顺行球囊推石治疗胆道取石T管引流术后肝外胆管残留结石的病例报道

梅虎 朱江 张望 黄海军 曾维兴 庄云峰 张军

随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜技术的发展[1],以及影像学引导下的腹腔精准穿刺技术的进步[2],肝外胆管结石病的外科干预手段不断微创化发展,可选手段包括腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石T管引流/一期缝合术[3],经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石术[4],经皮经肝胆道穿刺取石/推石术等[5],干预手段各有优劣,彼此互补。目前,腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石T管引流术仍是各大医院,特别是基层医院使用最多的外科干预手段,如果干预术后残留肝外胆管结石,则多选择经T管窦道胆道镜取石或经ERCP取石治疗[6]。但是,针对术后窦道未成熟发现的残留肝外胆管结石尤其是合并急性症状者,经不成熟的窦道取石不安全,经ERCP取石面临较高的经济负担及一定的并发症发生率,再次手术对病人打击大。寻找更加安全微创并且能够减少并发症的外科干预手段对此类病人至关重要。现报道新疆维吾尔自治区第三人民医院收治的1例腹腔镜胆道探查T管引流术后21天肝外胆管残留结石病例的临床资料,探讨顺行球囊推石技术治疗胆道探查取石T管引流术后窦道未成熟时肝外胆管残留结石的可行性[7]。

资料与方法

1.病史简介:病人,男性,72岁,BMI 19.3 kg/m2,以“胆道探查取石T管引流术后21天,上腹剧痛10小时”于2022年3月24日入院。10小时前进食少量油腻食物后突发上腹部剧痛,合并寒战和发热症状,体温最高39 ℃,入院前1小时已遵主治医师医嘱放开夹闭的T管,有浓稠内带白色絮状物胆汁引出,但腹痛症状无明显改善,仍有发热,体温37.8 ℃。病人既往于2022年3月3日(21天前)曾在我科经胆道磁共振检查确诊胆囊结石病,肝总管、胆总管结石病(多发),行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术+经胆道镜胆道钬激光碎石术+T管引流术,术后第5天T管造影未见异常,第7天持续夹闭T管无不适出院。病人此次入院前2天发现持续夹闭的T管皮肤外口处间断有胆汁外溢。

2.体格检查:体温37.8 ℃,脉搏103次/分钟,呼吸25次/分钟, 血压135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),轮椅推入,意识清楚,中度脱水貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,腹平软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脏叩击痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。左侧肋缘下可见T管经腹壁引出,T管周围轻度红肿,皮温略高,有少量草绿色胆汁溢出。

3.实验室检查:血常规:白细胞计数13.39×109/L、中性粒细胞百分比83.8%;血生化:餐后随机血糖7.42 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶338.3 U/L、门冬氨酸氨基转移酶326.1 U/L、总胆红素114.2 μmol/L、直接胆红素76.90 μmol/L、间接胆红素37.3 μmol/L、总蛋白49.0 g/L、白蛋白37.3 g/L、血钾3.9 mmol/L;降钙素原2.73 μg/L。

4.影像学检查:2022年3月3日胆道磁共振检查提示胆囊体积增大,壁厚,其内可见多发类圆形充盈缺损,较大者直径约1.9 cm,周围有渗出,肝内外胆管扩张,胆总管直径约2～2.3 cm,内多充盈缺损信号,较大者约0.9 cm,主胰管未见明显扩张。2022年3月24日(术后21天)胆道磁共振检查提示:胆囊缺如,T管在位,胆总管中下段2粒类圆形充盈缺损,均约1 cm,考虑胆总管结石;T管造影检查:T管在位,胆总管中下段多发结石。见图1。

A.2022年3月3日胆道磁共振检查:胆囊结石,胆囊炎,胆总管结石;B.2022年3月24日胆道磁共振检查:胆囊缺如,T管在位,胆总管中下段结石;C.2022年3月24日T管造影检查:T管在位,胆总管中下段结石

5.第一次手术:2022年3月3日行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术+经胆道镜胆道钬激光碎石术+T管引流术,术中见胆囊大小约10 cm×5 cm×5 cm,壁厚,周围有渗出,胆总管粗约1.2～1.5 cm,切除胆囊后行胆总管探查,取出4粒直径约1～1.2 cm的质软黑色结石(2粒嵌顿,经胆道钬激光碎石后取出)以及多个直径1～2 mm颗粒状小结石。检查胆道无残留结石,取石网篮尖端可通过十二指肠乳头,经胆总管中段切口放置16 Fr T管引流。

6.本次手术(T管窦道顺行球囊推石术):从皮肤局麻开始计时,到结石取出T管置入结束,所用时间定义为手术时间,共22分钟。(1)病人取仰卧位,常规吸氧,心电、血压及指脉氧监护,术前肌注阿托品注射液0.5 mg预防胆道痉挛。(2)上腹部消毒、铺巾,取1%利多卡因T管皮肤外口处局部浸润麻醉。(3)经T管将亲水导丝置入胆管内后拔除T管,沿导丝将5 Fr椎动脉导管置入胆管内造影明确结石位置。(4)交换加硬泥鳅导丝(Terumo) 经胆管置入十二指肠内并留置,更换8 Fr血管鞘(Terumo)。(5)经8 Fr血管鞘引入直径10～12 mm顺应性Forgarty球囊(球囊长度4 cm)至乳头处,并将球囊保持在4～8标准大气压(atm)扩张十二指肠乳头,扩张2次,每次持续1～2 分钟,直至乳头扩开。(6)球囊放水退出至结石上端,推入稀释对比剂将球囊再次打起,将结石经过乳头缓慢推送至十二指肠内,再次使用椎动脉导管行胆道造影检查有无结石残留。(7)术毕经导丝重新留置16 Fr型号T管。见图2。

