Caprini与Khorana风险评估量表对恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的预测价值

唐 敏,毛孝容,李 敏,李云鹂,吕琴,陈 强,谭 详

(1.四川省安岳县人民医院 a.护理部,b.血液肿瘤科,c.医务部,四川 资阳 642350;2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.护理研究中心,b.呼吸与危重症医学科,四川 成都 610072)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)在恶性肿瘤患者中的发病率是常人的5～9倍[1,2],且仍在逐年增加[1]。作为恶性肿瘤主要的并发症之一,VTE严重影响着患者的生存质量,增加治疗难度和医疗费用。目前恶性肿瘤患者VTE的检出率在临床上层次不齐,预测难度大[3]。假阳性或假阴性的诊断预测会造成过度或不足的血栓预防治疗,其均能够对患者的预后产生不良的影响[4]。因此,对于Caprini与Khorana风险评估量表是目前临床上常用的VTE风险预测量表。Caprini量表较简约,偏向外科手术治疗的患者[5],Khorana量表更适合门诊初筛或住院化疗患者的预后预测。然而在临床上针对恶性肿瘤患者的检测稳定性均波动较大,预测效果不明确。本研究通过病例对照法,探究Caprini与Khorana量表对恶性肿瘤患者VTE发病风险的预测价值,为VTE早期预防强度的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年12月安岳县人民医院收治的恶性肿瘤患者,纳入标准:①患者经过病理检查和影像学检查确诊为恶性肿瘤;②治疗前患者心脏、肾脏等重要器官无明显缺陷;③患者预计生存期大于2个月;④患者对研究内容知晓并同意。排除标准:①患者凝血功能有障碍或患有类似疾病;②患者身体在治疗期间存在明显出血倾向的受伤;③患者1周内使用过抗凝或类似功能的药物。其中合并VTE患者98例作为观察组, 男51例,女47例, 年龄28～86岁。包括肺癌患者35例、恶性淋巴瘤患者8例、胃癌患者9例、结直肠癌患者7例、乳腺癌患者5例、肝癌患者5例、胰腺癌患者4例、宫颈癌患者4例、卵巢癌患者4例、子宫内膜癌患者4例,以及其他类型肿瘤患者13例。按照接近1∶2的比例选取年龄、性别、肿瘤类型等一般情况相接近的非合并VTE恶性肿瘤患者173例作为对照组。

1.2 方法采用Caprini量表和Khorana量表对所有患者进行VTE风险测评,计算患者的得分情况,以病理和影像学检测结果为金标准,对上述量表的预测价值进行评估。Caprini量表包括病史、实验室检查结果、手术史等评测方向,共4大项暴露因素,每种因素根据其危险程度被赋值为1～5分,根据患者总得分对其VTE风险进行评估,其危险程度共分为4档,包括极低风险(0分)、低风险(1～2分)、中风险(3～4分)、高风险(≥5分)[6]。Khorana量表包括癌症种类、生化指标、身体指数等评测方向等,共6大项暴露因素,每种因素根据其危险程度被赋值为1～2分,其危险程度共分为4档,包括低风险(0分)、中风险(1分)、高风险(2分)、极高风险(≥3分)[5]。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0软件和GraphPad Prism 9.4软件进行数据分析和绘图。计数资料以例数(%)表示 ,比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;多因素分析采用Logistic多元回归分析;等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),根据Youden指数确定诊断截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恶性肿瘤患者Caprini评分和Khorana评分比较观察组和对照组均无“极低风险”和“低风险”等级的患者,两组在Caprini评分和Khorana评分分级中的人数占比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组恶性肿瘤患者Caprini评分和Khorana评分比较 (n)

2.2 两组恶性肿瘤患者临床资料比较两组患者在年龄、血小板计数、肿瘤分期、中心静脉置管、近1月内手术史、近2周内药物化疗史等方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组恶性肿瘤患者临床资料比较

2.3 恶性肿瘤患者发生VTE的危险因素分析Logistic多元回归分析结果显示,肿瘤分期、年龄、血小板计数、近2周内化疗史是恶性肿瘤患者发生VTE的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 恶性肿瘤患者发生VTE的危险因素分析

2.4 Caprini评分、Khorana评分及联合模型对恶性肿瘤患者发生VTE的预测价值ROC曲线结果显示,联合预测模型的AUC高于Caprini评分及Khorana评分单独预测(P<0.05),三种预测模型的截断值分别为7.5、3.5、0.61,敏感度为70.5%、75.1%,81.5%,特异度为70.4%、82.7%和74.8%。见表4。

