，低水平的SVV 与术后并发症和输血的高发生率有关（ρ=0.018、0.037），高水平的SVV 与术后并发症发生率无关。有研究指出，基于SVV 的容量管理是实现肝脏安全、准确手术切除的重要且可行的策略。

3 SVV 的影响因素

3.1 动脉置管位置的影响

由美国Edwards 公司生产的FloTrac/Vigileo 系统仅需在患者的外周动脉穿刺置管即可实现对SVV 的监测，其具有创伤小、可连续监测、敏感性强等特点。使用该系统时，仅需输入患者的人口统计学资料，如年龄、性别等参数，便可以计算出瞬时的CO, 得出SV 及SVV。动脉波形是该系统主要的数据分析来源，但动脉波形不仅取决于每搏输出量，还会受到血管顺应性、张力、反射波等因素的干扰（均可能影响数据的准确性）。虽然目前大多数临床研究均于桡动脉置管，但不排除在某些情况下，需要通过股动脉或其他外周动脉置管。Rudnick 等[13]的研究表明，越靠近中心的测量越能反映实际中心灌注，因此外周血管测量数据的准确性低于中心血管。这与先前De Backer 等[14]研究的结论相似。有研究指出，动脉置管位置对SVV的影响还有待进一步研究。

3.2 体位的影响

一般而言，手术体位在腹腔镜手术中起重要作用，不同体位均可影响胸腔内压力和静脉回心血量，从而引起机体的血流动力学改变。有文献表明，尽管体位改变后可观察到显著的血流动力学变化，但所有的变量均在安全可控的范围内[15]。Berger 等[16]在神经外科手术中发现，俯卧位可引起SVV 的显著增加，但这并不影响SVV 预测液体反应性的能力。赵栋、张立贤等[17-18]研究发现，无论是左侧卧位还是右侧卧位，SVV 均较平卧位低，但其差异并无统计学意义，且左侧卧位与右侧卧位之间的差异也无统计学意义。目前临床上多数的腹腔镜手术中，为了使手术操作更加便利、手术视野更加开阔，常采用Trendelenburg（T）体位或reverse Trendelenburg（RT）体位。Liu 等[19]证实，SVV 在仰卧位和T 位时均能预测容量反应性。此外，Min 等[20]在1 项纳入42 名患者的研究中发现，SVV 随T 位手术台坡度的减小而显著降低；随RT 位手术台坡度的增大而显著升高（P=0.000)，且手术台坡度每增加5°，SVV 增加1%。腹腔镜下肝切除多采用RT 体位，但目前就RT 体位对SVV 预测容量反应性影响的研究相对较少，此体位对SVV 预测液体反应性的影响尚不明确。

3.3 心血管功能的影响

目前已有很多研究表明，房颤、频发房早、室早的患者使用SVV 指导补液的参考价值较低，这是因为心律失常会使SV 的变化程度增大，使SVV 无法准确预测机体的液体反应性。此外，对于接受主动脉球囊反搏、存在瓣膜重度分流情况的患者，FloTrac/Vigileo 系统所获取数据的可信度较低[21]。有研究指出，SVV 会受到外周血管阻力变化的影响。有研究发现，使用去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）的失血性休克犬在未接受液体复苏的情况下仍会出现SVV 显著降低的情况，这可能是由于NE 引起全身血管收缩，增加了外周阻力，使有效循环血量重新分布，从而导致心脏后负荷增加，以至于影响了FloTrac/Vigileo 系统对动脉波形的分析。

3.4 机械通气下呼吸参数的影响

有研究指出，在机械通气时，潮气量（tidal volume，TV）会直接引起胸内压的变化，从而影响SVV 绝对值的改变。Kim 等[22]在动物实验中发现，SVV 会随着TV 的增大而增大。胡乐蓉等[23]在一项纳入72 名行机械通气脓毒症患者的研究中发现，相较于6 mL/kg，SVV 在TV 为8 mL/kg 时对患者容量反应性的评估具有更高的准确性（P＜0.01）；且给予TV 负荷试验后，SVV 的变化值对患者容量反应性的预测价值更高。PPV 是一种预测原理与SVV 类似的指标，其与TV 存在线性关系，因此SVV 与TV 是否也存在线性关系有待进一步研究。研究表明，机械通气下的呼吸频率也会影响SVV 的绝对值。De Backer 等[24]指出，SVV 会受到呼吸频率的影响，且在过快的呼吸频率下，SVV 对液体反应性的预测价值有限。腹腔镜下肝切除多采用头高脚低位，加上术中有12 ～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的气腹压力，这可能会导致呼吸顺应性下降、功能残气量降低，从而引发肺不张等肺部并发症，术中采用呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）通气是保护肺功能、减少肺部并发症的重要呼吸支持策略。有文献指出，相比于高水平的PEEP（10 ～15 mmHg），低水平的PEEP（0 ～9 mmHg）对SVV 的影响较小[25]。但有研究指出，PEEP 是否会影响SVV 预测液体反应性的能力仍有待进一步研究。

3.5 气腹压力的影响

临床上为保证便利的操作条件和患者的术中安全，常将腹腔镜手术的气腹压力设定在12 ～15 mmHg。正常成年人的腹腔内压力为5 mmHg，气腹的建立将引起机体膈肌上抬，呼吸顺应性降低，胸内压增大，回心血量减少。从生理变化上来看，气腹的建立将会导致SVV 绝对值的改变。Wajima 等[26]指出，SVV 会随着气腹的建立而显著增高，随着气腹的解除而显著降低。Kitaguchi 等[27]在腹腔镜下肝切除术中发现，肝横断过程中SVV 为5.2% ～24.6%（平均为17%），其中有86% 的患者SVV 超过常规临界值（13%），无气腹时SVV 为4.3% ～18.2%（平均为9.7%），尽管在气腹建立期间SVV 的平均值超过常规临界值，但其预测容量的准确性仍较高，且进行相关检测不会增加围手术期并发症的发生风险。大量研究表明，SVV会随着气腹压力的增大而增大，这可能与气腹压力对心脏前后负荷的影响有关。王骁颖等[28]认为，SVV只有在某一特定范围的气腹压下才能准确预测液体反应性，而腹腔镜手术中所采用的气腹压可能刚好在此范围。

4 小结与展望

SVV 是目前临床上较为常用的动态容量监测指标，相较于传统静态指标有较大的优势，在预估液体反应性和围手术期指导补液中有广阔的应用前景。但有多种因素都会影响SVV 的阈值及预测准确性，在实际的临床应用中，我们要准确把握SVV 的适用性，熟知其局限性。分析文献可知，SVV 在不同体位、不同呼吸参数、不同气腹压中的阈值和预测准确性仍存在争议，未来还需要进行更多的观察、实践和研究。总之，SVV 是一种较为准确和敏感的容量监测指标，相信其临床应用前景将越来越广阔。