腹腔镜解剖性左肝切除入路选择探讨

李晓举，王星入，熊丽巧，万丹丹，刘天锡

（1.曲靖市第二人民医院肝胆一外科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民医院中国腹腔镜诊疗中心，云南曲靖 655000；3.曲靖医学高等专科学校内科教研室，云南曲靖 655000）

解剖性肝切除术区别于以往的规则性或不规则性肝切除术，是一种全新的手术方式，该术式以整块切除肿瘤病灶及其潜在的微小转移和血管侵袭为特点。当前，解剖性肝切除术逐渐应用于肝脏良恶性病变中，取得了较好的疗效〔1-3〕。随着腹腔镜技术在肝脏外科的广泛应用，腹腔镜解剖性肝切除术在临床中得到了一定的推广〔4〕，相关指南的制定也使其更加规范〔5-6〕。手术入路的选择是腹腔镜解剖性肝切除术的前提和基础，也是腹腔镜肝切除术中的难点之一，本研究在腹腔镜左肝切除术中采用肝实质优先入路，取得了一定的效果，积累了初步的经验，现报道如下。

1 对象

1.1 研究对象 回顾性分析2018年8月至2021年8月在曲靖市第二人民医院肝胆一外科诊治的151 例因良性疾病行腹腔镜左肝切除患者的临床资料，其中，肝内胆管结石患者122 例，肝脏局灶性结节增生（hepatic focal nodular hyperplasia，hFNH）患者11 例，肝血管瘤患者5 例，其他肝脏良性占位性病变患者13 例。依据手术入路不同，将患者分为改良组（n=75）和传统组（n=76）。改良组采用肝实质优先入路切肝，传统组采用肝蒂优先入路切肝，其中，行腹腔镜左半肝切除术119 例，腹腔镜左外叶切除术18 例（Ⅱ、Ⅲ段），腹腔镜左内叶切除术8 例（Ⅳa、Ⅳb 段），腹腔镜肝Ⅱ段切除术2 例，腹腔镜肝Ⅲ段切除术4 例。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①术前使用增强CT、MRI+磁共振胆胰管成像等辅助检查手段证实为左肝病变者；②肝功能Child-Pugh 改良分级评分为A、B 级者；③术后病理资料完整者。排除标准：①腹腔镜中转开腹者；②术前或术中发现肿瘤转移或右肝存在转移灶者；③肝功能为Child-Pugh改良分级评分C 级者；④存在精神疾病或血液系统疾病者；⑤肝硬化者；⑥合并严重的心、脑、肺疾病或肝肾功能不全，腹腔镜手术耐受差者。

2 方法

2.1 改良组 术前常规行肝脏彩色多普勒超声检查、CT 或MRI 等影像学检查。手术采用五孔法，气腹压力设定为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），预放自制第一肝门阻断器〔7〕，不常规阻断第一肝门，只在肝段面出血影响视野或止血困难时阻断第一肝门，阻断方法：第一次阻断5 min，恢复血流5 min，随后阻断10 min，恢复血流5 min。全程控制中心静脉压（central venous pressure，CVP），CVP 控制在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。切肝入路如下，术后标本置入标本袋，经脐下延长纵切口取出，肝段面常规留置引流管。

2.1.1 左半肝方法 常规切除胆囊，超声刀游离肝脏镰状韧带、三角韧带，解剖第二肝门，术中超声下寻找暴露肝中静脉，循肝中静脉离断肝实质，第一肝门周围肝实质完全离断，充分暴露肝蒂后再闭合离断。

2.1.2 左外叶方法 镰状韧带左侧超声刀离断肝实质，充分显露肝左外叶Glisson 蒂，切割闭合吻合器，通过肝内鞘外完整离断左外叶Glisson 蒂。

2.1.3 左内叶方法 常规切除胆囊，右侧通过术中超声标记肝中静脉走形，左侧以镰状韧带右缘为指引，超声刀离断Ⅳ段左侧肝实质，近足侧肝门板上缘充分游离Ⅳ段肝蒂，可通过试夹闭Ⅳ段肝蒂，进一步明确右侧缺血线。右侧顺Cantile 线自足侧沿肝中及缺血线向头侧离断肝实质，Ⅳ段肝蒂的处理顺序据术中情况而定。

2.1.4 Ⅲ段和Ⅱ段的切除 多数情况下，经脐裂静脉分离一部分肝实质可以暴露S3 段的肝蒂，通过夹闭目标肝蒂显示出缺血线，再次沿缺血线行目标肝段切除；Ⅱ段的肝蒂位置较深，可临时夹闭Ⅲ段肝蒂的方法标记Ⅱ、Ⅲ段缺血界限，再完整切除目标肝蒂。

2.2 传统组 仅切肝入路与改良组不同，其余均与改良组相同。

2.2.1 左半肝切除 常规切除胆囊，用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、肝左三角韧带、左冠状韧带，游离左肝。自肝门横沟左侧切开Glisson 鞘，分离出左肝管和左门静脉干，继续分离至左门静脉左支，试夹闭左肝血流后确定左半肝缺血线，用生物夹结扎后切断，依据缺血分界线，自足腹侧向头背侧行左半肝切除，第二肝门切割闭合吻合器离断肝左静脉。

