基于DFSS的医疗保险基金审计质量评价体系设计

吴永兰,胡 师

(湖南工业大学 经济与贸易学院,湖南 株洲 412007)

0 引言

医疗保险基金作为人民群众的“看病钱”与“救命钱”,是医疗保障制度的资金来源和重要组成部分,关系医疗保障制度的健康持续发展.医疗保险基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,在一定程度上造成了基金的流失,影响了基金的安全,损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性[1].医疗保险基金审计在促进医疗保险基金安全运转、兜牢民生底线、维护社会稳定等方面起着重要作用,审计质量的高低直接关系到医疗保险基金的稳定运行和医疗保险参保人员权益的保障.目前我国医疗保险基金审计质量管理存在审计力量不足、质量保障机制不健全等问题,这些问题导致审计质量无法得到有效保障.

六西格玛设计(Design For Six Sigma,简称DFSS)作为一种强调数据驱动、以问题为导向的质量管理方法,具有在复杂系统中提高过程性能和产品质量的优势.通过应用DFSS 方法,可以有效识别和解决医疗保险基金审计中存在的一些问题,提高审计效率和准确性,从而提升医疗保险基金的审计质量.基于此,本文引入DFSS 方法,设计一套适用于中国医疗保险基金审计的质量评价体系,对医疗保险基金审计的质量提升路径进行探索,以期为医疗保险基金审计质量评价体系的设计和改进提供新的思路和方法.

1 当前医疗保险基金审计质量管理存在的主要问题

目前,我国医保基金使用监管面临新的挑战,包括基金监管的法治化规范化建设存在短板、“互联网+”医药监管存在盲区、欺诈骗保行为不断翻新和更加隐秘等.近年来,全国各地在打击欺诈骗保和法治建设等方面取得了很大成效,但仍然面临发现难、认定难和根治难等困难.当前医疗保险基金审计质量主要受审计队伍、审计质量保障机制等因素影响.

1.1 审计力量不足,缺乏复合型人才

受审计管理体制及人员编制等因素制约,我国审计机关审计力量严重不足,审计队伍“三化”问题也日益突出.一是年龄老化.审计队伍年龄老化对审计事业的可持续发展造成了不利影响.二是知识老化.部分审计人员学习意识不强,对新的审计理论、医保方面的新法律法规和大数据审计技术学习不够,不能适应医保基金审计新形势对审计人员提出的新要求[2].三是观念僵化.一些审计人员思想观念和思维方式陈旧,工作中靠经验办事,改革创新精神不足.当前审计机关中财务、会计专业人员居多,而熟悉医疗保险政策法律法规、医学药理知识以及计算机技术的人员较少,审计队伍素质和业务技能与医疗保险基金的发展不相适应.

1.2 审计调查不全面,执法行为不严谨

定点医疗机构骗保方式多样且多为联合作案,具体行为包括虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、使用虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料等.审计机关在审计调查过程中,存在被审计单位相关资料收集不完整、相关情况掌握不全面的情况,对被审计单位的内控制度、信息系统的有效性、安全性及其依赖程度没有进行有效测评,对审计风险没有进行合理评估.在执法过程中，多数审计人员习惯于以“审计取证单”作为主要的审计证据,而缺乏对印证有关问题的原始证据的收集,从而使审计证据在数量和质量上对支撑审计定性的问题都缺乏足够证明力.在医疗保险基金审计过程中还存在审计定性不够准确的问题,有的审计人员对审计查出的问题只叙述问题而不予定性,有的对审计查出问题的定性表述不规范、不准确,还有部分审计人员在问题定性上法律法规引用错误,依据法律法规作出的审计处理处罚意见不当.

1.3 质量控制规定执行不力,审计质量监督把关不严

目前的医疗保险基金审计复核方式主要是事后监督,复核人员并未充分了解、掌握审计项目的全过程,审理意见具有一定的片面性,缺乏全面准确把控;审理时间紧促,只能分析项目大体问题,对更深层次问题的发现缺乏更多时间的投入,审理意见往往易于表面化、肤浅化.审计组织内部对质量控制规定执行不力,存在部分审计复核人员岗位责任意识不强、对审计质量监督把关不严、业务审定审计报告及审计决定规定执行不到位、审计项目质量检查措施执行不严格等问题.

