药学服务干预对白族高血压患者用药依从性及疗效的影响研究

李 霞，董小薇，邱 琳，杨丕辉，董 颖，汪清桂，古 云

（1.大理大学第一附属医院药剂科，云南大理 671000；2.大理大学药学院，云南大理 671000）

高血压是常见的慢性非传染性疾病，是我国重要的公共卫生问题〔1〕。近年来，我国政府一直重视高血压的防治工作。2017年国家心血管病中心研究结果显示，我国35～75 岁居民高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别为36%、23%和6%〔2〕。教育水平低、家庭收入低、年龄小，以及男性患者的血压管理水平情况差，西部地区和农村地区问题尤为突出〔2〕。大理白族自治州（以下简称“大理州”）地处云南省中部偏西，白族人口占总人口的34.3%〔3〕。大多数白族居民居住在农村，主要从事农业生产活动。李利华等〔4〕在2010年5—7月对大理市年龄≥17 岁的2 021 名居民的高血压情况进行调查，研究发现大理地区自然人群中高血压患病率为32.4%，其中白族高血压患病率为26.2%，且白族和其他少数民族的高血压知晓率和治疗率均较汉族低。2018年董玲等〔5〕对大理州白族村落中≥50 岁的2 149名白族村民的血压情况进行研究，结果显示，白族村民高血压患病率为41.7%，高于全国其他地区水平。高血压的控制和治疗是一个漫长的过程，需要患者终身遵医嘱按时、按量服用药物，才能确保治疗效果。本研究分析药学服务干预对大理白族高血压患者用药依从性及疗效的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年1—6月在大理大学第一附属医院门诊和住院部治疗的106 例白族原发性高血压患者作为研究对象，采用随机法将其分为对照组和干预组，每组各53 例。对照组：男32例，女21 例；年龄40～70 岁，平均年龄（58.92±5.31）岁；病程2～18年，平均病程（5.39±1.31）年。干预组：男30 例，女23 例；年龄38～72 岁，平均年龄（61.27±5.81）岁；病程3～21年，平均病程（6.12±1.05）年。纳入标准：①符合原发性高血压诊断标准〔6-8〕者；②年龄≥18 岁者；③用药治疗时间1年以上者；④身份证显示为大理州白族者；⑤签署知情同意书者；⑥能顺利完成后期随访调查者。排除标准：①合并精神疾病、传染疾病、严重并发症、恶性肿瘤、失语患者；②疾病复杂患者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规的药学服务及干预，药师根据医生医嘱或处方，给予患者常规介绍降压药的用法用量、注意事项、不良反应等药学服务，每月电话随访。干预组由医院药师组建规范化的药学服务小组，在药物治疗管理模式下采用计划、实施、检查、处理（plan-do-check-action，PDCA）循环开展药学服务干预，具体内容如下：（1）计划：药师使用自行设计的调查问卷对患者进行一般情况及Morisky问卷评价，对不同治疗方案抗高血压药物使用的依从性情况进行统计分析。一般情况包括受教育程度、人均收入、医保支付方式、体育锻炼、生活习惯（吸烟情况、饮酒情况）、服用降压药种类、药物不良反应等。吸烟情况是指一生中连续或累积吸烟≥6个月〔9〕；饮酒情况指每周饮酒≥2 次，且持续时间≥1年〔9〕；老年人体育锻炼指每周至少保证150 min 的中等强度有氧运动，主观判定为运动时感觉有点用力，心跳和呼吸加快但不急促〔10〕。改良的Morisky问卷评价内容〔11〕包括：①您是否有忘记服药的经历；②您自觉症状改善，是否曾停药；③您自觉症状更坏，是否曾停药；④您能否按照医师要求的次数服药；⑤您能否按照医师要求的量服药；⑥您能否按照医师要求的时间服药；⑦您能否按照医师的要求长期服药不间断；⑧您能否按照医师的要求不擅自增减药品种类。6 分及以上为依从性良好，即依从；6 分以下为依从性差，即不依从。通过调查问卷了解患者的一般情况及用药依从性，根据患者血压控制情况，主动参与到患者的治疗中，制定相应的治疗措施和控制计划。（2）实施：①根据患者用药依从性及血压控制情况配合医师制定患者的个体化用药方案，尽量选用长效、缓控释制剂，减少患者服药种类和次数，提高患者的用药依从性。②服药期间参考相关指南〔6-8〕，有针对性地开展“防控高血压、知行要合一”为主题的系列合理用药健康宣教，发放自制的生动有趣、通俗易懂的《高血压防治小常识》和《高血压合理用药宣教》知识画册；针对年龄较大、文化水平较低、不会汉语的农村白族患者，通过手机微信推送药师团队制作的白语高血压防治、高血压合理用药小视频，将患者生活及用药等常见问题通过科普视频的形式向患者进行宣教，使患者容易接受和理解，不断强化患者的自我管理意识；严格监测患者用药期间的药物不良反应。③开展非药物治疗的指导督促：强化适当的体育锻炼（每周＞3 次），每次至少持续30 min，保证患者的睡眠充足和情绪稳定；督促患者戒烟戒酒，提倡低盐、低糖、低脂饮食；指导患者或家属正确使用血压计，坚持记录血压监测情况；没有血压计的患者和家属定期到村卫生室测量血压并进行记录。（3）检查：每月随访了解患者的血压控制情况、用药依从性情况，指导患者安全合理用药，规范患者的服药时间，纠正漏服、凭感觉用药、间断服药、自行调整用药剂量等行为，确保患者严格遵医嘱用药。同时对患者进行问卷调查，评估患者对高血压相关知识的掌握程度。（4）处理：定期对2组患者进行综合评价，干预组如果存在血压不达标的患者，继续查找影响血压不达标的因素，及时调整计划，在后续药学服务干预中持续改进。2组患者研究时间均为6 个月。

