口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折的可行性分析

段连鸿，韩珩，曾云，何宁

寰椎骨折占颈椎骨折的3%～13%，占脊柱骨折的1.3%～2%，寰椎骨折可造成寰枕或寰枢关节旋转功能障碍，严重时引发寰枢关节不稳［1-2］。既往主张对寰椎骨折进行物理治疗，但患者需要长时间制动和陪护，且愈合率较低，易继发神经、脊髓损伤。目前对于不稳定寰椎骨折，枕关节、寰枢关节融合是经典术式，愈合率高、内固定良好，但需要以丧失大量的上颈椎旋转、屈伸角度为代价［3］。近年来，脊柱外科逐渐探索不稳定寰椎骨折单纯寰椎内固定治疗方案，并提出后路螺钉固定、前路钢板固定等多种单纯寰椎内固定治疗方案，获得了一定的临床疗效，与关节融合相比对关节活动影响较小［4-5］。经口咽入路小钛板固定的出现丰富了不稳定寰椎骨折的术式选择，与后路螺钉固定相比创伤更小，与前路钢板固定相比并发症发生率更低［6］。我院近年将经口咽入路与小钛板固定相结合用于不稳定寰椎骨折的治疗获得了良好的近期疗效。本研究将其与传统术式后路寰枢椎椎弓根钉内固定治疗进行比较，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取湖北医药学院附属国药东风总医院2016 年2 月—2018 年2 月64 例不稳定寰椎骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）影像诊断为不稳定寰椎骨折累及前弓，横韧带完整。（2）既往无寰枢椎骨折或手术史。（3）年龄18～60岁。（4）创伤性骨折。（5）由两名经验丰富的外科医师完成手术。排除标准：（1）合并颈椎肿瘤、结核或严重骨质疏松症。（2）合并严重的颈椎退行性疾病或下颈椎骨折。（3）存在脊髓、神经压迫。（4）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍。（5）合并横韧带损伤。（6）口腔内感染、口腔空间狭小、张口受限。64 例中男36 例，女28 例，年龄26～59 岁，平均（43.45±3.27）岁。按照随机数字表法分为2组，其中对照组34例，男20 例，女14 例，年龄26～59 岁，平均（43.15±3.13）岁；观察组30例，男16例，女14例，年龄27～59岁，平均（43.21±3.02）岁。所有患者均知情同意，并且获得我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 2 组患者术前均完善颈椎X 线片、CT 检查。观察组气管插管全麻后取仰卧位，头稍后仰，严格消毒后铺无菌巾。采用Codma 撑开器撑开口腔，充分显露口咽，彻底清洗口腔。S形拉钩向下轻拉舌头，使用丝线穿过悬雍垂，并将其拉向一侧显露出咽后壁。以寰椎前结节作为中心，沿中线将咽后壁纵向切开4 cm，逐层切开软组织并用多束丝线向两侧牵拉，显露寰椎前结节、两侧侧块、前弓及骨折端。剥离过程中，注意动作轻柔，避免造成肌肉、筋膜等解剖层次损伤，影响缝合。血管钳轻拉前弓充分显露骨折断端，清理周围嵌入软组织及血肿。选用合适长度微型重建钛板，宽6 mm，厚1.3 mm，按照前弓形态预弯塑形。前弓骨折采用长血管钳辅助复位并钳夹固定，以两侧侧块前表面中心点，在钛板两侧的螺钉孔沿寰椎侧块长轴向后外侧以10°～15°倾斜角钻孔，进针深度低于后方椎动脉沟。攻丝后选择长度适宜直径2.3 mm 的螺钉在两侧侧块处固定钛板。骨折复位时确保恢复前弓完整结构。部分患者一侧螺钉加压固定后仍存在骨块分离，采用血管钳钳夹复位后再置入另一侧螺钉。透视见复位满意，可吸收缝线逐层缝合软组织。黏膜层采用普通丝线间断缝合。术后鼻饲管，预防性使用抗生素24～48 h，定期冲洗消毒口腔，观察切口情况。术后当天拍摄颈椎X 线片，术后3 d 可佩戴颈托下床。留置鼻饲管1 周左右，颈托固定不短于3个月，术后1个月、6个月进行颈椎X线检查。对照组进行颈后路手术常规消毒、铺巾以及取俯卧位等手术准备。做由枕后隆凸至枢椎棘突的颈后正中切口，骨膜下剥离向两侧显露寰椎后弓、枕骨及枢椎侧块，保留枢椎棘突附丽，寰椎后弓充分显露后采用刮匙刮除骨折端嵌顿软组织及瘀血块，寰椎椎弓根螺钉置钉点选择为枢椎侧块的中线上方，距离寰椎后弓上缘≥3 mm，内斜10°，上斜5°。枢椎椎弓根螺钉置钉点选择为枢椎侧块内上象限，内斜、上斜均25°，如枢椎椎弓根细小可使用枢椎椎板螺钉，置入连接棒并进行骨折复位固定，若需植骨融合者需采用磨钻打磨枢椎椎板、寰椎后弓备置植骨床，植入自体髂骨松质骨。术后抗生素使用、颈托佩戴及随访与对照组一致。