2 DFSS 相关介绍与应用优势

2.1 DFSS 包含的内容

六西格玛管理法是一种统计评估方法,其核心是追求零缺陷生产,防范产品责任风险,降低成本,提高顾客满意度和忠诚度[3].DFSS 则是一种使用六西格玛管理法来设计和开发新产品、服务或过程的方法.DFSS 的流程目前还没有统一的模式.迄今为止,专家提出的DFSS 流程一般由五个阶段组成: 定义、测量、分析、设计和验证.在定义阶段,确定项目的范围、目标和关键业绩指标(KPI).在测量阶段,收集数据并分析当前过程的性能水平.在分析阶段,确定影响过程性能的关键因素.在设计阶段,使用分析结果来开发改进方案.在验证阶段,测试和验证改进方案的有效性.DFSS 以顾客需求为导向,以质量功能展开(QFD)为纽带,深入分析和展开顾客需求,综合应用系统设计(包括创造性理论TRIZ)、实验设计、参数设计、容差设计以及普氏矩阵、FMEA 等设计分析技术,大幅度提高产品的固有质量.这种方法适用于各种行业和领域,如制造业、金融、医疗保健等.

2.2 DFSS 在医疗保险基金审计质量评价体系设计中的应用优势

建立医疗保险基金审计质量评价体系对于保障医疗保险基金的安全、提高审计质量、加强社会监督和推动审计制度建设等具有非常重要的意义.在医疗保险基金审计质量评价体系设计中,DFSS 的应用优势主要体现在以下几个方面:

(1) 强调问题定义

DFSS 方法强调在项目开始阶段就要充分理解和定义问题,明确审计的目标和要求.在医疗保险基金审计过程中,问题定义阶段的合理规划和定位,可以帮助审计人员明确审计的范围、目标和期望,避免盲目和随意的审计行为,确保审计工作的针对性和有效性.

(2) 数据驱动的分析

DFSS 方法注重通过数据分析和统计工具来支持决策和改进.在医疗保险基金审计中,数据分析可以帮助审计人员深入了解审计对象的实际情况,识别潜在的问题和风险,为审计结论和建议提供有力的依据.同时,数据分析还可以帮助审计人员进行合理的样本抽取和统计抽样,提高审计效率和准确性.

(3) 集成的改进方法

DFSS 方法包括了一系列经典的改进方法,如DMEDI、IDDOV 和DMADV 等,在医疗保险基金审计实际工作中,可以根据具体情况灵活选用不同的改进方法,以解决各种问题和挑战.这些改进方法有助于审计人员系统性识别、分析和解决问题,从而优化审计流程和方法,提高审计效率.

(4) 强调稳健性和持续改进

DFSS 方法注重设计的稳健性和可持续性,强调在设计阶段就应考虑产品或服务的生命周期和性能.在医疗保险基金审计中,持续改进的思想可以帮助审计人员考虑审计结论和建议的实际可行性和长期效果,从而避免审计结论的短视性和片面性,推动医疗保险基金审计体系的持续改进和优化.

3 基于DFSS 的医疗保险基金审计质量评价体系设计

3.1 基于DFSS 的医疗保险基金审计的界定

3.1.1 医疗保险基金审计目标和审计范围的界定

我国的医疗保险基金审计在具体实施过程中,其主要的审计目标可以分为合规性审计、效益性审计和财务收支审计的真实性三个方面.保护医保基金安全完整,维护群众的合法权益是医疗保险基金审计工作的首要目标.在制定具体审计方案前,审计人员首先要对医疗保险基金的各方主体和资金的流动关系进行了解与研究,在此基础上构建出医疗保险基金使用的大致流程,从而明确具体的审计对象和审计范围,这样才能对医疗保险基金的审计方案作出安排.医疗保险基金审计对象主要包括医疗保险基金管理部门、参保单位、定点医疗机构三大类,各方关系如图1 所示.可先根据这三大类初步选择好审计对象,再对初选的审计对象进行可行性研究,最终选定具体的审计对象.

