内镜视野下腰椎关节滑囊解剖与年龄相关性分析

2023-11-08李宽宽申明奎张浩平徐肖肖赵小兵苗莹莹

河南医学研究 2023年20期

李宽宽,申明奎,张浩平,徐肖肖,赵小兵,苗莹莹

(1.河南省直第三人民医院椎间盘中心,河南郑州 450006;2.新乡医学院三全学院人体解剖学教研室,河南新乡 453003)

随着我国步入老龄化社会,脊柱退行性疾病的发病率逐年增加,患者对治疗的要求也逐渐增加,外科手术微创化是一个重要的临床方向,也是患者青睐的治疗方式。随着微创脊柱内镜技术的发展[1],内镜技术以其微创、视野清晰安全的优势受到患者及临床医师的认可,治疗病种涵盖了颈椎[2-4]、胸椎[5]、腰椎[6]的常见疾病。对于脱垂或者椎板间隙较小的腰椎间盘突出患者,需要行后路椎板及部分关节突开窗以获得手术操作空间显露突出物,同时有效减轻患者术中疼痛。术式的选择上,多数病例选择后路手术,避免侧路切除关节突导致失稳加速椎间盘蜕变。伴随手术例数的增多,术中的关节滑囊形态逐渐引起重视。尤其对于初学者,容易把腰椎小关节滑囊误认为囊肿或者神经损伤,内镜下关节滑囊的观察研究具有极大优势。脊柱椎间小关节滑囊常规切开的外科手术中不易被观察到,各项研究不像膝关节[7]的研究深入。腰部滑囊相关的致病机理报道多限于囊肿形成所引起的神经症状分析[8-12],而对于腰痛的致病机理方面,关节滑囊生理病理功能未得到足够重视。因此,本研究通过既往病例,阐释脊柱椎间小关节滑囊组织的形态分型、组织病理学表现及滑囊组织形态与患者年龄相关性分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究共纳入患者32例,其中男21例,女11例,手术年龄21～75(48.69±12.81)岁,所有患者均为腰5骶1突出(肩前型或突出向下脱垂),32例患者下肢疼痛麻木症状符合S1神经根症状,且根据术前MRI观察,突出髓核紧邻关节突,判定为肩前型突出或向下脱垂,术中需要显露关节腔。术前X线分析,椎板间形态为圆形,后路置管不能很好暴露突出髓核,同时局麻对神经根有刺激,易导致患者术中耐受不良,故需行椎板及下关节突内侧开窗显露,即手术治疗需要暴露部分关节间隙。排除标准:既往同阶段手术史,解剖结构缺失;术前核磁工作发现存在滑囊囊肿、炎症;脊柱内镜手术禁忌证,包括腰椎滑脱、腰椎感染、腰椎肿瘤、椎管内占位等;术前评估椎板间隙较大,突出物位置位于神经根腋部,无需开窗显露关节腔。

1.2 手术方法

采用局部麻醉,俯卧位,脊柱外科专用体位垫,使腰部隆起,腹部悬空。透视确定手术节段,行1 cm切口,置入工作套管。透视见工作套管正位对准椎板间隙,旁开距离约1.5 cm,侧位对准椎间隙或髓核脱出水平,深度达到椎板表面。内镜下显露关节突内缘及椎板下缘,7.5 mm镜下环锯切除关节突内侧覆盖突出间盘上方部分,同时修整骨质方便套管置入。取出骨块,可见关节间隙内滑囊疝出,增加水压,滑囊进入关节腔,多次调整水压观察滑囊形态及位置变化,可见滑囊位于下关节突尖部与下位椎板上缘,即关节间隙内下间室,该部分关节腔被深浅层黄韧带封闭。显露下位椎体上关节突内缘,及黄韧带外缘,根据术前CT影像和突出物相对位置,髓核钳打薄浅层黄韧带至椎管内脂肪显露,或者工作套管纵行钝性劈开黄韧带,注意方向适当朝向中线,避免对神经根挤压导致患者术中疼痛。去除黄韧带后,神经背侧减压,对于神经挤压的耐受能力提高,用小型枪状椎板咬骨钳适当切除上关节突内缘,显露神经根肩上,置入套管,取出突出髓核。脱垂病例的处理,可使用环锯切除关节突内缘至显露下位上关节突内缘约2 mm,尽量避免去除过多;椎板上缘可使用环锯或者动力系统切除,达到充分显露突出物的目的,待显露充分后置入套管,直视下去除髓核,避免拉断遗漏。使用环锯注意环除角度及无黄韧带覆盖神经裸区的保护,包括术前透视套管尽量垂直下位,环锯环除使用掰折手法。对于疝出异位较多的滑囊,包括滑囊表面炎症性增生血管较多的椎板,为预防术后腰部疼痛,给予电凝灼烧。

术中显露标准:根据术前影像学分析,突出物位于肩上型或者向下脱垂病例,开窗范围满足置管于椎管间盘表面,对神经根无刺激,患者局麻耐受良好,同时关节突切除范围适度。

1.3 评价指标

(1)应用镜下环锯术中开窗后观察到关节滑囊结构,根据术中解剖及组织分离情况,对镜下的滑囊结构进行辨认,并根据形态对滑囊组织进行形态分型:扁平型、饱满型、薄窄型。(2)滑囊的形态与患者的年龄之间的相关性。(3)术中切取疝出冗余滑膜进行病理检查分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 组织形态学分型