1.3 观察指标 收集一般资料：骨折类型、年龄、性别；术中指标：手术时间、出血量；术后指标：住院时间、并发症（颈部慢性疼痛、切口感染、吞咽困难）发生情况，术前、术后1个月、末次随访的疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评分以及颈椎后伸、前屈、左旋、右旋活动度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料（符合正态分布且方差齐）以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内多个时间点比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 2 组性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组一般资料比较

2.2 2 组手术相关指标比较 观察组手术时间、出血量均显著低于对照组（P＜0.05），住院时间差异无统计学意义，见表2。

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2组手术相关指标比较（）

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2组手术相关指标比较（）

＊＊P＜0.01。

组别对照组观察组t住院时间/d 9.03±2.03 8.87±1.45 0.367 n 34 30手术时间/min 94.12±8.22 86.22±7.23 4.090＊＊出血量/mL 168.88±12.93 120.44±9.12 17.469＊＊

2.3 2组并发症发生率比较 2组颈部慢性疼痛、切口感染和吞咽困难发生率差异无统计学意义，见表3。

Tab.3 Comparison of the incidence of complications between the two groups表3 2组并发症发生率比较［例（%）］

2.4 2组术后指标比较 2组内术后1个月、末次随访VAS 评分低于术前，JOA 评分高于术前（P＜0.05），2 组间比较差异均无统计学意义；2 组术后1个月、末次随访后伸、前屈、左旋、右旋活动度均较术前增加（P＜0.05）；观察组术后1 个月、末次随访后伸、前屈、左旋、右旋活动度均高于对照组（P＜0.05），见表4。典型病例见图1、2。

Fig.1 Typical case of oropharyngeal approach for the treatment of unstable atlas fracture with small titanium plate fixation图1 口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折典型病例

Fig.2 Typical case of unstable atlas fracture treated with posterior atlantoaxial pedicle screw fixation图2 后路寰枢椎椎弓根钉内固定治疗不稳定寰椎骨折典型病例

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2组不同时间点VAS评分、JOA评分、颈椎活动度比较（）

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2组不同时间点VAS评分、JOA评分、颈椎活动度比较（）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，A与术前比较，P＜0.05；VAS 评分：F组间=1.032，F时间=24.173＊＊，F交互=1.206；JOA 评分：F组间=0.934，F时间=14.122＊＊，F交互=1.002；后伸：F组间=213.002＊，F时间=104.124＊，F交互=76.104＊；前屈：F组间=176.293＊，F时间=87.105＊，F交互=34.103＊；左旋：F组间=198.562＊，F时间=143.504＊，F交互=87.154＊；右旋：F组间=155.029＊，F时间=89.556＊，F交互=45.975＊。

JOA评分/分n VAS评分/分组别对照组观察组t术前6.80±1.03 6.76±1.07 0.152术后1个月2.36±0.37A 2.32±0.24A 0.519末次随访1.40±0.21A 1.37±0.14A 0.680 F F 34 30 681.630＊＊609.630＊＊术前12.50±2.50 12.45±2.67 0.077术后1个月18.98±2.22A 19.32±2.10A 0.629末次随访24.02±1.20A 24.12±1.03A 0.359 269.590＊＊245.750＊＊组别对照组观察组t后伸/°前屈/°术前10.80±2.43 10.76±2.35 0.067术后1个月20.31±3.31A 25.11±3.23A 5.865＊＊末次随访36.58±4.45A 39.87±4.66A 2.879＊F F 472.840＊＊506.160＊＊术前11.54±4.53 11.42±4.27 0.109术后1个月18.24±2.12A 19.56±2.54A 2.265＊末次随访32.18±3.35A 34.07±4.04A 2.044＊312.07＊＊327.44＊＊组别对照组观察组t左旋/°右旋/°术前20.75±3.65 20.88±3.54 0.144术后1个月41.11±5.02A 45.21±5.11A 3.230＊＊末次随访57.21±4.88A 60.77±5.66A 2.677＊F F 546.260＊＊514.710＊＊术前20.90±4.59 21.12±4.76 0.188术后1个月41.93±6.67A 46.11±4.65A 2.934＊末次随访57.09±3.43A 61.12±4.12A 4.220＊＊435.700＊＊599.910＊＊