图1 医疗保险基金各方关系

3.1.2 医疗保险基金审计需求与资源要求的界定

界定医疗保险基金审计的审计需求和资源要求是一个复杂的过程,需要审慎考虑各方面因素.在此过程中,审计部门应该考虑自身的实际情况和资源限制,从而制定合理的审计计划和资源分配方案,以确保审计的顺利进行.首先,审计部门应该充分了解医疗保险基金的特点和风险,分析审计需求,制定审计目标和范围,明确审计重点和难点,从而确定审计的资源要求.这些资源包括审计人员、技术设备、资料和信息等.其次,审计部门应该充分考虑自身的资源限制,采取多种方式来规划和分配资源,如制定合理的时间计划、制定优先级、组织人员培训和调配等.最后,审计部门应该定期进行资源评估和优化,不断完善审计工作的资源配置和管理.通过不断优化资源配置和管理,提高资源利用效率,提高审计工作的质量和效率,达到最佳审计效果.

3.2 基于DFSS 的医疗保险基金审计质量的测量

3.2.1 测量工具

“西格玛”一词源于统计学中标准差“σ”的概念.其在统计学上的意义是总体“标准误差”,表示数据的离散程度.σ水平越高,证明指标过程能力越稳健,缺陷率越低.六西格玛水平是一种理想化的高质量水平,在过程无漂移时缺陷概率为百万分之0.02.但在实际工作中任何流程都会受到一些不确定因素的影响,从而导致过程值与目标值或期望值产生偏离.为了方便使用,研究者通常把这种漂移近似看成1.5σ,如图2 所示.图2 中USL 表示上限值,LSL 表示下限值,ppm 表示百万分之一,所以通常所说的六西格玛水平的缺陷概率为百万分之3.4.

图2 六西格玛水平±1.5σ 漂移

因此在考虑长期过程波动造成1.5σ水平偏移的情况下,均值μ和规格中心M的关系为μ=M+1.5σ,USL=M+Zσ,LSL=M-Zσ.医疗保险基金审计质量评价指标未完成率为:

由于φ(1.5)=0.9332≈1,故φ(Z+1.5)≈1.医疗保险基金审计质量评价指标完成率P=1-p(d),与西格玛水平Z之间的关系为

因此可直接将医疗保险基金审计质量指标完成率代入此公式,得到相应的西格玛水平.

3.2.2 质量功能展开(QFD)工具下医疗保险基金审计质量评价体系的建立与测量

QFD 是一种系统的设计工具,可以将客户需求与设计要素相结合,以确保产品或服务满足客户需求.如图3 所示,QFD 可帮助审计人员从不同角度评估医疗保险基金审计的效果,并将客户需求转化为实际的评价指标.在制定QFD 方案之前,需要了解客户的需求和期望.对于医疗保险基金审计而言,客户需求可能包括保证资金使用合法合规、有效监督医保资金使用等方面.接下来是确定设计要素,在QFD 矩阵中,需要将客户需求与设计要素相对应.医疗保险基金审计设计要素包括审计人员的专业水平、审计流程的规范化等方面.在确定设计要素后,需要确定相应的评价指标,以评估医疗保险基金审计的效果.例如,对于审计人员的专业水平,评价指标包括审计人员的学历层次、工作经验、专业认证等方面.在QFD 矩阵中,每个评价指标都应该被赋予相应的权重,以便于识别哪些指标对于满足客户需求更为重要,可以请具有相关经验和知识的专家,评估每个指标对于实现客户需求的重要性,并根据他们的评估来确定指标的相对权重.也可采用成本效益分析法,通过分析每个指标的成本和效益,来确定它们的相对权重.在确定所有评价指标和权重后,可进行指标完成率的计算.这些指标完成率的数据主要由两部分组成: 一是由每个审计项目实际完成进度计算而得;二是通过专家小组评价打分计算得到.根据计算出的医疗保险基金审计指标完成率,可得到具体的西格玛水平[4].