截取术中关节滑囊形态影像及图片(图1),进行对比分析。所有32例内镜手术均观察到关节滑囊结构,根据镜下形态可分为扁平型、饱满型、薄窄型。其中20～40岁患者6例,占比20%,主要为饱满型;40～60岁患者16例,占50%,主要为扁平型;60岁以上患者10例,占30%,主要为薄窄型。滑囊位于下关节突尖部与下位椎板上缘,即关节间隙内下间室,该部分关节腔被深浅层黄韧带封闭。

2.2 组织形态与患者年龄相关性分析

Spearman相关性分析结果显示,滑囊的形态与患者的年龄存在一定的相关性(r=0.827,P<0.001)。

2.3 组织病理学观察

病理结果(图2)证实了该解剖结构即为脊柱小关节滑囊,病变组织表现为玻璃样变增生纤维组织及脂肪组织,小血管增生、扩张。

A为腰椎滑膜组织取材标本;B为苏木精-伊红染色腰椎滑膜组织呈玻璃样变增生纤维组织及脂肪组织,小血管增生、扩张。

3 讨论

目前的文献报道脊柱小关节滑囊主要局限于囊肿形成后对神经压迫病例[8,10],并分类为滑囊囊肿、黄韧带囊肿[13-15]等,但对于局部显微解剖阐述较少,而局部解剖学对于疾病的发生机理至关重要。本研究发现关节间隙内侧封闭结构包括关节囊及深浅层黄韧带,更易阐述囊肿如何移行扩大进入黄韧带,从而引起神经压迫的发生。本研究观察发现,部分滑囊表面血管网丰富,考虑与其炎症刺激导致血管异常长入有关,手术中行滑囊射频消融可能对于腰痛症状重的患者有所帮助。

既往开放包括显微手术对于脊柱滑囊观察困难,脊柱内镜因其水介质水压及微型电极止血,手术视野清晰。同时,术中观察结构优于尸体解剖,可以将活体功能状态下的显微结构观察更为细致,更富层次感。下腰椎关节囊结构,目前结合侧路及后路内镜术中观察,关节腔头端封闭结构包括关节囊、黄韧带外展部;内侧封闭结构为深层和浅层黄韧带的合拢;尾端封闭结构为同内侧,也是关节滑囊的主要分布区。据宋坤锋等[16]报道,脊柱内镜手术需要行后路开窗,术中的骨性结构及黄韧带易于辨识。对于关节滑囊的报道较少,传统开放手术中亦无法观察这一结构,初学者在术中遇到此类结构时,往往无法辨识,甚至误以为神经损伤,甚至肿瘤[17-18]。该结构的阐述对于系统学习脊柱内镜应用解剖、同时了解椎间小关节细微结构提供帮助。

疼痛学科脊神经后支的毁损及阻滞在腰痛治疗中的效果较好,而脊神经后支的末梢分支较多分布在关节突周围。腰椎蜕变除了盘源性疼痛本身,通过后支阻滞达到治疗效果的重要原因就是关节突的负荷异常、关节腔的形态压力异常,通过对比滑囊形态和腰痛的相关性,可以丰富腰痛本身的诊疗思维[19]。同时基于对局部细致解剖的认识,对于腰椎关节突囊肿的治疗,可以在发病初期只有腰痛而无神经症状时行射频或者针刀松解治疗以阻断囊肿扩大带来更为严重的症状。而对于已经有神经压迫症状的患者,基于针刀疗法的经济简便性及易推广,在对局部解剖有足够深入的了解基础上,透视置于下位椎体椎板上缘,向头端滑动到囊肿区域,控制深度,横行松解深浅层黄韧带止点,使囊肿内容物顺着松解间隙流出,减轻神经根压力,可能取得内镜可视治疗同样的效果。

研究中观察到的关节滑囊位置以及关节腔和黄韧带的相对关系,对进一步探索腰痛机制有所帮助,腰椎椎间关节紊乱后滑囊异常分布疝出可能是一个独立因素,而这一可能的发病机制也可以解释部分患者通过腰椎手法,松解痉挛的腰背肌,即通过旋转牵引复位疝出异位的关节滑囊,缓解疼痛症状[20]。老龄化社会到来,腰椎管狭窄的发生率逐年增加,随之而来的是腰椎后路内镜手术的增加,即目前流行的腰椎后路单侧入路双侧减压,术后患者下肢症状缓解良好。该手术具有微创、局麻、保留关节突等优点。腰椎管狭窄减压的重点是侧隐窝,而实现良好的侧隐窝减压必然要切开关节突,暴露增生内聚的上关节突及椎板上缘,腰椎后路单侧入路双侧减压术可实现双侧的侧隐窝的减压,部分患者术后下腰部症状的残留及新发是一个亟待解决的问题,包括术后腰痛、腰部酸困无力、支撑困难、臀部疼痛等。术中神经减压的同时,去除的骨性结构、黄韧带都是末梢神经较少的,而关节滑囊神经支配丰富,术中显露后的异常分布及疝出可能是术后腰部症状的重要参与因素。既往的脊神经后根阻滞和毁损的作用靶点可能是关节滑囊区域,通过精细解剖的观察,对于后续的疼痛治疗路径方法可能有一定的指导意义,尤其是腰椎失败术后综合征及相关牵涉痛的阻断。

本研究的局限性在于,出于微创手术理念最大限度保留腰椎后方稳定结构考虑,对于关节间隙显露相关范围有限,但是相较大体显露更能反映脊柱关节滑囊在活体的解剖状态。