全膝关节置换术术后不同氨甲环酸使用方案对重度膝骨关节炎患者的影响

宋训洲，王洪平，王明友，兰玉平

（1.富顺县人民医院骨科，四川自贡 643000；2.攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花 617000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为重度膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治疗方案，需进行大量截骨及软组织剥离，导致术后贫血及疼痛的发生，影响患者术后康复。如何降低患者术后失血及疼痛，促进患者康复是临床研究的重点。目前，大量文献〔1-6〕证实氨甲环酸具有抗纤溶效果，可减少围手术期失血，促进患者快速康复。部分报道还指出术中使用氨甲环酸有利于减轻术区炎症反应，对缓解患者术后疼痛、促进功能锻炼有帮助〔7-8〕。但是目前关于术后继续使用氨甲环酸对患者失血及炎症反应的报道相对较少，为探讨术后使用不同氨甲环酸方案对患者产生的影响，本研究回顾性分析攀枝花市中心医院骨科148 例患者的病历资料，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 将2019年1月至2021年11月于攀枝花市中心医院骨科初次接受单侧TKA 治疗的重度KOA 患者148 例纳入研究，根据氨甲环酸使用方案将其分为对照组和实验组，其中，对照组69例，实验组79 例。对照组氨甲环酸使用方案：术前静脉滴注2 g+关节腔灌注3 g，术后3、6 h 分别静脉滴注1 g；实验组氨甲环酸使用方案：术前静脉滴注2 g+关节腔灌注3 g，术后3、6 h，1、2 d 分别静脉滴注1 g。纳入标准：①确诊为终末期KOA，Kellgren-Lawrence 分级为Ⅲ～Ⅳ级且有TKA 手术指征者（疼痛或活动受限影响正常生活，且药物、理疗无效）；②年龄60～80 岁者；③术前下肢血管彩色多普勒超声检查无深静脉血栓者；④术前未使用抗凝药物及红细胞动员药物者。排除标准：①术前贫血者（男性：血红蛋白＜120 g/L，女性：血红蛋白＜110 g/L）；②凝血功能异常者；③有血管栓塞、恶性肿瘤病史及高危栓塞因素者；④体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2和/或手术使用延长杆者；⑤合并其他疾病、精神因素等可能影响研究者。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法 2组患者均在全身麻醉下由同一组关节外科医师完成手术，控制室温23～25 ℃，体表加温毯保暖，不留置尿管。手术采用静脉-吸入复合麻醉，术前输注氨甲环酸2 g 配合术中控制性降压，止血带减少术中出血，术中补液需提前加温。手术结束时运用“鸡尾酒”镇痛配方（肾上腺素+罗哌卡因+复方倍他米松）在术区多点注射，关闭关节囊后关节腔灌注氨甲环酸3 g，不留置引流管，棉垫弹力绷带加压包扎术区。患者麻醉清醒送回病房，术后2 h进饮，4 h 进食，根据患者情况加用止吐药物，针对排尿困难患者酌情安置尿管，进行多模式联合镇痛以保证患者术后睡眠及功能锻炼，常规予以利伐沙班抗凝配合气压泵、弹力袜预防血栓；术后当天或术后1 d 可逐步由坐立、站立训练过渡至助行器辅助下的行走训练；术后24 h 内间断术区冰敷，24 h后改为红外线理疗。每日加强肢体肌肉主动收缩训练及术后2 d 开始持续性关节被动活动训练；术后1、3、6 d 复查化验指标，及时处理异常。术后异体输血指征：患者血红蛋白＜70 g/L 时输血，或70 g/L≤血红蛋白＜100 g/L，若患者出现头晕、心悸、胸闷、乏力等贫血症状时输血。

1.3 观察指标 ①化验指标：术后第1、3、6 天复查血红蛋白、红细胞压积（hematocrit，HCT）、白细胞、C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）。②围手术期总失血量：使用Nadler 公式计算总血容量：总血容量=k1×身高（m）3+k2×体质量（kg）+k3，其中，男性：k1=0.366 90、k2=0.032 19、k3=0.604 10，女性：k1=0.356 10、k2=0.033 08、k3=0.183 30；使用Gross 方程计算总失血量：总失血量=总血容量×（术前HCT-术后第3 天HCT）/术前HCT。③围手术期输血率、下肢深静脉血栓发生率。④膝关节肿胀度：术后第6 天评估患者膝关节肿胀度，评估标准：皮肤纹理变浅，骨性标志明显，计1 分；皮肤纹理消失，骨性标志可见，计2分；皮肤纹理消失，骨性标志消失，计3 分。⑤静息疼痛：使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）统计患者术后第6 天VAS 评分。⑥膝关节功能：使用HSS 膝关节评分量表统计患者术后第6 天HSS 评分。

1.4 统计分析 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后情况比较 2组患者术后均好转出院，无术区切口感染，无腓静脉及胫静脉血栓不良事件发生，术后随访亦无患者发生症状性肺栓塞。对照组出现肌间静脉血栓事件3 例（3/69，占4.3%），实验组出现4 例（4/79，占5.1%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者术后化验指标比较 实验组患者术后第3 天、第6 天的血红蛋白、HCT 水平高于相同时间点的对照组患者，术后第3 天CRP 水平低于相同时间点的对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者白细胞水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者术后化验结果比较（x±s）