图3 医疗保险基金审计质量评价指标设置QFD 展开路径

3.3 基于DFSS 的医疗保险基金审计质量的分析

在医疗保险基金审计质量的分析阶段,可以使用六西格玛工具Minitab 具体分析这些指标,结合每个医疗保险基金审计项目的具体数据,测量审计质量指标西格玛水平,以此发现影响医疗保险审计质量的关键因素.除了使用Minitab 之外,还可以使用5M1E 图来分析影响医疗保险基金审计质量的因素.5M1E图也是一种六西格玛工具(见图4),从人、机、料、法、测、环六个维度展开头脑风暴,以分析影响医疗保险基金审计质量的因素[5].在分析过程中,可以探讨每个因素的优劣之处,并提出相应的改进措施,以提高医疗保险基金审计的质量和效率.

图4 医疗保险基金审计质量分析5M1E 图

3.4 基于DFSS 的医疗保险基金审计的设计

3.4.1 审计制度设计

为确保医疗保险基金审计的质量,需要建立审计人员素质保障机制.可制定专业培训计划,定期组织各类培训和学习活动,使审计人员能够及时了解最新的法律法规、行业标准和审计技术.还需要建立健全的考核和评估制度,对审计人员的工作进行全方位、多角度的监督和评估,及时发现和纠正问题,确保审计工作的质量和效果.最后,可根据工作量、工作成果等因素制定相应的激励政策,鼓励审计人员勤奋工作、不断进取[6].

数据质量保障机制是医疗保险基金管理中非常重要的一环,它关系到数据的准确性、可靠性和有效性.首先,需要建立完善的数据采集、整理、存储和管理体系,确保数据的采集和整理过程符合科学、规范和可控的要求.其次,在数据存储和管理方面,要建立安全、稳定的数据库,并制定相关的数据访问和使用规范,确保数据的保密性和可控性.对于数据异常或错误的情况,需要建立相应的处理流程,包括数据检查、纠错、补漏等环节,确保数据的准确性和完整性[7].最后,还需要建立政府各部门信息共享机制,与各相关机构建立协作机制,共同推进医疗保险基金审计工作,提高审计质量.

3.4.2 审计流程设计

(1)审计准备阶段

医疗保险基金审计的特点主要表现在审计对象的复杂性、数据量的庞大性和审计的专业性等方面.这些特点决定了在医疗保险基金审计准备阶段,首先要对审计对象进行充分了解,如了解审计对象的组织结构、经营情况、财务状况等.这需要采取多种措施,包括研究审计对象的背景资料、实地调研审计对象、对审计对象进行风险评估等.在对审计对象进行充分了解的基础上,审计人员需要制定全面、可行的审计计划.审计计划应当根据审计对象的业务特点和风险评估结果来确定审计程序和方法,并且要制定合理的时间安排和资源分配,确保审计工作的顺利进行.此外,还需要根据审计计划和实际情况,及时调整审计重点和方向,保证审计工作的全面性和针对性.

(2)审计实施阶段

审计人员在进行医疗保险基金审计工作时,应按照审计程序进行工作,以确保审计工作的全面性和准确性.除了按照审计程序进行工作外,医疗保险基金审计人员还应建立清晰的工作底稿.工作底稿是审计工作的记录和证据,审计人员应对工作底稿进行分类、编号、归档和保存,以便于日后查证和审查.在审计过程中,与被审计单位进行持续交流与沟通也非常重要.良好的沟通可以帮助审计人员更好地了解被审计单位的业务运作和内部控制,提高审计效率和准确性.审计人员应积极与被审计单位进行沟通,并妥善记录交流内容,以备日后审计结论的论证和证明.审计独立性是指审计人员在开展审计工作时不受其他方面的影响和干扰,以独立的立场和观点对审计对象进行评价和审查.维护审计独立性是保证审计质量的关键因素之一.医疗保险基金审计人员也是国家公职人员,在审计过程中应严格遵守“八不准”纪律规定,避免与审计对象存在利益关系和其他潜在冲突.