表4 Caprini评分、Khorana评分及联合模型对恶性肿瘤患者发生VTE的预测分析

3 讨论

肿瘤相关的VTE已成为肿瘤患者死亡的重要原因,其死亡率甚至仅次于肿瘤本身[7]。肿瘤患者发生VTE的风险相较于其他疾病偏高,这个能是由于肿瘤本身即为高凝状态,肿瘤细胞的肿块压迫和转移都可能会造成周围血管的血流减缓。加之抗肿瘤手术治疗或化疗也会对血管内皮产生直接损伤,从而激活凝血系统,增加肿瘤患者发生VTE的风险[8]。研究表明,过度的抗凝预防或抗凝预防不及时都会对延长恶性肿瘤患者的疗程,影响预后并增加额外的治疗费用[9]。因此,对于恶性肿瘤患者发生VTE风险的准确评估成为临床上最重要且相对困难的任务。肿瘤相关VTE的发生受到多种因素的影响,包括抗肿瘤治疗的方式、静脉留置导管的影响、肿瘤分期分型、是否存在感染、手术开口方式等。此外,患者本身的身体情况,例如年龄、健康指数、抗凝基因差异、血液状态甚至卧床方式等也是其影响因素[10～12]。本研究中患者留置中心静脉不能认为是肿瘤患者VTE发生的危险因素,一方面可能是因为样本分布差异,另一方面可能是样本数目有限,远期研究可纳入更多的样本进一步探讨其影响结果。临床上常用的VTE风险评估量表主要也是根据各影响因素风险程度的大小,对患者整体情况进行评分,从而预测患者发生VTE的风险。Caprini量表主要涉及内容侧重点为患者的年龄、肥胖情况等身体状况,以及患者是否合并一些其他疾病或身体异常情况,Khorana量表内容主要侧重患者的血细胞相关的生化指标[13,14]。前者偏向外科手术治疗患者,而后者偏向化疗患者,两种量表各有侧重。

本研究中Caprini量表评分预测的AUC为0.796,略高于Khorana量表的0.761,表明两种量表在恶性肿瘤患者VTE风险预测方面均有着不错的准确率。值得注意的是,本研究中Caprini量表评分预测的截断值为7.5分,远高于指南中患者“中风险”和“高风险”所对应的“3～4分”和“5分”,这一现象能够在一定程度上说明单独使用Caprini量表评分预测VTE风险时敏感度较低的原因。使用Caprini量表时,当患者评分在4分或以上时,临床上认为其处于VTE中高风险,因此会进行一些不恰当或激进的抗凝预防措施,实际上很多患者并不会发生VTE情况,造成了一定的假阳性,增加了患者疗程的复杂性甚至可能削弱了患者正常的凝血功能,带来一定的并发症[15]。而Khorana量表评分预测的截断值为3.5分,与指南中的“极高风险”得分相近,因此临床上使用Khorana量表时,假阳性情况相对于Caprini量表较低。此外,结果显示Khorana量表评分预测的特异度高达82.7%,远高于Caprini量表的70.4%,这可能是与Khorana量表内容偏向有关。Khorana量表内容主要侧重患者的血细胞相关的生化指标,包括血小板计数、白细胞计数、血红蛋白情况等,这些都是与凝血系统相关的客观指标,当患者Khorana量表得分较低时,表明这些指标大多处于正常状态,患者发生VTE的概率较低,因此其预测阴性结果的准确率相对较高[16]。Caprini量表侧重于恶性肿瘤患者的治疗方式,不同的治疗方式对患者凝血功能造成的损伤是因人而异的,并且差异较大,因此该量表对阴性结果的预测准确率偏低。在合并两种量表进行联合检测后,预测模型AUC上升到了0.887,这表明联合检测有着更高的覆盖率。在敏感度方面,联合检测为81.5%,远高于使用两种量表进行单独预测,说明两种量表在阳性预测方面存在一定的互补面,因此联合检测十分必要。然而,联合预测模型在特异度方面没有明显的优势,临床上使用联合预测模型时需要注意假阴性的情况,避免患者错过最佳凝血预防的时机。

综上,使用Caprini与Khorana风险评估量表联合预测对恶性肿瘤患者发生VTE的预测价值更高,值得推广。