A:经窦道置入导丝和椎动脉导管;B:沿导丝置入12 mm非顺应性球囊,内注入稀释造影剂扩张乳头;C:球囊扩张至乳头狭窄切迹消失并持续1～2 分钟;D:将球囊撤回至结石近端;E:重新充盈球囊并沿导丝将结石顺行推入十二指肠内;F:经椎动脉导管行胆道造影未见结石残留

结果

病人手术后第3天出院,第7天拔除T管引流,窦道自愈,随访1个月无不适症状。

讨论

目前肝外胆管结石病的外科干预手段主要包括腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石T管引流/一期缝合术[3]。无论采用何种手段,均有发生肝外胆管结石残留的可能,主要是因为原有的肝内胆管结石术后坠入胆总管,或手术中遗漏结石等[8]。有研究表明,胆总管下段可存在解剖异常,与Vater壶腹部形成似“哑铃状”结构,导致胆道镜难以探及,造成肝外胆管结石残留[9]。如术后残留肝外胆管结石,则再次手术取石、经ERCP取石、经T管窦道胆道镜取石和经T管窦道/经皮经肝胆道穿刺顺行球囊推石等手段可根据病情和时机进行选择。

分析胆道探查取石T管引流术后肝外胆管结石残留的各种外科干预手段,再次手术取石或经ERCP取石均需要全身麻醉支持,且具有较高的创伤、手术并发症和住院费用[10-11]。有报道指出,经ERCP首次取石失败率约10%～15%,并且仍有结石残留需要多次内镜取石的可能[12]。因术后时长、T管位置、结石大小等影响因素,可能增加经ERCP取石的失败率,如需要同期放置鼻胆管/胆道内支架,费用则远高于其他干预手段。另外,两者均有胆道损伤,肠道损伤和急性胰腺炎等并发症发生可能。经T管窦道取石比较上述干预手段,可局麻下单人完成,手术时间、手术创伤和手术并发症均显著降低,但对术者操作要求较高,影响因素包括手术后时长、T管窦道直径、窦道路径、结石大小、位置、数量、结石成分等,操作中的并发症包括取石过程中出现腹痛,轻度胆心综合征(胸闷、心律不齐、心率缓慢、血压波动),窦道断裂,胆漏,胆源性腹膜炎等[13-14]。顺行球囊推石技术需要经皮肝穿建立胆管通道,完成后导入血管鞘,血管鞘可以对窦道及肝组织起到良好的保护作用[13],避免退出柱状扩张导管后损伤肝组织或肝包膜发生腹腔出血,该技术操作难度大,需要掌握胆道精准穿刺技术,以及肝胆外科、消化介入科和影像科医师联合操作。

我们尝试利用T管窦道进行经数字减影血管造影联合椎动脉导管和超滑导丝引导的Forgarty球囊乳头扩张顺行推石技术进行治疗,取得了较好的效果。技术要点主要包括:(1)应用硬导丝通过Oddi括约肌以加强支撑力;(2)首先应用小球囊扩张,直径8～10 mm,效果不满意可递增2 mm,一般不超过18 mm;(3)宜采用间歇扩张方式缓慢扩张,避免括约肌纤维撕裂,且多角度扩张十二指肠乳头,持续时间≥30秒;(4)扩张后应用Forgarty球囊推送结石,该球囊为顺应性球囊,对胆道损伤小;(5)结石通过十二指肠乳头时要缓慢,病人可能出现疼痛,要预防胆心反射发生;(6)结石直径>10 mm时,通过十二指肠乳头困难,可结合碎石手段[14],再利用球囊将结石推送至十二指肠内;(7)对于多发结石,尽量减少每次推送的结石数目,预防急性胰腺炎发生;(8)术后常规放置外引流管,进行胆道减压,预防胆漏和胆源性腹膜炎的发生。该技术有一定的局限性,对于较大的残留结石难以去除,可结合取石网篮或激光碎石尝试进行。

经T管窦道顺行球囊推石技术治疗胆道探查取石T管引流术后窦道未完全成熟时肝外胆管残留结石具有一定的可行性,具有技术微创、简便、并发症发生率低等优点。另外,顺行球囊推石技术还可采用经皮经肝穿刺路径,适用于美国麻醉医师协会身体状况评分>3分不能耐受全身麻醉手术,和胃-空肠Billroth-Ⅱ式或Roux-en-Y式吻合术后内镜无合适路径等的肝外胆管结石病病人的胆道取石治疗。该技术可能的并发症包括肝内外胆管壁损伤、十二指肠乳头损伤、急性胰腺炎、实质脏器出血等,在选择时需严格把握手术适应证。