2.3 2组患者术后观察指标比较 实验组患者围手术期总失血量、围手术期输血率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第6 天，实验组患者VAS 评分、膝关节肿胀度明显低于对照组患者，HSS 评分显著高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者术后观察指标比较

3 讨论

TKA 是治疗晚期KOA 的主要手段，可纠正关节畸形、缓解关节疼痛、恢复患肢功能，提高患者生存质量，然而该手术创伤大，加上术后凝血与纤溶系统失衡，常导致患者不同程度的贫血。贫血会增加假体周围感染风险、延长患者住院时间、减缓患者功能恢复、增加患者病死率，因此减轻患者贫血情况对提高诊治疗效非常重要。传统的异体输血可以稳定高效纠正贫血，但血液资源宝贵，且输血存在感染、输血反应、内环境紊乱等风险，因此，探索更多促进造血或降低失血方案成为围手术期血液管理的研究热点〔9〕。近年来，氨甲环酸已广泛用于TKA 围手术期失血控制，取得了一定的疗效。目前，有研究〔1，9-10〕认为术中静脉滴注联合关节腔灌注给药方案可最大限度维持血药浓度，降低术后失血。然而氨甲环酸在血液中的半衰期仅3 h，TKA 患者术后约3 d〔11〕纤溶系统才能稳定〔12〕，因此单次联合给药仍不足以有效抑制纤溶系统。术后重复静脉滴注氨甲环酸能否有效维持血药浓度，产生持续抗纤溶效果，进一步减少术后失血量值得研究。

3.1 氨甲环酸的抗纤溶效应 目前氨甲环酸的抗纤溶止血效果已得到广泛认可，在全髋关节置换术和膝关节置换术方面，陈展宇等〔13〕、王洪平等〔14〕研究发现术后重复静脉滴注氨甲环酸可进一步降低术后隐性失血量。王皓等〔15〕、胡定等〔16〕在股骨转子间骨折防旋髓内钉固定中也得出相似结论。在TKA中，许宏等〔17〕、Xie 等〔18〕对此进行报道，初次单侧TKA 后多次静脉滴注氨甲环酸可以进一步抑制纤溶反应，减少失血，缩短术后住院时间，且不会增加静脉血栓栓塞症的发生风险。在本研究中，2组患者均术前静脉滴注氨甲环酸2 g 联合关节腔灌注氨甲环酸3 g，而术后采用不同的给药方案，通过监测术后第1、3、6 天血红蛋白和HCT 水平，计算总失血量，证实了TKA 术后延长氨甲环酸的使用时间可进一步减少患者的隐性失血。

3.2 氨甲环酸的抗炎作用 研究〔4-5，8〕发现氨甲环酸可以抑制补体激活和炎症因子释放，从而减轻术区炎症反应。张少云等〔19〕研究指出TKA 术前加大氨甲环酸静脉滴注剂量可降低术后第1 天血清白细胞介素-6 水平。Lei 等〔20〕研究发现全髋关节置换术后继续使用氨甲环酸可明显缓解术后炎性反应。崔丹荔等〔4〕研究证实加大氨甲环酸首次给药剂量和术后重复给药均可进一步降低术后血清CRP、白细胞介素-6 水平，获得显著的抗炎效果。在本研究中，实验组患者术后第3 天CRP 水平显著低于对照组，与上述研究结果基本一致。

3.3 氨甲环酸对疼痛管理和功能恢复的影响 TKA治疗的最终目的是缓解关节疼痛和恢复关节功能，提高患者生存质量。因此，本研究对患者术后疼痛、关节功能、关节肿胀度进行评价。结果显示：与对照组患者比较，实验组患者术后疼痛轻、关节肿胀度低、关节功能良好。推测原因可能是贫血状态和炎症反应造成患者精神萎靡、关节疼痛及关节肿胀，最终影响功能锻炼，术后重复使用氨甲环酸可进一步减少失血量、抑制炎症反应、减轻组织水肿，使患者在术后短期内可恢复关节功能，从而达到快速康复的效果。

3.4 氨甲环酸的血栓风险 在既往治疗理念中认为氨甲环酸有增加下肢深静脉血栓发生率的可能，但目前研究〔21-23〕结果显示，TKA 围手术期使用氨甲环酸不会增加下肢深静脉血栓发生率。由于氨甲环酸的抗炎、止血效果与剂量呈正相关，因此需不断尝试调整其用量，在保证止血、抗炎效果的同时不增加下肢深静脉血栓发生风险。在本研究中，2组患者均有肌间静脉血栓事件发生，但未发生腓静脉及胫静脉血栓，既往研究〔21〕结果表明，肌间静脉血栓脱落率极低，即使脱落也不会对患者产生显著影响，结合术后随访结果可知无患者出现症状性肺栓塞，进一步证实了氨甲环酸的安全性。

综上所述，虽然氨甲环酸降低TKA 围手术期失血量已达成共识，但术后维持其血药浓度对患者的影响研究相对较少。本研究通过比较氨甲环酸术后不同给药方案对患者化验指标、围手术期总失血量和输血情况、下肢深静脉血栓发生情况、术后疼痛情况、膝关节肿胀度和膝关节功能的影响，证实了延长氨甲环酸术后静脉用药时间，增加给药次数，可以进一步减少患者围手术期总失血量，减轻炎症反应及关节肿胀，缓解关节疼痛，最终促进患者功能锻炼及快速康复，值得临床推广使用。