3 讨论

有学者根据寰椎骨折损伤特点将不存在横韧带损伤的单纯后弓1处、前弓1处断裂的寰椎骨折命名为稳定骨折，后弓2处或超过2处断裂的寰椎骨折命名为不稳定寰椎骨折［7］。不稳定寰椎骨折的非手术治疗因愈合率低、治疗时间较长，临床运用受到诸多限制，如今为获得更佳的骨折复位愈合效果及恢复寰椎稳定性，多数学者主张早期开展外科手术治疗。不稳定寰椎骨折手术治疗主要包括植骨融合内固定、单纯寰椎内固定等［6］。本研究对照组给予常用的后路寰枢椎椎弓根钉内固定治疗，通过寰枢椎置入椎弓根螺钉进行骨折复位，结果显示，术后1 个月、末次随访JOA评分显著高于术前，VAS评分显著低于术前，提示该术式治疗不稳定寰椎骨折能够有效降低疼痛症状，提升颈椎功能。但越来越多的观点认为，寰枢椎固定或给予寰枢融合均可能造成枕颈部屈伸旋转功能部分丧失［8］。虽然经口咽入路钢板固定治疗不稳定寰椎骨折的适应证范围在2004年首次报道受到了诸多质疑，但随着技术的发展以及经验的积累，该术式已逐渐趋于成熟，本研究2组JOA、VAS 评分、并发症发生率差异无统计学意义，提示经口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折临床可行，近期疗效确切。

近年来，越来越多的观点指出减少固定节段及寰枢融合在保留颈椎活动度中的重要作用，因此单纯前路寰椎内固定治疗不稳定寰椎骨折受到关注［9］。基于“浮标假说”理论，韩应超等［10］通过生物力学试验证实单纯寰椎侧块螺钉固定治疗不稳定寰椎骨折的可行性，恢复C0～C2 高度，即纵向韧带张力的恢复足够维持正常载荷状态下寰枢椎稳定性。本研究观察组采用口咽入路小钛板固定治疗，能够直视下暴露并将前方骨折复位，且较后路寰枢椎椎弓根钉内固定治疗创面暴露面积更小，因此观察组手术时间、出血量均显著低于对照组。口咽入路小钛板固定属于前路单纯寰椎内固定，其目的在于通过复位骨折，恢复椎体高度并获得坚强固定，寰椎环状结构获得解剖重建，尤其是恢复了前弓结构的完整性，并通过横韧带的约束效应，恢复并维持矢状面、冠状面的稳定性，获得良好骨折愈合率的同时上颈椎的活动度获得了最大限度的保留［11］。本研究末次随访观察组颈椎活动度均显著高于对照组，与赵朵等［12］研究结果一致，该研究采用通过经口咽微型钢板进行寰椎单节段内固定，重建寰椎环完整性，枕-寰-枢复合体的稳定性与解剖高度得以恢复，远期随访颈椎活动度接近正常人群，大幅降低手术对颈椎活动度尤其是左右旋转的限制。

口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折的优点［13-14］：（1）能够在直视下完成骨折复位，尤其是恢复前弓结构的完整性。（2）手术暴露面积更小，能够降低医源性损伤。（3）寰椎单节段内固定最大程度上保留了上颈椎活动度。笔者总结口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折取得满意的治疗效果需要注意以下几点：（1）术中切开椎前肌肉、筋膜时应逐层切开、牵拉，保持解剖结构完整。（2）长血管钳夹持恢复横断面移位，通过螺钉拉力使侧块复位，选用长度适宜的微型钛板及螺钉固定能够使前弓获得良好复位。（3）因切口限制，若侧块后部骨折块维持复位难度较大，不可一味进行全部骨块复位，若前弓稳定后，后弓大多能够自行复位。（4）攻丝时勿穿透对侧皮质，选择规格适宜的侧块螺钉，避免钻头突破椎动脉沟、椎管而造成椎动脉、脊髓损伤。（5）围术期每日多次进行口腔消毒、清洁，预防切口感染。（6）口咽入路小钛板固定治疗关节适应证为无横韧带损伤、骨折累及前弓、无神经损伤；应排除口腔内感染、口腔空间狭小、张口受限等患者。

综上所述，口咽入路小钛板固定治疗不稳定寰椎骨折创伤小，手术时间短，且较传统后路寰枢椎椎弓根钉内固定治疗能够最大程度上保留颈椎活动度。