(3)审计报告阶段

在审计报告阶段,审计人员应该突出重点问题,对发现的问题以及审计结论和建议进行分类,突出重点,以便被审计单位和其他相关方能够更好地理解和处理.审计人员在编写审计报告时,应遵守编写规范和标准,避免使用模糊的措辞和语言.同时,要注重审计结论的客观性和准确性,确保审计结论基于事实和证据,具有说服力和可信度.审计人员还应该充分征求利益相关者的意见和建议,向被审计单位提供初步的审计结论,并就审计发现的问题进行讨论和交流,以确认审计事实的准确性和完整性.审计人员还应与参保人等利益相关者进行沟通,听取他们的意见和建议,以了解他们对审计对象的看法和意见,并将这些意见和建议纳入审计报告中,以便更好地反映审计对象的真实情况.

(4)审计后续阶段

在医疗保险基金审计报告后续阶段,审计部门需要跟踪和监控报告中发现的问题是否得到合理的解决.这包括对被审计单位是否采取了相应的改进措施进行监控,并对改进措施的有效性进行评估.同时,审计部门还需要定期评估审计流程和方法的有效性.这种持续的监控和评估可以帮助审计部门不断提升审计工作的质量和效率,为医疗保险基金的监督和管理提供准确可靠的信息.

3.4.3 审计监管设计

加强医疗保险基金审计工作的监督和管理,应采取多种措施.首先,应建立医疗保险基金审计投诉举报机制,接受公众和相关单位的监督和投诉,对投诉和举报进行认真核实与调查处理,及时纠正审计工作中存在的问题.其次,应建立独立的审计质量评估机构,定期评估从事医疗保险基金审计工作的机构和人员的审计质量、工作效率、服务态度等方面,评估结果应及时反馈给被评估对象,促进其不断完善.最后,应加强信息公开和透明度,主动公布医疗保险基金的收支情况和使用情况,公开审计报告和审计结果,接受社会公众的监督和评价,增强监管的公信力和透明度,推动审计工作的公正、公开和有效进行[8].

3.5 基于DFSS 的医疗保险基金审计质量的验证

在验证阶段,当审计部门实施新的医疗保险审计模式后,需要对审计质量指标的西格玛水平进行重新评定以验证审计质量是否有所提高.将变化情况和审计制度的执行情况记录在文件中,在未来的审计工作中不断优化和改进审计流程,提高审计质量.同时,需要密切关注医疗保险基金的长期发展动态,关注需要测量的审计质量指标以及控制所有审计过程中的关键变量,以便及时改进并实施可持续的测量和控制.最后,为了巩固医疗保险基金审计的成果,需要制定过程控制计划,记录各个环节的关键质量特性.还需要收集不同项目在DFSS 下的医疗保险基金审计证据,对审计质量指标进行测量和分析.通过积累经验和发现新的改进点,制定可持续改进计划,提升医疗保险基金审计的质量.

4 结束语

本文旨在设计一种基于DFSS 的医疗保险基金审计质量评价体系,以解决医疗保险基金审计实际工作中存在的诸多问题.运用DFSS 典型的DMADV 模型从界定、测量、分析、设计、验证五个阶段构建医疗保险基金审计质量评价体系,确定医疗保险基金审计质量的关键变量指标,分析影响审计质量的原因,对医疗保险基金审计制度、审计流程以及审计监管做出具体设计方案,以期提高医疗保险基金审计的质量和效果.基于DFSS 的医疗保险基金审计质量评价体系设计有望在未来得到进一步的发展和完善.未来可以通过整合新的技术手段,如人工智能和大数据分析,以及引入更加精细化的指标和标准,来进一步提高医疗保险基金审计的质量和效率.