1.3 观察指标 ①生活质量评分：采用简化舒适状况量表〔12〕评定，量表分为4 个维度，包括生理、心理、社会文化和环境，共28 个条目，分数与舒适度成正比；②血压控制：血压测量时间为上午8：00 至10：00，连续测量2 次，取平均值；③用药依从性；④药物不良反应发生率。

1.4 统计分析 应用SPSS 26.0 统计软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前后生活质量比较 干预前，2组患者生活质量量表各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2组患者生活质量量表各维度评分显著高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），干预组患者生活质量量表各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者干预前后生活质量比较（x±s）

2.2 2组患者干预前后血压比较 干预前，2组患者的收缩压、舒张压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2组患者的收缩压和舒张压显著低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），干预组患者收缩压和舒张压显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患者干预前后血压比较（x±s，mmHg）

2.3 2组患者用药依从性比较 干预组患者用药依从率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.361，P=0.007）。见表3。

表3 2组患者用药依从性比较

2.4 2组患者药物不良反应发生率比较 干预组患者药物不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.636，P=0.002）。见表4。

表4 2组患者药物不良反应发生率比较

3 讨论

在药学服务内容方面，国外药师参与高血压门诊、老年门诊等，均以提供药学服务咨询、用药教育、药物治疗方案调整、药学干预、药物不良反应监测、药物相互作用和用药随访为主〔13-14〕。实施《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”）之前，国内传统药学服务模式中，医院药师的主要工作内容是审核医师处方、审核药物的剂型和剂量、告知患者用药方式及注意事项等，与患者接触较少〔15〕。实施“新医改”之后，医院重视建立“以患者为中心”的医疗服务模式，而药师在参与制订用药方案，指导或帮助患者安全用药方面凸显出重要价值。

药学服务干预管理是以药师为主体，根据患者的情况，综合考虑药物排泄、吸收、代谢、体质量等因素的前提下〔16〕，与医师合作的用药管理模式。药师在临床用药管理工作中主动参与，能够有效发挥其在药学知识方面的优势，为临床医师合理用药提供参考和指导。对于高血压患者的药学服务干预而言，药师的加入不仅可以从药理学知识、用药剂量调整与血压控制之间的关系等方面对患者的不良认知进行纠正，同时还能够实现对患者用药状况的监督，帮助改善因患者自律性差造成依从性不佳的问题。大理地区白族居民有着较高的高血压发病率，调查问卷显示多数患者对此没有足够的重视，高血压相关知识知晓率低，不愿意服药、不按医嘱服药、无症状不服药等用药依从性差的问题普遍存在，造成血压控制率低、并发症高等问题。在这样的背景下，解决当地白族居民用药依从性差的问题迫在眉睫。本研究发现，在接受问卷调查的106 例白族高血压患者中，以45～71 岁的中老年男性为主，中老年患者因记忆力、理解力下降，容易漏服、错服甚至凭感觉用药，造成用药依从性较差，患者自身原因是一个因素，缺少高质量的药学服务也是一个关键因素。

本研究由医院药师组建规范化的药学服务小组，首次在药物治疗管理模式下对少数民族患者采用PDCA 循环开展药学服务干预。在计划阶段，药师通过计划问卷调查了解患者的一般情况及用药依从性，根据患者血压控制情况，主动参与到患者的治疗中。在实施阶段从以下几方面入手进行干预：①根据患者用药依从性及血压控制情况配合医师制定患者的个体化用药方案，提高患者的用药依从性；②服药期间有针对性地开展系列合理用药健康宣教，不断强化患者的自我管理意识，严格监测患者用药期间的药物不良反应；③开展非药物治疗的指导督促，提高患者的生活质量。在检查阶段，每月随访了解患者的血压控制、用药依从性情况，指导患者安全合理用药。最后进行定期处理，定期对2组患者进行综合评价。干预6 个月后，干预组患者生活质量量表4 个维度评分均显著增加；与对照组相比，干预组患者收缩压、舒张压均显著降低；干预组患者用药依从率显著高于对照组，药物不良反应发生率显著低于对照组。

综上所述，高质量的药学服务干预对于用药依从性较差的白族高血压患者具有促进作用，能够提升白族高血压患者对于疾病知识以及遵从医嘱用药重要性的认识，更加自觉地用药，继而有效控制血压水平，其服务内容与《健康中国行动（2019—2030年）》〔17〕中心脑血管疾病防治行动等紧密结合。但在药学服务中需注意以下几个方面：首先，在临床治疗和药学服务工作中药师应主动参与并深入临床，协助医师为患者制定个体化治疗方案，最终确保患者用药安全、有效、经济、合理。其次，药学服务干预应当充分结合患者病情、心理、文化水平、经济状况、白族生活习惯等特点，采取多样化且容易接受的教育方案，提高白族患者对高血压的并发症、治疗方案、预后的认识，进而协助患者真正理解长期坚持合理用药的重要性，确保药学服务内容能够彻底被患者接受，帮助其更好地控制血压。

由于开展本研究的医院地处白族聚居地，故只选择白族高血压患者作为研究对象，未对其他民族、其他慢性病种展开相关研究，存在一定的局限性。但是该药物治疗管理模式的建立，可为医院药师有效开展城镇居民的慢性病管理和药学服务提供借鉴和参考价值。