2.2.2 左肝段叶的切除 用超声刀离断肝左三角韧带、左冠状韧带，游离解剖第二肝门，小心显露肝静脉窝，于第一肝门处打开横沟左侧Glisson 鞘，进一步仔细游离左肝段或肝叶对应的肝蒂。试夹闭目标肝蒂，肝脏出现明显的缺血分界线，依据缺血线评估目标肝蒂正确与否。依据缺血线及肝脏体表标志（左外叶右侧以镰状韧带右1 cm 为界；左内叶右侧以肝中静脉体表投影，左侧以镰状韧带为界）用超声刀离断肝组织，仔细处理肝段面血管及左肝静脉。

2.3 观察指标 比较2组患者的术前情况、手术切除范围、术中情况及术后情况，①术前情况：记录患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）等一般资料，白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板（platelet，PLT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）等实验室检查指标，术前肝功能分级、疾病类型、疾病严重程度指数（severity of illness index，SOII）、既往史、合并症、饮酒史等。②术中情况：手术时间、术中出血量、第一肝门阻断时间。③术后情况：术后24 h实验室检查指标（ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL）、拔管时间、术后住院时长、术后并发症（肺部感染、出血、漏胆、肝衰竭、结石残余和死亡）发生情况、术后并发症Clavien 系统分级情况，以及病理检查结果。

2.4 统计分析 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 术前情况比较 2组患者一般资料、实验室检查指标、术前Child-Pugh 分级、疾病类型、SOII 分级、既往史、合并症、饮酒史等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者术前情况比较

3.2 手术切除范围及术中情况比较 2组患者手术切除范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05），手术切除过程与术前规划基本一致。改良组手术时间和第一肝门阻断时间显著短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者术中出血量范围及平均出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者手术切除范围及术中情况比较

3.3 术后情况比较 2组患者术后24 h 实验室检查指标、拔管时间、术后住院时长、术后并发症发生率等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。所有患者术后病理资料均提示未恶变。

表3 2组患者术后情况比较

4 讨论

日本学者幕内雅敏教授最早提出解剖性肝切除术的理念，至此，腹腔镜解剖学肝切除的优势越发突出，多中心研究证实腹腔镜解剖性肝切除术具有出血量少、损伤小、无瘤生存期长等优点〔8〕。随着腹腔镜肝切除术的发展，经历了从最初的局部切除到肝段、肝叶、半肝切除的质变，同时，在病灶性质上也囊括了肝脏的良性和恶性病变，尤其是在肝脏恶性肿瘤治疗中，腹腔镜技术也发挥出重要的作用〔9〕。但由于受到腹腔空间小、器械多、肝脏游离暴露困难、技术难度大等因素的影响，腹腔镜解剖性肝切除术的发展受到一定程度的限制〔10〕，其中，手术入路的选择在腹腔镜解剖性肝切除术中起到至关重要的作用，是肝脏外科医生开展腹腔镜解剖性肝切除的前提和基础。在腹腔镜解剖性肝切除治疗肝脏病变的过程中，目前可归类为肝实质优先或肝蒂优先两大类，而在断肝时也有提及前入路、头侧入路、背侧入路、足侧入路等多种方法。国内有报道通过肝实质优先切除复杂Ⅶ、Ⅷ肝段的病灶〔11〕，在半肝切除术中，当左肝蒂游离困难时，可依据术中超声技术标记出肝中静脉的走形，采取肝实质优先的原则〔12-13〕。在腹腔黏连不严重、第一肝门易于游离时可遵循肝蒂优先原则，通过鞘内或鞘外解剖方法，游离出目标肝蒂，通过预阻断，明确缺血线，全程指导断肝，可以达到精准化和减少出血的效果〔1，14〕。在断肝过程中，李建伟等〔15〕报道了7 例经头侧入路腹腔镜左半肝切除术，先行暴露第二肝门，离断肝左静脉，效果令人满意。国内亦有报道通过足侧入路、背侧入路、前入路进行断肝的资料。但在实际操作中会遇到单一入路进行困难的情况，尤其是对于初学者，可遵循高峰畏等〔16〕提及的“easy first”原则，即在术中多入路联合，当术中单一入路面临出血、黏连、解剖变异等困难时可更换入路方式，最终达到腹腔镜解剖性肝切除的目的。

在腹腔镜解剖性左肝切除术中，本研究在常规肝蒂优先的基础上开展了肝实质优先的尝试，总结了一些体会，即：详于术前、精于术中、勤于术后。首先，进行详细的术前评估，利用实验室检验和影像检查等多重手段充分评估肝脏的功能和病灶，初步制定手术方案，利用三维可视化技术对病灶进行重建，进一步制定手术规划；其次，在手术过程中，对于第一肝门游离困难的患者，可以采取肝实质优先的尝试，将超声应用于左肝切除术中会起到事半功倍的效果，术中超声可以定位肝中静脉指引左半肝切除，可以定位脐裂静脉指引左外叶切除等，但术中超声的应用需要接受专业的训练，起点较高，这也在一定程度上限制了术中超声的应用；最后，术后按照快速康复理念，精准化管理。当前，肝实质优先入路为腹腔镜解剖性肝切除提供了一个新的思路，在一定程度上简化了手术的复杂性，缩短手术时间，减少术中第一肝门阻断时间，但对术后肝功能指标和术后并发症无明显改善，同时在腹腔镜右肝切除、肝脏恶性肿瘤及预后等方面仍需要更多中心、更详尽数据的进一步研究。总之，腹腔镜左肝切除术中采用肝实质优先入路是安全、可行的，具有临床推广价值。